崔占舉
河南省禹州市中醫(yī)院治未病科 461670
類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以關節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病理基礎的臨床常見自身免疫性疾病,多發(fā)于中老年人群,病情可呈持續(xù)性發(fā)展??癸L濕藥、免疫調(diào)節(jié)劑是西醫(yī)治療常用藥物,可一定程度緩解臨床癥狀,但部分患者用藥后仍無法達到理想控制效果。中醫(yī)理論中,RA屬“尪痹”范疇,與肢體關節(jié)經(jīng)絡受濕熱之邪引起的氣血運行不暢有關,可使?jié)駸狃龆揪塾陉P節(jié)而發(fā)病,多屬濕熱痹阻證,需以清熱利濕、祛風通絡為主要原則實施治療[1]。在中醫(yī)理論指導下,本文在西醫(yī)療法基礎上輔助應用當歸拈痛湯對濕熱痹阻證活動期RA患者實施治療,同時結合RA主要病理基礎,將炎癥狀態(tài)作為創(chuàng)新點,深入分析該中西醫(yī)結合方案的治療效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年7月我院濕熱痹阻證活動期RA患者133例,按隨機數(shù)字表法分研究組(n=67)、對照組(n=66)。研究組男30例,女37例;年齡40~67歲,平均年齡(52.92±6.18)歲;病程1~6年,平均病程(3.43±1.17)年;關節(jié)功能分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級39例,Ⅲ級13例。對照組男28例,女38例;年齡40~68歲,平均年齡(54.01±6.25)歲;病程1~6年,平均病程(3.21±1.10)年;關節(jié)功能分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級36例,Ⅲ級14例。兩組性別、年齡、病程、關節(jié)功能分級等基礎資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:符合中醫(yī)尪痹之濕熱痹阻證診斷標準[2],且經(jīng)臨床表現(xiàn)、血檢、X線片、中醫(yī)四診等檢查確診;均處于疾病活動期;具有一定生活自理能力;均知情本研究并簽署同意書。(2)排除標準:關節(jié)畸形嚴重;合并其他自身免疫系統(tǒng)疾??;合并意識、精神障礙,依從性較差,無法有效配合臨床治療與檢查;對本研究所用治療方案存在使用禁忌證;合并感染性疾??;合并傳染性疾??;肝、腎等重要器官功能不全;惡性腫瘤。
1.3 方法
1.3.1 對照組采用甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準字H31020644)+來氟米特(美羅藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20080047)西醫(yī)療法治療:口服甲氨蝶呤,7.5mg/次,1次/周;口服來氟米特,10mg/次,1次/d。
1.3.2 研究組在對照組基礎上輔助采用當歸拈痛湯治療:(1)藥物組成:當歸9g、羌活15g、防風9g、炒蒼術9g、白術3g、升麻3g、人參6g、葛根6g、茵陳15g、知母9g、苦參6g、炒黃芩3g、豬苓9g、澤瀉9g、甘草15g;(2)用法用量:每日1劑,水煎2次取汁約400ml,分早晚2次溫服。兩組均治療3個月。
1.4 療效評估標準 痊愈:治療后,患者自覺關節(jié)壓痛、腫脹消失,與治療前比較,中醫(yī)證候積分降低90%以上,血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)恢復或接近正常水平;顯效:治療后,患者自覺關節(jié)壓痛、腫脹明顯改善,與治療前比較,中醫(yī)證候積分降低71%~90%,ESR、CRP水平明顯改善;有效:治療后,患者自覺關節(jié)壓痛、腫脹有所好轉(zhuǎn),與治療前比較,中醫(yī)證候積分降低31%~70%,ESR、CRP水平有所改善;無效:未達上述標準甚至病情加重??傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.5 觀察指標 (1)對比兩組總有效率。(2)對比兩組治療前后中醫(yī)證候積分:包括關節(jié)紅腫疼痛、活動受限、便干尿赤、舌紅苔黃4項,總分0~24分,評分越高中醫(yī)癥狀越嚴重。(3)采用關節(jié)疾病活動度評分(DAS28)評估兩組治療前后病情嚴重程度,≥2.6分即表示處于疾病活動期,且評分越高病情越嚴重。(4)兩組治療前后血清炎癥狀態(tài)指標水平:抽取晨空腹肘外周靜脈血約5ml,常規(guī)離心后取血清,采用全自動生化分析儀(美國貝克曼,AU5800)以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-17(IL-17)、巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)水平。(6)統(tǒng)計比較兩組治療期間不良反應發(fā)生率。
2.1 總有效率 研究組總有效率為94.03%,高于對照組80.30%(χ2=5.620,P=0.018<0.05),見表1。
2.2 中醫(yī)證候積分、DAS28評分 治療前兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評分均較治療前降低,且研究組低于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組中醫(yī)證候積分、DAS28評分比較分)
2.3 炎癥狀態(tài) 治療前兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均較治療前降低,且研究組低于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組炎癥狀態(tài)指標水平比較
2.4 不良反應發(fā)生率 治療期間,研究組出現(xiàn)腹痛2例,惡心嘔吐3例,白細胞減少1例,不良反應發(fā)生率為8.96%(6/67);對照組出現(xiàn)腹痛1例,惡心嘔吐1例,白細胞減少1例,轉(zhuǎn)氨酶升高1例,不良反應發(fā)生率為6.06%(4/66);兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.093,P=0.761)。
RA的治療以調(diào)節(jié)機體免疫、緩解關節(jié)炎癥、抑制疾病進展、保護關節(jié)、肌肉功能為主要目標,西醫(yī)多采用甲氨蝶呤、來氟米特等藥物對活動期患者實施治療,可一定程度降低疾病活動度,且具有見效快等優(yōu)勢,但仍有部分患者無法達到預期效果,整體效果欠佳。
近年來,不少醫(yī)學相關報道證實了中西醫(yī)結合治療RA的優(yōu)勢,已成為現(xiàn)階段臨床研究的主流方向。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn),活動期RA以邪氣盛為主,濕熱是其主要病理因素,而氣血瘀滯是其發(fā)病基礎,瘀邪交結、痹阻脈絡是其疾病進展所在,進而使肌肉、筋骨、關節(jié)等出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,影響活動[3]。遵從清熱利濕、祛風通絡治療原則,本研究在以往西醫(yī)基礎上選用當歸拈痛湯對患者實施治療。該方出自《醫(yī)學啟源》一書,為治療濕熱疼痛之圣方,其中羌活走表,善疏風勝濕,通利關節(jié),茵陳走里,善清利濕熱,二藥合用,表里同調(diào),進而達到舒經(jīng)絡、除痹痛之功;此外,黃芩走上焦,清熱燥濕,豬苓、澤瀉、苦參同時發(fā)揮清下焦?jié)駸?、利小便作用,?lián)合用藥相得益彰,上下分消濕熱之邪;防風、升麻、葛根祛風除熱,升陽化濕,進而構成散表邪之主將;同時配以蒼術、白術健脾燥濕,人參、當歸益氣養(yǎng)血,知母清熱養(yǎng)陰,甘草調(diào)節(jié)諸藥,使全方共奏活血通絡、清熱利濕、除痹止痛之功[4]。分析本文結果發(fā)現(xiàn),在甲氨蝶呤、來氟米特西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用當歸拈痛湯可進一步提升臨床療效,對患者癥狀緩解、疾病控制均有積極作用,且不影響治療安全性,與王福祖等[5]相關研究結論一致,充分證明了當歸拈痛湯在濕熱痹阻證活動期RA治療中的良好輔助作用。
病理學研究發(fā)現(xiàn),在免疫功能異常狀態(tài)下,機體可大量合成類風濕因子,形成免疫炎性反應,進而對關節(jié)組織造成慢性漸進性損傷,使TNF-α、IL-17、MIP-1α等炎性標志物水平異常升高,破壞成骨細胞,加速病情進展[6]。為深入探討聯(lián)用當歸拈痛湯治療的臨床效果及相關機制,本研究圍繞機體免疫及炎癥狀態(tài)做進一步分析,結果顯示治療后兩組血清TNF-α、IL-17、MIP-1α水平均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。相關藥理學研究證實,當歸拈痛湯中當歸、升麻、羌活、防風、甘草均有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制過敏反應作用,苦參、豬苓清熱利尿,可促進體內(nèi)尿酸鹽等排泄[7]。由此分析,當歸拈痛湯可通過減少炎性因子分泌、抑制炎癥損傷等對活動期RA發(fā)揮良好治療作用。
綜上可知,在甲氨蝶呤、來氟米特基礎上聯(lián)合應用當歸拈痛湯可進一步提升臨床療效,可通過緩解炎癥反應減輕患者臨床癥狀,控制疾病活動,且不影響治療安全性,是較為理想的中西醫(yī)結合治療方案,值得臨床參考應用。