既然已經(jīng)診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，為什么首先做射頻消融術(shù)，而不是安置心臟起搏器

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇，是由于竇房結(jié)及其周圍組織的功能障礙導(dǎo)致竇房結(jié)的沖動形成障礙或沖動傳導(dǎo)障礙，使心臟無法執(zhí)行起搏功能為特征的一系列疾病，是臨床常見的心血管疾病。病態(tài)竇房結(jié)綜合征多見于老年人，以緩慢心律失常（可伴有快速性心律失常）為特征。至少50%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者會出現(xiàn)交替性心動過緩和心動過速，往往稱為慢-快綜合征或快-慢綜合征。在臨床上區(qū)分二者十分重要，治療側(cè)重點也是不一樣的。

病例

申先生，68歲，有高血壓22年，糖尿病5年，其一直服用絡(luò)活喜、纈沙坦、阿司匹林、舒降之、二甲雙胍及拜糖平治療，血壓及血糖控制滿意。20年前體檢時發(fā)現(xiàn)心跳慢，每分鐘55次左右，沒有任何癥狀。他多次到醫(yī)院看病，做過多次24小時動態(tài)心電圖檢查，平均心室率54-56次/分，夜間最低心室率30-34次/分，醫(yī)生囑咐臨床觀察，未作任何治療。爾后，他每1-2年到醫(yī)院做一次24小時動態(tài)心電圖檢查，但變化不大，醫(yī)生看過后均未做任何處理。一年前的一個中午，無任何原因，申先生感到心悸、心慌、氣短，立即到社區(qū)醫(yī)院做心電圖示快速房顫，社區(qū)醫(yī)生建議其到大醫(yī)院去看病。到醫(yī)院后心悸、心慌、氣短癥狀好轉(zhuǎn)，做心電圖示：竇性心動過緩，心室率56次/分，醫(yī)生未做任何處理，建議臨床觀察。此后申先生幾乎每一個月發(fā)作4-5次心悸、心慌、胸悶、氣短，每一次發(fā)作到醫(yī)院或呼叫120做心電圖示房顫，每一次房顫發(fā)作均與勞累、情緒及氣候變化有關(guān)，且歷時10余分鐘至1個小時不等，每一次發(fā)作房顫僅吸氧、安靜休息得以自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，每一次房顫發(fā)作后他都會感到一過性心慌、頭暈、心前區(qū)憋悶，其中有兩次有一過性黑朦。做24小時動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩、陣發(fā)性房顫（24小時發(fā)作28次）、房顫終止后均可見長間歇（平均2秒），最長3.4秒。心內(nèi)科醫(yī)生立即收治他住院。入院后主管醫(yī)生、主治醫(yī)生均考慮為其安置心臟起搏器，并與家屬談及安置心臟起搏器相關(guān)事宜。次日，心內(nèi)科主任查房，考慮患者是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，屬快-慢綜合征。建議他暫時不安置心臟起搏器，先做導(dǎo)管射頻消融術(shù)。爾后，主管醫(yī)生給申先生細(xì)致介紹射頻消融術(shù)的情況以及為什么先不做心臟起搏器的原因，申先生十分不明白，平素自己心跳慢已有20年，怎么僅一年時間就變成了病態(tài)竇房結(jié)綜合征？既然醫(yī)院已經(jīng)診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，按常理應(yīng)該安置心臟起搏器，更何況醫(yī)院的不少醫(yī)生也建議安置心臟起搏器，為什么現(xiàn)在卻首選射頻消融術(shù)？于是申先生要求出院并復(fù)印全部病歷。申先生出院后，先后到另外兩家大醫(yī)院咨詢看病，得到的意見是兩種相反的意見：一種意見是應(yīng)立即安置心臟起搏器，另一種意見是首先做射頻消融術(shù)。在朋友的推薦下申先生找筆者咨詢，在細(xì)致地看了申先生的病歷及所做的檢查后，筆者告訴申先生醫(yī)院診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征是沒有問題的。申先生平素心室率較慢，為竇性心律過緩，半年前在緩慢性心律失?；A(chǔ)上，由于竇房結(jié)對其他潛在起搏點的抑制作用減弱，導(dǎo)致房顫的出現(xiàn)。當(dāng)快速房顫發(fā)作，反過來抑制竇房結(jié)的活動，在快速房顫停止之后，較長一段時間里，病態(tài)的竇房結(jié)不能夠立即恢復(fù)過來，就出現(xiàn)了房顫后的長間歇，這是快-慢綜合征典型表現(xiàn)。對于快-慢綜合征治療有別于緩-慢型及慢-快型（慢-快綜合征）心律失常，這兩種類型心律失常首選心臟起搏器治療。而快-慢綜合征首選射頻消融術(shù)，如果采用射頻消融術(shù)對房顫起源部位進行射頻消融，竇性停搏現(xiàn)象隨之消失，完全可以避免心臟起搏器植入。如果經(jīng)過射頻消融術(shù)后，房顫未根治，仍出現(xiàn)竇性停搏，此時可以行心臟起搏器植入術(shù)。申先生又問筆者射頻消融術(shù)并發(fā)癥及心臟起搏器相關(guān)的一些問題，筆者均一一回答，申先生聽后十分滿意，決定去做射頻消融術(shù)。于是筆者把他介紹給所在醫(yī)院相關(guān)科室。經(jīng)過射頻消融術(shù)后，申先生房顫未再發(fā)作，竇性停搏也隨之消失。為此，申先生避免了安裝心臟起搏器。目前申先生一直在筆者門診隨訪，無任何不適。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征呈進行性發(fā)展，患者在病程早期通常無癥狀，逐漸可出現(xiàn)終末器官灌注不足的癥狀和體征。終末器官灌注不足可表現(xiàn)為陣發(fā)性頭暈、神志不清、疲勞、心悸、心絞痛、充血性心力衰竭、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、輕微胃腸道不適或少尿等。在不伴有適當(dāng)逸搏心律時竇性停搏可能導(dǎo)致暈厥或近似暈厥，這主要取決于竇性停搏的持續(xù)時間。心動過速通常產(chǎn)生心悸癥狀，隨后產(chǎn)生的竇房結(jié)抑制也可在心悸終止時導(dǎo)致暈厥或近似暈厥。全身性栓塞在快-慢綜合征患者中較常見。竇房結(jié)功能受損的另一個特點是變時功能不良，它導(dǎo)致患者心率在運動時不能適當(dāng)增加，導(dǎo)致運動適應(yīng)性下降。變時功能不全指在最大運動量時心率不能達到100次/分。必須指出的是，緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）患者往往具有上述病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特點，而快-慢型（快-慢綜合征）由于竇房結(jié)功能往往正常，故無病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床特點。無論是快-慢綜合征還是慢-快綜合征，都會出現(xiàn)長間歇的竇性停搏，所以兩者都可以引起胸悶、黑朦、阿-斯綜合征甚至猝死。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床分型

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床一般分為三型：緩-慢型、慢-快型（慢-快綜合征）及快-慢型（快-慢綜合征）。緩-慢型：病變部位局限于竇房結(jié)本身，表現(xiàn)為竇房結(jié)起搏或（及）傳導(dǎo)功能障礙所致竇性節(jié)律紊亂（竇性心動過緩、原發(fā)性竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯）。如果患者因竇性節(jié)律紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血不足，表現(xiàn)為一過性頭昏、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥（阿-斯綜合征）。建議行心臟起搏器治療，首選置入AAI起搏器。

慢-快型（慢-快綜合征）與快-慢型（快-慢綜合征）有什么區(qū)別？

慢-快型（慢-快綜合征）：慢-快綜合征多為老年人，少數(shù)為年輕人，常伴有器質(zhì)性心臟病。病變不僅在竇房結(jié)本身，還波及竇房結(jié)周圍區(qū)域、心房肌或心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)?；颊咴诟]緩、竇?；蚋]房阻滯的基礎(chǔ)上伴有各種房性快速性心律失常，如房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動和陣發(fā)性心房顫動。也就是說各種房性快速性心律失常發(fā)作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性。最常見的快速性心律失常是房顫或房撲，多見于患嚴(yán)重竇房結(jié)疾病的老年患者，竇房結(jié)纖維化易誘發(fā)折返性搏動或心動過速。證據(jù)表明，房顫和房撲可導(dǎo)致心房重構(gòu)，繼發(fā)竇房結(jié)功能障礙?？焖傩穆墒С＝K止時常發(fā)生緩慢性心律失常，如較長時間的竇?；驀?yán)重的竇緩。建議植入心房或雙腔起搏器來控制患者癥狀，抗心律失常藥物通?？赡芗又馗]房結(jié)功能損害，如果需要應(yīng)用藥物控制心動過速，通常需要植入心臟起搏器。竇性心動過緩或竇性停搏可導(dǎo)致快速性心律失常的發(fā)生，心房起搏會預(yù)防這種心律失常的發(fā)生。臨床研究表明，病竇患者每年新發(fā)房顫的概率是5.2%，因此，臨床上通常植入雙腔起搏器?？?慢型（快-慢綜合征）多數(shù)為年輕人，大多不伴有器質(zhì)性心臟病，竇房結(jié)功能往往正常。在無房性快速性心律失常發(fā)作時表現(xiàn)為正常竇性心律，也就是說房顫、房撲或房速發(fā)作往往發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性?？?慢綜合征患者常感心悸和胸悶，同時發(fā)生暈厥的頻率也較高，因為房性快速心律失常停止后的長時間停搏，這種停搏比一般普通型病竇患者的竇性停搏時間更長。除了因為心率緩慢引起的腦供血不足癥狀外，快-慢綜合征患者還具有血栓栓塞的高風(fēng)險，因而，卒中可能是快-慢綜合征患者的首發(fā)癥狀。近些年來，隨著對于房顫觸發(fā)機制的認(rèn)知和導(dǎo)管射頻消融治療的飛躍發(fā)展，實踐中逐漸認(rèn)識到，快-慢綜合征中的房顫等快速房性心律失常亦可能是由肺靜脈和（或）腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動驅(qū)動和觸發(fā)心房活動所引起，通過導(dǎo)管射頻消融隔離大靜脈與心房間的電連接而獲得根治，隨著治療后房顫的終止，其后出現(xiàn)的長時間竇性停搏和嚴(yán)重竇緩也會隨之消失?？?慢綜合征患者預(yù)后要比慢-快綜合征好。研究表明，80%的快-慢綜合征在房顫治愈后不再需要心臟起搏器治療。如果患者不能接受射頻消融治療，此時應(yīng)考慮植入心臟起搏器治療。由此可見慢-快綜合征及快-慢綜合征兩者名稱相近，但是二者的治療是不同的，需認(rèn)真進行鑒別。

快-慢型（快-慢綜合征）如何診斷

快-慢綜合征患者有時僅憑普通心電圖不能確診，需要行動態(tài)心電圖檢查和長時間的心電監(jiān)測，主要表現(xiàn)為：①無房顫時，竇性心律正常，或有間歇性無癥狀性竇緩，有的病例表現(xiàn)為未下傳的房性早搏二聯(lián)律所致的心動過緩。②平時有各種房性心律失常，均在正常竇律時出現(xiàn)，而不是嚴(yán)重竇性心動過緩或竇性停搏后發(fā)生，房顫表現(xiàn)為短陣或陣發(fā)性。③竇性停搏或交界區(qū)逸搏均出現(xiàn)在房顫等房性心律失常發(fā)作終止后。④對抗心律失常藥物敏感，低劑量即出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩，或/和使房顫終止后的竇性停搏加重。⑤心電生理標(biāo)測證實房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈等觸發(fā)/驅(qū)動電活動有關(guān)。⑥導(dǎo)管消融對觸發(fā)灶起源的大靜脈電隔離后房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。