龐國明，高言歌，張 侗，婁 靜

(開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000)

孫光榮教授為全國第二屆國醫(yī)大師,出身于中醫(yī)世家，在60多年的醫(yī)療、教學(xué)、科研、實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并將中華文化“貴中尚和”傳統(tǒng)思想融入中醫(yī)醫(yī)道而“致中達(dá)和”，創(chuàng)立“中和思想，中和辨證，中和組方”的“中和醫(yī)派”，擅長治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科疑難雜癥，特別是在腦病、腫瘤、脾胃病，以及婦科帶下病等領(lǐng)域的研究卓有建樹。在臨床中他遵循“以人為本、效法自然”的理念，遵循君臣佐使制方用藥原則，在藥物生克制化理論基礎(chǔ)上研創(chuàng)了“三聯(lián)藥組”；更是在“傳承精華、守正創(chuàng)新”的指引下，提出了“以人為本，濟(jì)世活人；基于辨證論治，致中達(dá)和”的臨床理念，在張仲景《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的啟發(fā)下，成功構(gòu)建了“中醫(yī)臨床辨治六步程式”的中醫(yī)診療模式，形成了孫氏系列經(jīng)驗(yàn)方[1]。筆者有幸隨孫老侍診，聆聽其學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)從以下幾方面進(jìn)行探析。

1 燮理陰陽、治貴權(quán)衡

“調(diào)氣血升降，致陰陽中和”，這是孫老對(duì)弟子常說的一句話，也是孫老藥到病除的關(guān)鍵所在。孫老在臨床診治疾病中把“調(diào)氣血、平升降、衡出入、致中和”作為首要治療要?jiǎng)t，認(rèn)為不論藥物是寒熱溫涼，還是升降沉浮，或是配伍的七情和合，都離不開陰陽平衡，任何辨證方法、治療法則都離不開陰陽這一總綱。孫老認(rèn)為，“中和”是氣血陰陽平衡的基本態(tài)勢，是中醫(yī)臨床用藥診療所追求的最高境界[2]。在目睹孫老治療一位35 歲女性患者后，深感“中和”之深邃奧妙。該患者月經(jīng)不調(diào)3 年，伴乳房脹痛，孫老詳細(xì)詢問患者的工作強(qiáng)度、家庭氛圍、子女學(xué)習(xí)情況后，剖析道：“該女性工作佳、夫妻關(guān)系和睦，但因其望子成龍心切，在監(jiān)督孩子學(xué)習(xí)時(shí)總是按捺不住拔苗助長之情緒，動(dòng)不動(dòng)就發(fā)脾氣，這就是導(dǎo)致肝郁氣滯的根源?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，肝之經(jīng)脈布于兩脅，女子以肝為先天，以血為用，月經(jīng)來臨之時(shí)氣血流注入肝脈，隨經(jīng)而下成為經(jīng)血，氣滯則肝脈不利，血行不暢則出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥狀[3]。因此，在診治所有疾病時(shí)都不能僅僅只看某一個(gè)癥狀，必須真正把中醫(yī)的整體審查、辨證論治、扶正祛邪、致中達(dá)和的思想融入臨床實(shí)踐活動(dòng)的全過程中，也必須把神與形的關(guān)系、人與自然的關(guān)系、人和人之間的關(guān)系融入臨床診療活動(dòng)的全過程中，必須把患者的性別、年齡、婚姻、生育、家庭與工作情況全部融入診療思想活動(dòng)中，以便于能精準(zhǔn)地調(diào)平致中。孫老還補(bǔ)充道：“劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集》提出：‘婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。’在治療婦科月經(jīng)疾病時(shí)，應(yīng)結(jié)合女性不同年齡生理特性，分階段治之”。[4]20 歲以前以調(diào)腎為主，方用四物湯與六味地黃湯加減；20～35 歲以調(diào)肝為主，方用逍遙散加減；36歲以后脾胃減弱，沖任二脈功能減退，當(dāng)以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減[5]。抓住這個(gè)總綱予以針對(duì)性的遣方用藥，才能有助于機(jī)體達(dá)到中和狀態(tài)，收到預(yù)期療效[6-7]。

2 一元論疾、治抓三主

“一元理論解諸癥，‘六步程式’明中醫(yī)”。孫老認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)與人文相結(jié)合的科學(xué)，任何疾病的發(fā)生發(fā)展都離不開外界環(huán)境的影響和機(jī)體內(nèi)在的變化?？v然疾病的表現(xiàn)繁雜多變，但其根本離不開陰陽失調(diào)。正如《傷寒心法要訣》所說：“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，推其形藏原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，漫言變化千般狀，不外陰陽表里間?！迸R床上大多數(shù)疾病外在表現(xiàn)均可運(yùn)用“一元論”解釋，在治療上要牢牢抓住“三主”，即主證、主變、主方。筆者目睹孫老治療一位男性患有高血壓性頭暈5年余，同時(shí)伴有飲食不佳、睡中流涎、打鼾、雙下肢水腫等癥的患者，孫老說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄靶南掠兄э?，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！薄安√碉嬚弋?dāng)以溫藥和之?！被颊哐?、流涎等一系列癥狀均應(yīng)從痰濕論治[8-9]，方可選用澤瀉湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯化裁。患者服藥 10 劑，5年痼疾之痛竟然全消。孫老常說：中醫(yī)的生命力在于臨床療效，而獲得確切療效的前提是厚實(shí)的中醫(yī)思辨能力，運(yùn)用中醫(yī)思維認(rèn)知生命和疾病。孫老結(jié)合多年臨床踐悟，遵循“傳承精華、守正創(chuàng)新”的宗旨[10]，根據(jù)《傷寒論》第十六條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的要義，創(chuàng)造性地將中醫(yī)診治疾病的過程概括為“六步程式”[11]：四診審證、審證求因、求因明機(jī)、明機(jī)立法、立法組方、組方用藥，并逐一為弟子釋惑，傳授臨證心得，啟發(fā)弟子悟道[12-13]。如治療一位心煩郁悶伴有失眠焦慮5年的男性患者，診其脈象細(xì)澀且虛，舌象為苔白微膩，孫老按六步程式逐條解釋道：四診審證，該患者乃氣血不足、肝郁脾虛、痰濁中阻、熱擾心神；審證求因，乃焦慮所作，耗傷心中氣血，邪氣乘虛而入；求因明機(jī)，乃日久耗傷心、脾、肝、膽，心脾兩虛則氣血運(yùn)化無力，瘀濁內(nèi)停，肝膽?zhàn)鰷t相火內(nèi)生，上擾心神出現(xiàn)不寐等癥[14-15]；明機(jī)立法，治宜益氣養(yǎng)血、健脾化痰、清心安神、疏肝解郁，方選二陳歸脾湯加減。服藥 7 劑，患者胸悶不適基本消失。另見：“六步程式”之環(huán)環(huán)相扣，步步為營，布陣有方，驗(yàn)諸臨床，每收良效[16]。

3 研創(chuàng)藥組、化解痼疾

研創(chuàng)藥組解頑疾，化解痼疾于中和。以“三聯(lián)藥組”按君臣佐使配伍應(yīng)用，是孫老臨床選方用藥的另一大特色。孫老認(rèn)為，在道地藥材日漸稀缺的情況下，僅以某一味藥作為“君臣佐使”難以快速化解疾病,尤其是病機(jī)復(fù)雜的疑難雜癥及沉疴痼疾，而“三聯(lián)藥組”的使用則能集“優(yōu)勢兵力”以解頑難之諸癥。藥組是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以辨證論治為前提，以中藥四氣、五味、七情和合為配伍依據(jù)，巧妙運(yùn)用3味藥物之間的相須、相使、相畏、相殺，聯(lián)合使用則能相輔相成、求衡聚力、有的放矢。藥物三三聯(lián)合使用，互助互用、協(xié)同揚(yáng)抑、平衡陰陽，形成特定的“聚集”功能單元。孫老在臨床實(shí)踐中積累了大量的“三聯(lián)藥組”用藥經(jīng)驗(yàn)與特色，按照君臣佐使功能特點(diǎn)主要分為以下3種：①用于驅(qū)邪外出的祛邪組合，也可以說“主攻型”組合，必有一味助攻或制衡，如麥冬、法半夏、廣陳皮，金銀花、蒲公英、連翹殼之類的組合；②用于增強(qiáng)抵抗力，提高防御功能的扶正組合，也可以說是“增防型”組合，增強(qiáng)抵抗力，重在益氣活血，如生曬參、生黃芪、紫丹參，雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽之類的組合；③用于補(bǔ)(輔助)、引(引經(jīng))、糾(糾偏)、和(調(diào)和諸藥)的輔助組[17]，也叫“引導(dǎo)型”組合，引藥直達(dá)病所，或用針對(duì)性強(qiáng)的專病專方，如云茯神、炒棗仁、燈芯草，蔓荊子、西藁本、紫浮萍之類的組合。筆者隨孫老診療一位患濕疹 5 年的男性患者，刻診：雙手背、肘以下散發(fā)紅色濕疹，伴有瘙癢、灼熱，易腹瀉。孫老指導(dǎo)弟子說：“正氣存內(nèi)，邪不可干。中焦生化不足，氣血運(yùn)行不暢，則濕痰內(nèi)生，郁而散發(fā)。法當(dāng)健運(yùn)中焦，調(diào)暢氣機(jī)，應(yīng)以化痰活瘀治之。”使用4個(gè)“三聯(lián)藥組”：第1組為太子參、生黃芪、紫丹參，以扶正，調(diào)整氣血失衡，達(dá)到益氣活血之效，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；第2組為生山楂、薏苡仁、芡實(shí)，以除濕化痰，暢通氣機(jī)；第3組為炒白術(shù)、制蒼術(shù)、大棗，健脾化濕，杜絕內(nèi)生之痰以治本；第4組為白鮮皮、地膚子、蟬蛻，引藥走表以息風(fēng)止癢，這亦是孫老治皮膚病常用的藥組。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，第4組藥具有消炎止癢功效，對(duì)于濕疹的治療有顯著作用[18-21]。4組藥物聯(lián)合使用，達(dá)到法中病靶，收立竿見影之效[22]，使 5 年之濕疹僅服藥半個(gè)月癥狀基本消失，自述精力充沛，身體從未如此清爽?？梢婈庩栔泻蛣t疾病不生，身體中和則精神乃佳。

4 中和論道、治病大律

孫老在多年實(shí)踐中構(gòu)建了“中和思想-中和辨證-中和組方”的診療模式?！爸泻汀笔亲非蟆安黄灰小薄盁o太過不及”“中病即止”，這與中醫(yī)追求陰陽平衡的最高境界密切契合。孫老更是將其與中醫(yī)診治疾病相融合，在《中藏經(jīng)》臟腑辨證的基礎(chǔ)上，把《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”的“天人一體觀”[23]，“陰平陽秘精神乃治”的“生理觀”，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”的“病理觀”，“必先歲氣，毋伐天和”的“治療觀”，“法于陰陽和于術(shù)數(shù)”的“養(yǎng)生觀”相互融合、滲透凝聚，發(fā)展成為孫氏“中和”思想[24]，指導(dǎo)臨床，療效確切。筆者2021年冬月隨孫老診治一位 2 型糖尿病患者，該患者平素飲食肥甘厚膩，平均每3天飲白酒500 mL，每晚熬夜多過子時(shí)，現(xiàn)每日注射胰島素30 U，血糖仍不達(dá)標(biāo)。孫老望聞問切之后并沒有急于立法開方，而是以自身的“七八分飽”為例，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的膳食治療指導(dǎo)，詳細(xì)解釋了目前不良的生活習(xí)慣對(duì)自身健康的危害與血糖的影響，在為患者制定每日 250 g主食、運(yùn)動(dòng)1 h、睡眠8 h的生活起居方案的同時(shí)，深思良久后才予以組方用藥。在患者臨走之前更是再三叮囑，人的生活規(guī)律應(yīng)符合大自然的規(guī)律，疾病的康復(fù)與健康的生活習(xí)慣是密不可分的[25-27]。孫老認(rèn)為，中和思想的內(nèi)涵可以概括為3個(gè)方面：第一，辨證組方用藥時(shí)需“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”，審診療之中和，致機(jī)體之中和；第二，以陰陽為總綱，氣血為基礎(chǔ)，神形為主線；第三，“致中達(dá)和”為目標(biāo)，治療上要扶正祛邪、補(bǔ)偏救弊。不論在治病還是養(yǎng)生上都應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)“中和”的目標(biāo)。

5 合一思想、以一貫之

孫老在診病過程中尤其重視“天人合一”的思想，緊密結(jié)合臨床提出“形神合一、脈證合一、方藥合一”的“合一”思想，并將其貫穿于臨床診療實(shí)踐活動(dòng)的全過程。

孫老認(rèn)為，中醫(yī)臨證的辨識(shí)重點(diǎn)是“形神合一”，要義是四診合參。其中“識(shí)形”之關(guān)鍵是體質(zhì)的強(qiáng)弱與胖瘦，“識(shí)神”之關(guān)鍵則是神志、目光、面色、言語，八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血等，辨證方法是形神合一的具體應(yīng)用。正如《難經(jīng)》曰：“望而知之謂之神;聞而知之謂之圣;問而知之謂之工;切脈而知謂之巧?！睂O老對(duì)診治的每位患者都認(rèn)真觀察其神色形態(tài)、聞其聲息、問其所苦、切其尺膚、體悟脈理，詳盡四診，體現(xiàn)出大醫(yī)精誠的“神圣工巧”。如診治一位63歲男性患者，在診室步行20余步后坐下就喘息不停，呼吸急促，面紅耳赤,口唇紫黑。孫老認(rèn)真端詳其胸腹部后，未開始問診就分析道：“該患者僅年過花甲，但在診室中步行短短的10 m距離就出現(xiàn)喘息呼吸，說明其肺功能明顯受損；患者口唇青紫、喘息不得臥、面部眼周黧黑，可以推斷出其肺功能受損已經(jīng)嚴(yán)重影響夜間睡眠；患者形體瘦小，胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，是典型的桶狀胸；右手示指與中指皮膚呈現(xiàn)黑黃色，且哮鳴音明顯。基本可以確定該患者應(yīng)該由于長期受寒、吸煙導(dǎo)致哮喘病，日積月累影響了心臟功能，遂致諸癥蜂起?！睂O老進(jìn)一步了解病情后予以處方用藥[28]。

脈診作為中醫(yī)四診之一，可有效指導(dǎo)臨床處方用藥。孫老在《中藏經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出“脈證合一”觀點(diǎn)。通過細(xì)品脈象在判明疾病的部位、性質(zhì)、邪正、盛衰、病邪進(jìn)退，以及斷臟腑的虛實(shí)、寒熱、生死、逆順的同時(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)脈證合參，仔細(xì)謹(jǐn)慎，充分權(quán)衡，然后權(quán)衡脈證取舍[29]。正如孫老診治的一位肺癌患者，該患者確診肺癌半年，經(jīng)手術(shù)、化療治療后，納眠可，無明顯不適癥，本次就診主要是想通過中醫(yī)調(diào)治以固本防復(fù)。孫老在問診結(jié)束后，細(xì)品揣摩其脈象、脈理、脈體主病等，考慮脈象浮大有力，不符合手術(shù)后體虛特征，開具處方予以調(diào)理，并叮囑患者去醫(yī)院復(fù)查肺部相關(guān)指標(biāo)。診畢，孫老對(duì)弟子們說：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》載‘大則病進(jìn)，小則平’。該患者手術(shù)化療損傷自身正氣，造成身體虛弱，本應(yīng)出現(xiàn)小脈、陰脈，但卻出現(xiàn)了大脈、陽脈，說明患者體內(nèi)邪氣亢盛，病情正在發(fā)展?！睂O老告誡弟子，臨證中要靈活應(yīng)用“脈證合一、舍證從脈、舍脈從證”的理念，以指導(dǎo)臨證實(shí)踐。

6 小 結(jié)

臨證中，孫老不僅擅用經(jīng)方、時(shí)方，而且擅于活用經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，認(rèn)為“方藥合一”是中醫(yī)施治的重要法寶。孫老認(rèn)為，真正的中醫(yī)臨床大夫應(yīng)該是“開方大夫”，而不是“開藥大夫”，“開藥”是“技”的層次，而“開方”是“術(shù)”的層次，“開好方”則是要上升到“道”的層面。方劑學(xué)中蘊(yùn)含中醫(yī)深?yuàn)W的哲理，只有據(jù)證立法，依法遣方，掌握方劑配伍精髓，才是一名優(yōu)秀的中醫(yī)臨床醫(yī)生。因此，孫老在創(chuàng)立中和思想體系時(shí)提出“須遵循經(jīng)方之旨，不泥經(jīng)方用藥”的觀點(diǎn)，創(chuàng)立孫氏扶正祛邪和中湯、孫氏建中和胃湯、孫氏益氣溫中湯等一系列經(jīng)驗(yàn)方，其中孫氏安神定志湯更是被納入“伴飛神十，圓夢天宮”項(xiàng)目。孫老學(xué)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐厚，見解獨(dú)特，筆者高山仰止，難以全面把握其學(xué)術(shù)真諦，僅能從以上侍診之所獲所思，參閱恩師著述，淺探上述，謹(jǐn)供同道參考。