江寧（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410100）

伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)繁榮、科技手段進(jìn)步，各行業(yè)領(lǐng)域迎來(lái)發(fā)展新常態(tài)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、健康理念也隨之更新，對(duì)診療、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，其中處方作為臨床用藥的主要依據(jù)，具有鮮明的技術(shù)性特征，是醫(yī)院規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，提升技術(shù)品質(zhì)的關(guān)鍵所在。然而實(shí)踐過(guò)程中，部分醫(yī)院觀念更新滯后、處方書寫不規(guī)范、用藥不合理等情況仍舊普遍存在，有必要進(jìn)行深入、細(xì)致的探討研究。

1 資料與方法

以我院門診西藥房為試驗(yàn)基站，試驗(yàn)開始前采用單一事后點(diǎn)評(píng)方法，定期抽取處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。試驗(yàn)開始后綜合事前審核、事后點(diǎn)評(píng)方法，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后交回醫(yī)師調(diào)整，處方修改后進(jìn)行藥品調(diào)劑、發(fā)放。門診西藥房定期開展不合理處方的點(diǎn)評(píng)，篩查其中差錯(cuò)情況，所有審核及點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)一通過(guò)臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)共享。流程結(jié)束后，分別抽取實(shí)施前、后處方樣本3000張，試驗(yàn)周期為6個(gè)月，平均每月抽取500張。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

對(duì)處方合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，事前審核、事后點(diǎn)評(píng)綜合方法實(shí)施之前，處方不合格數(shù)量約為492張，整體不合格率為16.40%，其中診斷與用藥不符占到2.42%，抗菌藥物使用不合理占到3.46%，此外還有重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥差錯(cuò)等類型。從試驗(yàn)后抽取樣本來(lái)看，不合格處方數(shù)為161張，不合格率為5.37%，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯下降。

3 事前處方審核與事后點(diǎn)評(píng)的作用

3.1 改善適應(yīng)證匹配性 適應(yīng)證為醫(yī)學(xué)名詞，能夠較為直觀地描述藥物治療范圍，是處方與患者病例、病情相契合的關(guān)鍵所在，適應(yīng)證不匹配是影響處方質(zhì)量的重要因素。比如抽取的某樣本案例中，患者癥狀為咳嗽、咽干、頭痛，后確診為急性上呼吸道感染，醫(yī)師在開具布洛芬混懸液、蒲地藍(lán)口服液的基礎(chǔ)上，還增加了頭孢克肟片，但在相關(guān)的臨床用藥規(guī)程中，明確了該種疾病多由病毒感染引起，而鼻病毒、流感病毒是主要致病原因，同時(shí)患者病程多存在自限性，若患者并未出現(xiàn)咳濃痰、白細(xì)胞增高等細(xì)菌感染問(wèn)題，則無(wú)需抗菌治療。再比如某門診患者被確診為手指肌腱損傷，醫(yī)師為其開具甲硝唑氯化鈉注射液，但肌腱損傷本身屬于無(wú)菌性炎癥疾病，而并非生物性因子導(dǎo)致，患者自身也并沒(méi)有其他抗菌藥物使用指征，因此無(wú)需開具抗生素類藥物。

此外，部分案例中，雖然藥品種類與病情契合程度較好，但對(duì)特殊人群關(guān)注度不夠，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的加劇。比如某樣本中患者年齡為13歲，病癥為外傷，醫(yī)師診斷后開具鹽酸左氧氟沙星片，但事實(shí)上，鹽酸左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，大量的醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證明，幼年動(dòng)物應(yīng)用喹諾酮類藥物后關(guān)節(jié)損傷副作用發(fā)生幾率明顯上升[1]，因此并不建議向未成年患者開具。同時(shí)，根據(jù)《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用專家共識(shí)》，皮膚外傷感染病中，金黃色葡萄球菌為主要的常見(jiàn)菌群，預(yù)防環(huán)節(jié)更推薦選用第一代頭孢菌素、克林霉素等。通過(guò)事前處方審核及事后點(diǎn)評(píng)，專業(yè)藥師可以及時(shí)提出質(zhì)疑和建議，方便醫(yī)師調(diào)整處方，從而改善藥品適應(yīng)證匹配性，減少藥不對(duì)癥、額外用藥等情況。

3.2 提升用法用量精準(zhǔn)性 除適應(yīng)證外，藥品用法、用量也會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生較大影響，臨床實(shí)踐中有時(shí)也會(huì)通過(guò)用量的調(diào)整達(dá)到不同診療目的，比如硫酸鎂藥劑，作為口服液時(shí)通常用量較大，可用于治療便秘、腸內(nèi)異常發(fā)酵等疾??；用于靜脈滴注時(shí)，則可以抑制子宮收縮，降低子癇發(fā)生概率，有保胎之功效。用法用量不精確是處方合格率低的又一大重要原因，比如抽取的某樣本案例中，患者年齡35歲，性別男，疾病類型為便秘，處方中開具了乳果糖藥品，用量為10ml，tid。該藥品為人工合成雙糖，進(jìn)入人體后會(huì)在結(jié)腸細(xì)菌作用下，發(fā)生分解反應(yīng)，并進(jìn)一步生成乳酸及醋酸，降低腸道pH值，同時(shí)保留更多腸道水分，解決大便硬結(jié)、便秘等問(wèn)題。該處方藥品適應(yīng)證把握較好，但用量較少，可能會(huì)影響藥效的發(fā)揮。事前審核環(huán)節(jié)，藥師據(jù)此提出疑問(wèn)，醫(yī)師則根據(jù)說(shuō)明書及時(shí)調(diào)整了用量，有助于藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升。另一樣本案例中，患者被診斷為支氣管炎，醫(yī)師開具利巴韋林片，用量為400mg，tid，該種藥物隸屬于廣譜抗病毒藥，可以壓制呼吸道合胞病毒活性，起到治療支氣管炎的作用，也可用于丙型肝炎、皮膚皰疹等的治療，在丙型肝炎治療中，用量通常為1200mg/d（體重大于等于75kg者），但用于病毒性呼吸道感染時(shí)，用量應(yīng)改為每次0.15g，每日3次，萬(wàn)不能采用慣性思維一概而論。

3.3 規(guī)避配伍禁忌或不良相互作用 在臨床醫(yī)學(xué)診療中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩種或兩種以上藥物聯(lián)用的情況，如果對(duì)藥物化學(xué)性質(zhì)等把握不當(dāng)，就極有可能產(chǎn)生拮抗作用，削弱診療作用，甚至強(qiáng)化不良反應(yīng)。所以，在處方開具過(guò)程中，必須對(duì)配伍禁忌、相互作用等進(jìn)行嚴(yán)格控制，以避免不同藥物出現(xiàn)診療層面上的成分沖突，從而確保聯(lián)合用藥的積極效果與服藥患者的健康安全。比如某門診處方中，病人臨床診斷為：腎功能不全、腎病綜合征。醫(yī)師據(jù)此開具阿托伐他汀鈣片、環(huán)孢素軟膠囊藥物，其中環(huán)孢素能升高他汀類藥物的血清濃度，合用環(huán)孢素和他汀類藥物時(shí)，患者發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。部分情況下，即使聯(lián)用藥物本身不發(fā)生物理、化學(xué)作用，進(jìn)入人體環(huán)境后也會(huì)在轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、藥物吸收、代謝酶等的作用下，發(fā)生性能方面的改變，從而引發(fā)不良相互作用。比如急性冠脈綜合征臨床診療過(guò)程中，時(shí)常需要用到氯吡格雷，可以有效緩解血小板聚集引發(fā)的動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病[2]，但該藥物本身對(duì)消化道刺激較大，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退等癥狀，因此醫(yī)師有時(shí)會(huì)同時(shí)開具奧美拉唑藥品，用于緩解氯吡格雷副作用。然而，這兩種藥物聯(lián)用時(shí)，極有可能削弱抗血小板功效，影響患者核心疾病的診治。而通過(guò)事前審核、事后點(diǎn)評(píng)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)這種配伍禁忌或不良相互作用控制不當(dāng)?shù)那闆r，防止藥物反應(yīng)加重病情，保障藥物療效的發(fā)揮。

3.4 優(yōu)化劑型及用藥途徑適宜性 臨床醫(yī)學(xué)具有鮮明的專業(yè)性特征，診療環(huán)節(jié)面對(duì)的患者癥狀、病程情況也有較大差異，除藥品種類、用量外，還應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注藥品劑型、用藥途徑等，以確保藥效的充分發(fā)揮，防止診療安全事故[3]。但實(shí)踐環(huán)節(jié)，部分醫(yī)師對(duì)劑型的控制仍然不夠嚴(yán)格，比如某個(gè)樣本案例中，患者癥狀為呼吸急促、嗜睡、脫水，經(jīng)過(guò)分析后確診為肺炎，醫(yī)師開具硫酸特布他林注射液，給藥方式中卻推薦霧化吸入。但事實(shí)上，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫(yī)師在給藥時(shí)依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用開展霧化并不合理，同時(shí)藥物品種、所含的輔料中在霧化吸入過(guò)程中是否對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用，也沒(méi)有充分的實(shí)驗(yàn)佐證，貿(mào)然霧化很容易引發(fā)哮喘類疾病。借助事前審核制度，可以較好地規(guī)避劑型使用不規(guī)范、用藥途徑不合理等情況，最大限度保障患者安全。

4 結(jié)論

處方審核與點(diǎn)評(píng)是優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵手段，其中審核制度可以起到篩查、糾正的作用，減少臨床用藥不合理現(xiàn)象，保障患者用藥安全，但也容易導(dǎo)致審核量激增，審核全面性、精準(zhǔn)性下降等問(wèn)題。相比之下，事后點(diǎn)評(píng)在時(shí)效性方面稍顯遜色，但能夠保障分析的深層化、全面化，實(shí)踐中可從優(yōu)勢(shì)結(jié)合角度出發(fā)，最大限度保障藥品用法用量、劑型途徑等的適宜性，為患者提供更加高質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。由此，做好事前審核、事后點(diǎn)評(píng)兩個(gè)工作環(huán)節(jié)的科學(xué)把控，既有助于提升藥學(xué)服務(wù)的綜合質(zhì)量，也有助于避免醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展具有重要保障意義。