黃沛飛，蘇 暢，郝 偉，王貴民*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林 長(zhǎng)春130021；2.中國(guó)科學(xué)院長(zhǎng)春光學(xué)精密機(jī)械與物理研究所 空間二部，吉林 長(zhǎng)春130033;3.杭州市富陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院 普外一科，浙江 杭州311400)

甲狀腺癌(TC)是世界范圍內(nèi)增長(zhǎng)速度最快的內(nèi)分泌惡性腫瘤，過(guò)去30年，全世界范圍的TC發(fā)病率增加了300%[1]。手術(shù)仍然是TC首選治療方式[2-4]。常見(jiàn)的甲狀腺良性疾病，如結(jié)節(jié)伴臨床癥狀、甲亢等也會(huì)采用甲狀腺全部或近全切除。甲狀旁腺(PG)與甲狀腺關(guān)系密切，甲狀腺手術(shù)中可能損傷或誤切PG，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退(HP)和低鈣血癥。全甲狀腺切除后暫時(shí)性和永久性HP發(fā)生率分別為10%-60%和1%-4%[5]。因此術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別PG和保護(hù)血供尤為重要。然而PG位置、數(shù)量、外形及大小等情況變異大，這給術(shù)中辨識(shí)PG及保護(hù)血供帶來(lái)了困難。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)出多種識(shí)別PG的技術(shù)，不同程度地對(duì)肉眼識(shí)別PG傳統(tǒng)方法作出了補(bǔ)充和完善。雖然尚有局限性，但前景可觀，為PG術(shù)中識(shí)別和血供保護(hù)研究提供了新方向。本文就現(xiàn)有術(shù)中識(shí)別PG和血供保護(hù)方法作一綜述，概覽其發(fā)展現(xiàn)狀，簡(jiǎn)要分析其臨床意義，為今后相關(guān)研究提供一些思路。

1 術(shù)中識(shí)別PG的早期探索

經(jīng)靜脈注射亞甲藍(lán)術(shù)中正顯影對(duì)定位甲狀旁腺有一定效果，因其神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)及其他不良反應(yīng)，存在安全性隱患，現(xiàn)已不再推薦使用。有人用低劑量亞甲藍(lán)對(duì)PG進(jìn)行定位[6]，研究中采用3 mg/kg的亞甲藍(lán)，經(jīng)靜脈注射，能夠有效對(duì)PG染色定位，提高了甲狀腺二次手術(shù)中PG的識(shí)別率。低劑量亞甲藍(lán)的優(yōu)勢(shì)在于降低了毒副反應(yīng)和淋巴結(jié)及脂肪組織被染色的假陽(yáng)性率，但會(huì)出現(xiàn)假性紫紺和假性乏氧，其安全性及有效性仍需進(jìn)一步研究。

納米碳負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，其原理是：納米碳顆粒直徑小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，又大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，因此不會(huì)進(jìn)入毛細(xì)血管。術(shù)中在甲狀腺內(nèi)注射納米碳時(shí)應(yīng)注意回抽有無(wú)出血，防止將其注入血管內(nèi)。正確注射后甲狀腺和區(qū)域淋巴結(jié)黑染，因甲狀腺與PG的淋巴管網(wǎng)無(wú)交通支，黑染背景反襯出未被黑染的PG，是為納米碳負(fù)顯影技術(shù)。納米碳混懸液能夠很好區(qū)分出淋巴結(jié)，增加淋巴結(jié)切除率，但PG及周圍脂肪組織不染色，不能很好區(qū)分二者，因此納米碳更多的是為了增加TC術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量，增加手術(shù)徹底性和精準(zhǔn)性的目的[7-8]。

其他如術(shù)中細(xì)針穿刺洗脫液PTH測(cè)定[9]以及熒光免疫層析試紙[10]，一般選擇穿刺制備洗脫液作為待測(cè)樣品，需要重復(fù)取樣，可操作性不強(qiáng)，不能直觀定位PG；術(shù)中冰凍切片判別PG，可能破壞血供，而且術(shù)中等待時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用高?？傊?，在早期階段，術(shù)中PG識(shí)別和保護(hù)主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

2 近紅外自體熒光成像(NIRAF)技術(shù)

近期有研究發(fā)現(xiàn)，PG暴露于近紅外光下可呈現(xiàn)較強(qiáng)的自體熒光特性(AF)，對(duì)PG的識(shí)別率可達(dá)90%以上[11-12]。在Dip F[13]等的研究中，肉眼識(shí)別PG為2.6枚，利用近紅外PG自體熒光技術(shù)檢測(cè)到PG的數(shù)量為3.5枚。NIRAF是一種新型PG檢測(cè)技術(shù)，該系統(tǒng)利用PG自體熒光進(jìn)行定位，無(wú)需其他顯影劑、輔助制劑。2011年P(guān)aras C[14]等首次報(bào)道了近紅外在體研究。研究顯示在785 nm波長(zhǎng)的近紅外激發(fā)光照射下，PG的自體熒光顯示強(qiáng)度均大于甲狀腺、肌肉、脂肪以及淋巴結(jié)等組織，PG與背景組織平均熒光強(qiáng)度比率為4.78[12]，且無(wú)論P(yáng)G是否處于病理狀態(tài)，其自體熒光都超過(guò)周圍組織，在黑色顯示器上出現(xiàn)與PG外形、位置及大小信息一致的白色[15]。

已有研究表明NIRAF具有較高的可操作性和可行性，與肉眼識(shí)別PG的結(jié)果一致性較高，可達(dá)到經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？剖中g(shù)醫(yī)師肉眼識(shí)別PG的水平[16]。Squires MH[17]等報(bào)道了NIRAF的應(yīng)用研究中，外科醫(yī)師對(duì)術(shù)中識(shí)別PG的信心評(píng)分從4.1分提升到了4.4分(0到5分量表)。Benmiloud F[18]等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心RCT研究，納入了241例甲狀腺全切除術(shù)中應(yīng)用NIRAF，PG自體移植率從13.3%降到3.3%，PG誤切率從11.7%降到2.5%。術(shù)中利用NIRAF對(duì)甲狀腺切除標(biāo)本進(jìn)行檢查，有約5%的病人發(fā)現(xiàn)了被誤切的PG[11]，進(jìn)而行挽救性自體移植。

在手術(shù)中，并非所有的PG都能被NIRAF找到，可能是這類PG被組織覆蓋，激發(fā)光未能很好穿透或PG自身熒光未能有效反射的緣故。但隨著術(shù)中解剖的深入，PG被覆組織逐漸減少，術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行NIRAF檢測(cè)，有利于提前發(fā)現(xiàn)PG。而術(shù)中應(yīng)用NIRAF與常規(guī)手術(shù)相比，平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)基本一致[19]。在實(shí)施解剖和靠肉眼辨認(rèn)前，已有32%的PG被NIRAF準(zhǔn)確找到[11]。NIRAF能夠有效降低暫時(shí)性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可能降低永久性低鈣血癥的發(fā)生率[18,20-21]。

對(duì)于PG自體熒光的機(jī)制，目前尚未闡明，可能與鈣敏受體或維生素D受體有關(guān)[22]。產(chǎn)生熒光團(tuán)的物質(zhì)本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)，其理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期長(zhǎng)，耐高溫，耐極低溫(高達(dá)-196℃)，在PG被切除后1小時(shí)或用福爾馬林固定后，仍有熒光活性[23]。因此，NIRAF不能判別PG血供和活性。揭示PG自體熒光機(jī)制可能對(duì)后續(xù)研究有所幫助。

總之，NIRAF因其無(wú)接觸、免造影劑、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在PG識(shí)別應(yīng)用中前景光明。不足之處在于成本較高，現(xiàn)階段難以推廣。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段[24-25]。未來(lái)可進(jìn)行多中性RCT研究，發(fā)揮NIRAF術(shù)中提早識(shí)別PG的優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)誤切PG進(jìn)行挽救性移植。

3 光學(xué)相干斷層成像(OOCT)的應(yīng)用

OCT的工作原理與超聲相似，但使用的是光而非超聲波，是一種無(wú)接觸、無(wú)創(chuàng)、分辨率達(dá)微米級(jí)別的斷層成像技術(shù)[26]。Hou F等對(duì)16例患者進(jìn)行OCT圖像體外分析，識(shí)別PG的準(zhǔn)確率為99.21%[27]。OCT能區(qū)別PG、甲狀腺和脂肪組織，但PG與淋巴結(jié)間容易混淆[28]。在活體應(yīng)用中，血液流動(dòng)狀態(tài)、呼吸、心跳等可以影響OCT成像狀態(tài)，盡管分辨率高，但無(wú)法提供PG清晰的圖像，干擾判斷?，F(xiàn)階段OCT主要應(yīng)用于血管介入科和眼底疾病研究中，對(duì)術(shù)中識(shí)別PG作用有限，在甲狀腺外科領(lǐng)域，有關(guān)其應(yīng)用轉(zhuǎn)化研究也較少。

4 吲哚菁綠(ICG)熒光定位PG

吲哚菁綠是一種惰性的、水溶性的無(wú)毒熒光染料，1959年首先由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[29]。靜脈注射后迅速與血漿蛋白結(jié)合，并局限在血管內(nèi)。由于內(nèi)分泌腺體具有豐富的血供，毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)達(dá)，故可在ICG灌注下顯影[30-31]。ICG可被波長(zhǎng)750-810 nm的紅外光激發(fā)，發(fā)射波長(zhǎng)為840 nm的近紅外光，生物安全性好[32]。利用光源設(shè)備產(chǎn)生的近紅外激發(fā)光，激發(fā)光的光子到達(dá)組織內(nèi)ICG分子表面，ICG分子受激發(fā)產(chǎn)生相應(yīng)發(fā)射光，并重新穿越組織，被低光度成像儀和濾光片收集后，呈現(xiàn)實(shí)時(shí)定位。Yu HW等在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中利用近紅外誘導(dǎo)ICG熒光能有效識(shí)別PG[30]。ICG除了對(duì)PG識(shí)別作用外，有研究證實(shí)ICG可評(píng)估術(shù)中PG活性狀態(tài)，評(píng)估PG血流灌注情況[33-35]。PG高熒光信號(hào)患者比低熒光信號(hào)患者術(shù)后更少發(fā)生低鈣血癥[36]。ICG血管造影(ICGA)是一種新型輔助方式，ICGA與肉眼判斷相比，更能準(zhǔn)確評(píng)估PG的血供狀態(tài)。Rudin[37]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后正常的甲狀旁腺激素水平與術(shù)中ICGA顯示正常的PG數(shù)量(枚數(shù))有明顯的相關(guān)性。這為策略性旁腺自體移植時(shí)機(jī)的把握提供參考?，F(xiàn)階段ICG熒光定位PG有一定局限性[38]，如ICG劑量與效應(yīng)關(guān)系、給藥時(shí)間、出血后熒光“污染”術(shù)野等情況。在術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估PG血供狀態(tài)這一研究方向上，可以給予更多關(guān)注，進(jìn)行多中心的RCT研究，以期協(xié)助在術(shù)中對(duì)PG作出恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞健?/p>

5 激光散斑對(duì)比成像(LSCI)判斷PG血流狀態(tài)

激光散斑是一種光學(xué)干涉現(xiàn)象，對(duì)微血管血流相當(dāng)敏感，已在皮膚病、眼科、風(fēng)濕病和神經(jīng)學(xué)等研究中得到應(yīng)用[39]。LSCI具有成像范圍廣、無(wú)接觸、可重復(fù)、無(wú)損傷的優(yōu)點(diǎn)。能夠采集血流的時(shí)空參數(shù)，檢測(cè)區(qū)域血流的分布。流體速度越快，對(duì)應(yīng)的襯比值越小，流速圖上相應(yīng)的顏色越黑，流速越慢則越白。在甲狀腺手術(shù)中，LSCI可早于肉眼識(shí)別PG顏色改變，檢測(cè)出PG血流狀態(tài)。這為原位保留PG的效果評(píng)估提供了除肉眼觀察以外的辦法，減少錯(cuò)過(guò)旁腺自體移植的幾率，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。LSCI局限性在于其易受運(yùn)動(dòng)的影響，如患者呼吸、心跳等。LSCI與術(shù)后PTH水平及低鈣血癥的相關(guān)性仍需要進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)與展望

術(shù)中PG識(shí)別從示蹤劑到光學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。特別是光學(xué)技術(shù)，有著快速、可重復(fù)、無(wú)接觸、基本無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，甚至可以檢測(cè)術(shù)中PG血流的灌注狀態(tài)，在甲狀腺手術(shù)中識(shí)別PG、保護(hù)其血供有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，前景光明。未來(lái)需要深入研究，解決現(xiàn)有的局限性，或者以此開(kāi)拓新的研究方向。值得一提的是，無(wú)論開(kāi)發(fā)出如何精良的設(shè)備，都只是術(shù)中PG保護(hù)的輔助工具，PG術(shù)中識(shí)別和血供保護(hù)的重心仍在于：外科醫(yī)生要掌握甲狀腺、PG及其周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，學(xué)習(xí)甲狀腺、PG的組織胚胎學(xué)起源，熟練掌握精細(xì)被膜解剖技術(shù)，精準(zhǔn)把握PG自體移植時(shí)機(jī)。