郭雯林，劉慶鑫，王 輝，宋 軍*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.超聲科；2.腎病內(nèi)科，吉林 長春130033)

終末期腎病(ESRD)的重癥透析患者常常出現(xiàn)臨床或亞臨床容量超負(fù)荷現(xiàn)象，而容量超負(fù)荷是急、慢性終末期腎病最常見的危險因素之一[1]，持續(xù)的容量超載會引起水腫、血壓改變、電解質(zhì)紊亂和水中毒等嚴(yán)重后果。在2015年美國腎臟病基金會對血液透析充分性臨床實踐指南的建議中，指出了控制容量狀態(tài)的重要性[2]。維持合適的液體容量狀態(tài)是實現(xiàn)對心臟病科、重癥醫(yī)學(xué)科，特別是腎臟病科患者進行科學(xué)管理的重要目標(biāo)[3]。透析作為誘導(dǎo)液體清除和控制液體平衡的有效治療方法，對其進程中的容量評估是腎病科臨床上優(yōu)化治療的目標(biāo)之一。目前，用于評估機體容量狀態(tài)以及進行相關(guān)臨床評估的主要方法被稱為5B策略，分別為體重變化(body weight changes)、血容量在線監(jiān)測(blood volume online monitoring)、多頻生物阻抗分析法(BIS)、B型利鈉肽(B-natriuretic peptide)和人體超聲波(bodyultrasound)，其中人體超聲波探查包括下腔靜脈(IVC)直徑測量和肺超聲(LUS)[4]。在這些評估方法中，肺超聲具有較好的臨床適用性，近年來在臨床上引起了越來越多的關(guān)注。對于需要透析的重癥患者而言，床旁肺超聲憑借其簡便易操作、無創(chuàng)無輻射、重復(fù)性強、廣泛適用于床旁檢查等優(yōu)勢，被視為評估容量狀態(tài)最有前景的技術(shù)之一[5]。本文就肺超聲及床旁肺超聲對透析患者容量狀態(tài)的指導(dǎo)作用及其最新臨床應(yīng)用進展進行如下綜述。

1 血管外肺水與肺充血

血管外肺水簡稱肺水，是用于描述在肺中但位于肺脈管系統(tǒng)以外水的術(shù)語，即除胸腔積液外的間質(zhì)液、肺泡液、細(xì)胞內(nèi)液和淋巴液的總和，反映肺間質(zhì)的含水量，是代表體液量的關(guān)鍵因素。當(dāng)血管外肺水過度集聚時，臨床上就可表現(xiàn)為肺水腫[6]。機體內(nèi)容量超載時，肺部較易受到累及，所以肺水腫極易出現(xiàn)在透析患者肺部積液的病程中[7-8]。肺水腫在血液透析和腹膜透析患者中都很常見，通常表現(xiàn)為無癥狀，可能在一周或多周的肺中液體潛在積聚之后出現(xiàn)[9]，而肺水在前臨床階段就可以顯現(xiàn)，能夠及時指導(dǎo)治療肺水腫，肺水的測量具有很大的臨床潛力，被認(rèn)為是監(jiān)測肺水腫的特異性量化指標(biāo)。

肺充血的病理生理學(xué)機制：透析患者常出現(xiàn)充血性心力衰竭和心功能不全的問題。從表面上看，肺水腫可能等同于體液容量超負(fù)荷。然而，除了機體容量超負(fù)荷，肺含水量還取決于另外兩個至關(guān)重要的因素:左心室功能和肺通透性。當(dāng)發(fā)生左心室收縮和舒張功能障礙時，左心室舒張期末壓和左心房壓升高，這種壓力向肺靜脈和肺毛細(xì)血管的逆行傳遞可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓升高，即“血流動力學(xué)充血”，其為液體外滲進入肺間質(zhì)和肺泡創(chuàng)造了條件，導(dǎo)致“肺充血”[10]。

2 容量狀態(tài)與肺超聲

長期以來，透析患者的容量超負(fù)荷是臨床上容量管理的一個重大挑戰(zhàn)，同時也是一個非常重要的預(yù)后因素，與氧合受損[11]、終末期器官損傷[12]、住院時間延長[13]、發(fā)病率[12]和死亡率[14]相關(guān)，是慢性腎臟病和終末期腎病患者死亡的最隱蔽和最常見危險因素之一[15-16]。Peter Wabel、Jens Passauer等人研究報告指出：20%-30%的透析患者即使在透析后也沒有達到合適的液體容量狀態(tài)，患者仍然處于持續(xù)的慢性容量超負(fù)荷狀態(tài)[17-18]。在慢性腎病患者中，液體超負(fù)荷可導(dǎo)致動脈僵硬、動脈粥樣硬化和尿毒癥心肌病[19]，并且是全因死亡率或心血管發(fā)病率綜合結(jié)果的獨立危險因素[3,20-21]。如何合理地調(diào)節(jié)透析患者的容量狀態(tài)是臨床上優(yōu)化治療方案的重要目標(biāo)，目前評估重癥透析容量狀態(tài)的方法中，床旁肺超聲以其低成本、無輻射、便捷、即時、動態(tài)的優(yōu)勢，成為評估機體容量狀態(tài)的極具吸引力的方法。

2.1 肺超聲的介紹

正常的肺組織中含有大量的氣體，氣-液比可達0.98。超聲波遇到氣體后幾乎會完全反射，這使得之前很長一段時間形成了“超聲成像對評估肺實質(zhì)沒有用處”的臨床推論[22]。直到20世紀(jì)90年代，肺超聲首次被提出，并在一部分危重癥病人中得到了應(yīng)用[23]。肺部超聲的所有征象都起始于胸膜線，且大多數(shù)肺部病變具有沿肺部表面向胸膜線侵襲的趨勢，嚴(yán)重病變均靠近超聲探頭，這一特點使肺部超聲在重癥患者中的可行性高達98%-100%。另外，肺部超聲雖然只能看到肺實質(zhì)的有限部分，但這一微小部分卻至關(guān)重要，幾乎所有威脅生命的胸部急性疾病都與肺部表面的改變有關(guān)，其中包括與容量超負(fù)荷有關(guān)的急性肺水腫，這就展示出了肺部超聲的無限潛力。

透析患者的容量超負(fù)荷是心血管事件死亡的一個確定的獨立危險因素，而且臨床上有超過一半的終末期腎病患者表現(xiàn)出無癥狀的肺充血[24]，因此及時識別終末期腎病透析患者的肺充血問題，以及對其容量水平進行優(yōu)化對生存至關(guān)重要。要做到這一點，需要一個準(zhǔn)確可靠的客觀工具來幫助早期診斷機體的過度水合[25]。近年來，肺部超聲被認(rèn)為是測量血管外肺水的一種有效技術(shù)，且因其能早期識別肺充血，而被認(rèn)為是在前臨床階段早期識別肺充血的新標(biāo)準(zhǔn)[26]。Claudia Torino等人在判斷血液透析患者聽診與肺超聲一致性的研究中，證實了在出現(xiàn)肺外周水腫時，肺部超聲較液體超負(fù)荷時出現(xiàn)的臨床癥狀有更高的敏感性：65%的病例通過肺部超聲檢測出肺充血，而僅有21%的病例表現(xiàn)出具有診斷價值的臨床癥狀[27]。肺部超聲的另一個獨特的特點是，它能夠動態(tài)實時檢測和估計血管外肺水的變化程度，相比于其他不能準(zhǔn)確評估透析過程中水損失的方法，肺部超聲具有明顯的優(yōu)勢。最近的一項meta分析表明：在成人肺水腫時，肺部超聲較胸部X線片有更高的敏感性[28]。床旁胸片的影像為胸膜、肺泡和間質(zhì)改變的總和，而超聲則可以將它們區(qū)分開，這也提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性?？梢钥闯龇尾砍曉谠u估透析患者容量狀態(tài)方面展現(xiàn)出了巨大的潛力，是一項值得深入探究的新技術(shù)。

2.2 B線及其評估價值

肺部超聲檢查時，正常肺組織可見多條起于胸膜線，并與胸膜線平行的正常A線。當(dāng)超聲波束遇到增厚的小葉間隔時，會產(chǎn)生混響偽像，出現(xiàn)垂直于胸膜表面的高回聲線B線。B線表現(xiàn)出以下特征:(1)產(chǎn)生于胸膜表面；(2)隨胸膜線移動而移動；(3)輪廓清晰，呈鐳射樣；(4)表現(xiàn)為強回聲，并且呈擴散狀而不褪色；(5)到達屏幕底部且不衰減；(6)幾乎總是湮沒A線[29]。B線的大量出現(xiàn)可認(rèn)為是肺充血的標(biāo)志，基于B線數(shù)量的判斷標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確測量肺充血的程度，并可以指導(dǎo)超濾率[16,27,30]。

進行肺部超聲檢查時，我們需要靈活選取探頭采集圖像。探頭分別放置于兩側(cè)前胸壁和側(cè)胸壁的肋間，共28個位置來獲得圖像，每個肋間隙分別記錄B線的數(shù)量，然后根據(jù)B線的總和判斷肺充血的嚴(yán)重程度，分別為：正常：<5條；輕度:≥5至<15條；中度:≥15至≤30條；重度:>30條[31]。這就使得實時、動態(tài)、半定量評估透析患者的容量狀態(tài)成為可能。

此外，透析期間B線消失量與超濾量和干重有很好的相關(guān)性，Nobel等人[32]首次證明了血液透析期間超濾量與B線數(shù)量變化之間的關(guān)系，每減少500毫升超濾量，B線數(shù)量可減少2.7條。此后也有多項研究證明了移除的液體量和B線數(shù)量減少程度之間的聯(lián)系[33-34]。這就可以充分說明，肺部超聲可以根據(jù)治療后B線的變化監(jiān)測肺充血的減少，并可以根據(jù)B線變化與超濾量的相關(guān)性判斷透析患者體重的變化，對正確評估透析患者的容量狀態(tài)起到了積極的指導(dǎo)作用。

2.3 床旁肺超聲

在需要透析的重癥患者中出現(xiàn)肺充血的風(fēng)險大大增加，在目前有限的診斷措施中，床旁肺超聲可以便捷、及時、有效地診斷出肺充血，因其具有簡便、易于在床旁開展、可實時監(jiān)控病情變化和治療效果、易于重復(fù)等顯著優(yōu)勢[35]，避免了輻射暴露污染，縮短了獲得肺部成像的時間。床旁肺超聲是一項可以廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，如肺部醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等，臨床上也已經(jīng)發(fā)布了危重患者使用床旁肺部超聲的指南[36]。

3 容量狀態(tài)與其他評估方法

臨床上還有很多主觀或者客觀的技術(shù)來評價透析患者的容量狀態(tài)，其中最常用的方法是比較主觀的評估方法：體重測量和血壓監(jiān)測，具體包括透析前、透析后和24小時動態(tài)監(jiān)測。通過客觀技術(shù)對容量狀態(tài)進行臨床評估通常是在臨床實踐中通過反復(fù)試驗完成的，目前已經(jīng)研究了同位素稀釋和中子活化分析技術(shù)、全身和節(jié)段多頻生物阻抗分析、下腔靜脈直徑的超聲測量及其隨呼吸變化的塌陷指數(shù)、利鈉肽水平等工具，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生找到合適的容量狀態(tài)。

評估透析患者容量狀態(tài)多種方法的局限性：(1)血壓測量雖然簡便易行，但是存在較大的局限性，首先，通過血壓測量，我們只能檢測到血管內(nèi)液體過量體積，而對血管外液體是否超負(fù)荷無從知曉[37]，其次，目前醫(yī)學(xué)界仍然沒有公認(rèn)的正常血壓水平，且血壓讀數(shù)易受到白大褂焦慮等多種因素的影響，所以通過血壓來評估液體容量具有一定的誤差和主觀性。(2)體重測量也存在較大的誤差，因為通過糖、脂肪、蛋白質(zhì)等不同形式的熱量攝入均會造成體重發(fā)生變化。(3)同位素稀釋和中子活化分析技術(shù)被認(rèn)為是評估全身體液成分的金標(biāo)準(zhǔn)[38]，但是這種方法的使用僅限于合適的實驗室研究環(huán)境中，目前無法實時有效的開展于臨床[3]。(4)下腔靜脈(IVC)直徑的超聲測量及其隨呼吸變化的塌陷指數(shù)的評估，是最常用的評估血管內(nèi)液體量的超聲心動圖技術(shù)，但它們只能用于評估血管內(nèi)液體量，而不能用于評估真實的組織水合程度[39]。此外，當(dāng)存在舒張功能障礙或右側(cè)心力衰竭時，體循環(huán)系統(tǒng)的淤血會影響客觀判斷機體的容量狀態(tài)。(5)在透析患者中，B型利鈉肽可能與機體的容量狀態(tài)有很好的相關(guān)性，但其特異性相對較差。有早期研究表明在一些容量超負(fù)荷患者中，盡管血容量恢復(fù)到正常水平，但BNP并沒有降低到正常水平[40]，這表明BNP水平受其他因素影響的程度較深。(6)多頻生物阻抗分析法以其無創(chuàng)、便捷、可在床旁應(yīng)用而引起研究者的關(guān)注，但是其測量只適用于特定的模型中[41]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，與其他評估機體容量狀態(tài)的方法相比，床旁肺超聲具有廣泛適用于重癥患者、安全便捷、對患者負(fù)擔(dān)小、簡單易操作等顯著優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，與其他超聲檢查技術(shù)一樣，床旁肺超聲圖像的質(zhì)量以及對圖像的判定依賴于操作者診斷水平，所以進行一系列的規(guī)范化培訓(xùn)并制定相應(yīng)的評分系統(tǒng)是很有必要的。

目前，評價終末期腎病透析患者血管外肺水尚無確定的方案，本文所述的方案存在相對耗時長的缺點，而簡化床旁肺超聲方案的預(yù)后意義和臨床應(yīng)用，也尚未在終末期腎病患者中進行研究[36]，所以與本文肺超聲方案相比，需要更多的研究來證實簡化肺超聲方案的有效性[42]?？偟膩碚f，床旁肺超聲是一種新穎、易于使用的價值很高的技術(shù)，有助于早期測量透析患者容量過載，在臨床上具有早期指導(dǎo)治療等巨大潛力，其在臨床上的應(yīng)用，尤其對于透析患者的容量管理，值得得到更大的重視。