圍術(shù)期穴位電刺激預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的研究進(jìn)展*

劉婭楠，薛建軍，丁 偉，侯懷晶，徐紫清，汪信德

1 蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)院；3 蘭州市第二人民醫(yī)院

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)常見的一種退行性關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)患者因治療不及時或不恰當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可能會造成功能喪失，不僅影響患者生活質(zhì)量，還給家庭及社會帶來負(fù)擔(dān)［1-2］。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為膝骨關(guān)節(jié)炎的一種治療手段，可以有效幫助患者解除疼痛，恢復(fù)功能，在臨床上得到了廣泛認(rèn)可［3］。但由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、位置特殊，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且多為高齡患者，基礎(chǔ)病較多、身體營養(yǎng)條件差，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，危害性高，部分患者可繼發(fā)出現(xiàn)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。目前DVT與PE已成為僅次于冠狀動脈疾病與腦血管疾病的第三大血管疾病，是骨科患者術(shù)后致殘致死的重要因素［4-5］。在美國，經(jīng)靜脈造影證實，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率約41%～85%［6］。PIOVELLA等［7］的一項針對亞洲人群骨科大手術(shù)后DVT 多中心研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)后未經(jīng)預(yù)防，DVT 發(fā)生率可高達(dá)58.1%，其中近端可達(dá)17.1%。

目前臨床應(yīng)用于預(yù)防術(shù)后血栓形成的措施有3 種：基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防［8-9］，其中藥物為主要的預(yù)防措施，包括血小板抑制劑、維生素K 拮抗劑、直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群酯）、間接凝血酶抑制劑、直接Xa 因子抑制劑（利伐沙班和阿哌沙班）和間接Xa 因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）。MIGITA 等［10］在一項多中心隊列研究中證實，圍手術(shù)期采用抗凝藥物干預(yù)，患者術(shù)后10 天深靜脈血栓發(fā)生率在TKA術(shù)中達(dá)到24.3%。但是，阿司匹林作為DVT 預(yù)防用藥仍存有爭議，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American college of chest physicians，ACCP）指南［11］及《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［12］指出阿司匹林不能單獨用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防。而華法林起效遲，反應(yīng)個體差異大，治療窗窄，藥物活性受患者年齡、糖尿患者減量、藥物及富含維生素K 食物等多種因素影響，術(shù)前需停藥1 周。低分子肝素鈉由肝素鈉裂解獲取的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽組成，可抑制患者體內(nèi)、體外血栓和動靜脈血栓的形成［13］。接受治療性抗凝治療的術(shù)后脊柱外傷患者的計劃外再次手術(shù)率為18%，其中使用低分子肝素鈉相比于普通肝素，可以降低總體再手術(shù)率［14］。賈宏偉等［15］發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉聯(lián)合活血通脈湯可預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓的形成，改善血液高凝狀態(tài)。機(jī)械預(yù)防無需檢測，適用于凝血異常、高危出血因素者，但預(yù)防效果不太理想，故常與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用［16］。近年來有研究［17］從神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、免疫學(xué)等方面均證實針刺具有顯著的預(yù)防術(shù)后血栓形成的作用，不僅可以減少抗血栓藥物的使用，避免藥物引起的不良反應(yīng)，同時可改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，降低其深靜脈血栓發(fā)生率。故針刺預(yù)防術(shù)后血栓有利于TKA 術(shù)后患者的康復(fù)，可提高患者的滿意度。

1 TKA術(shù)后血栓的形成機(jī)制

DVT形成的三大病理生理機(jī)制早在1856年就已經(jīng)被提出，即靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)［18］。

1.1 靜脈血流動力學(xué)的改變下肢肌肉中的靜脈回流往往需通過肌肉泵的作用才能完成，血流緩慢局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，同時血流緩慢增加了激活的血小板的數(shù)量和凝血因子與靜脈壁接觸的時間，是DVT 發(fā)病中的首要因素［19］。導(dǎo)致靜脈血流動力學(xué)改變的危險因素主要有制動、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肥胖、靜脈回流受阻、機(jī)械性損傷，如留置靜脈導(dǎo)管或反復(fù)穿刺靜脈、年齡因素。

1.2 血液高凝狀態(tài)一方面，凝血機(jī)制的激活使得人體三大抗凝機(jī)制先后受到抑制，當(dāng)凝血和纖溶失衡或激活的凝血狀態(tài)超過了抗凝能力，便會形成血栓［20］；另一方面，高凝狀態(tài)又會減緩血液運(yùn)行的速度，形成惡性循環(huán)。導(dǎo)致血液高凝的危險因素包括：惡性腫瘤、腎病綜合征、膿毒血癥等相關(guān)疾病、感染、雌激素升高、機(jī)械性損傷、遺傳性易栓癥。

1.3 血管內(nèi)膜損傷正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，術(shù)中屈曲、牽拉、旋轉(zhuǎn)、組織剝離等機(jī)械性損傷均可對血管壁造成損傷，破壞其抗血栓形成的能力，是引起損傷部位鄰近靜脈血栓重要原因。主要危險因素為：創(chuàng)傷，包括外傷、手術(shù)、留置靜脈導(dǎo)管或反復(fù)穿刺靜脈等機(jī)械性損傷，還有血管病變，如血管性靜脈炎、蜂窩組織炎等。

需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的多為高齡患者，常合并有心腦血管疾病，代謝緩慢，這些都是血流緩慢的潛在因素。由于術(shù)前禁食、術(shù)中失血較多、術(shù)后進(jìn)食量不足等原因，常導(dǎo)致血液濃縮；術(shù)中下肢肌肉松弛，下肢靜脈失去肌肉泵作用和血管舒縮反射，血流緩慢；此外，在麻醉、手術(shù)打擊、應(yīng)激反應(yīng)等不利因素作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促凝與抗凝的動態(tài)平衡遭到破壞，加速血栓形成［21-22］。據(jù)報道［23］，60%的骨科患者術(shù)后有劇烈疼痛，30%的患者有中度疼痛，嚴(yán)重影響患肢關(guān)節(jié)的活動和功能鍛煉，增加患者的臥床時間，使得患者生理機(jī)能降低，分解代謝增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，心肺功能和免疫功能下降。

2 TKA術(shù)后血栓形成危險因素

美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的ACCP 指南［11］指出，對于DVT 而言，下肢及髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身就是一項危險因素。大量研究［24-27］指出，高血鉀、糖尿病、腎病、高齡是圍手術(shù)期引起深靜脈血栓的前幾位影響因素，此外還包括貧血、高血壓、心血管疾病。祝孟海等［28］對136 例膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、基礎(chǔ)疾病是DVT 形成的高危因素；D-二聚體＞1.5 mg/L 時有較高的DVT 形成風(fēng)險。同時有研究［29］發(fā)現(xiàn)，制動是DVT 形成的危險因素之一，靜脈血栓脫落造成的肺栓塞多發(fā)生在床上體位變動、術(shù)后離床步行及排便時的蹲起動作之時。另一項研究［30］證實，術(shù)后24 h 內(nèi)早期活動可明顯減少DVT 發(fā)生率，但60%～70%的TKA患者術(shù)后會經(jīng)歷劇烈疼痛而拒絕早期活動或功能鍛煉，因此，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及早期活動對于減少術(shù)后DVT 形成至關(guān)重要。LANGTON 等［31］對骨科手術(shù)后的患者進(jìn)行觀察，提出結(jié)合患者病史體征及相關(guān)的臨床因素進(jìn)行觀察，對DVT 形成的危險因素進(jìn)行及時評估，并且在早期采用相應(yīng)治療方法是預(yù)防DVT的關(guān)鍵措施。

3 針刺與TKA術(shù)后療效

3.1 針刺預(yù)防DVT 的作用機(jī)理心氣充足、脈道通利和血液充盈是血液正常運(yùn)行的基本條件。電刺激療法屬神經(jīng)肌肉功能性電刺激范疇，電極通常放置于肌肉運(yùn)動點上，可以通過刺激肌泵產(chǎn)生規(guī)律的收縮運(yùn)動以改善下肢血液循環(huán)，加速深靜脈血液回流。研究［32］表明，采用下肢肌肉電刺激療法后，股靜脈最大血液流速增加20 000 mL/h，平均血液流速和血流量增加6000 mL/h，可有效改善術(shù)后下肢血流速度緩慢。馬松濤等［17］以刺激下肢優(yōu)勢肌群股四頭肌和腓腸肌為主，發(fā)現(xiàn)電流可誘發(fā)輕微的膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈動作，膝、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動可增強(qiáng)腓腸肌泵的功能，加快股靜脈血流速度。

3.2 針刺方法與DVT經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，為氣血運(yùn)行之通路。研究［33］證實，電針刺激可疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，使局部經(jīng)絡(luò)疏通而達(dá)到活血止痛的目的。同時，針灸加電刺激可使肌肉泵發(fā)揮作用，肌肉一收一縮，使溢脈外之離經(jīng)之血回流，改善局部微循環(huán)，減少血小板聚集率，預(yù)防血栓形成。此外，經(jīng)皮穴位電刺激可有效減少電針、針刺刺入帶來的疼痛，因此，經(jīng)皮穴位電刺激不僅能夠達(dá)到較好的治療目的，同時還更易被患者所接受［34］。研究［35］顯示，DVT 患者應(yīng)用電刺激治療后股靜脈最大血液流速增了200%，平均靜脈血液流速和血流量增加了60%，且具有良好的耐受性。對于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，為了降低局部皮膚感染同時加快康復(fù)速度，應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激治療可能是更好的選擇。

3.3 取穴與針刺預(yù)防血栓效應(yīng)穴位是中醫(yī)學(xué)特有的名詞，指人體經(jīng)絡(luò)線上氣血輸注出人的特殊部位。在針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，選取穴位行針刺、艾灸、電流刺激等刺激，從而更好地發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)臟腑、補(bǔ)虛瀉實、調(diào)和氣血的功效［36］。商曉娟等［37］研究表明，刺激髀關(guān)穴可鼓動下肢氣血運(yùn)行，助氣下行，氣行則血暢，達(dá)到補(bǔ)益氣血，疏通經(jīng)絡(luò)的目的。有研究［38］表明，針刺血海穴，可改善血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血現(xiàn)象及微循等。侯黎莉等［39］對接受骨科手術(shù)患者的陰陵泉、三陰交等穴位進(jìn)行電刺激，結(jié)果顯示可以明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)以及加速下肢靜脈血液回流。因此，通過合理取穴可實現(xiàn)對患者痛閥鎮(zhèn)痛效應(yīng)的有效提升，同時還可調(diào)整血液成分，擴(kuò)張下肢毛細(xì)血管和微靜脈，加快下肢血液循環(huán)，減少DVT 形成，提高整體治療效果。

3.4 電刺激頻率選擇電刺激療法是通過低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉產(chǎn)生收縮運(yùn)動，以治療疾病恢復(fù)其功能的療法，在臨床已有百余年的應(yīng)用歷史，可以改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)受損肌肉恢復(fù)。相對于針刺補(bǔ)瀉手法刺激穴位，通過特定波形的電流刺激穴位，刺激參數(shù)更加穩(wěn)定，可以使作用更加持久。

3.5 TKA 術(shù)后針刺效應(yīng)DVT 是靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)而致使靜脈腔阻塞、不通。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有針刺活血化瘀的相關(guān)論述，現(xiàn)代為強(qiáng)化針刺效能，在針刺基礎(chǔ)上引入了電針治療，電針的優(yōu)勢在于增強(qiáng)了局部刺激效應(yīng)，可使局部經(jīng)絡(luò)疏通而達(dá)到活血的效果，同時電針可以通過復(fù)雜的中樞神經(jīng)機(jī)制促進(jìn)血流循環(huán)，從而減少血液在局部停留時間，預(yù)防血栓形成［40］。有研究［17］表明，經(jīng)皮穴位電刺激可改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液高凝狀態(tài)，預(yù)防DVT 的發(fā)生，取得與西醫(yī)治療方法類似的效果。

4 小結(jié)

綜上所述，靜脈血流滯緩、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷可能是TKA 術(shù)后血栓形成的主要機(jī)制。高齡、高血鉀、高血糖、高血壓、貧血、心血管疾病、制動等是圍手術(shù)期引起深靜脈血栓的重要影響因素。穴位電刺激可以增強(qiáng)局部刺激效應(yīng)，改善血液高凝狀態(tài)，加快靜脈血流，預(yù)防血栓形成。電刺激預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的療效影響因素較多，包括電刺激頻率、強(qiáng)度、時間節(jié)律、穴位的選取。因此，結(jié)合相關(guān)DVT 形成的危險因素，應(yīng)對患者進(jìn)行及時評估，并且在早期選擇相應(yīng)方法進(jìn)行干預(yù)。從目前研究來看，電刺激作為TKA 術(shù)后預(yù)防血栓形成的一種輔助治療方式，面臨的問題還很多，尚需大樣本、多中心的臨床試驗對其機(jī)制和影響因素進(jìn)行一探究。