黃 銳 柯 勇 龍 云

1 貴州省銅仁市人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科 554300； 2 銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)現(xiàn)稱原發(fā)免疫性血小板減少癥，與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)均屬于出血性疾病范疇，前者常見(jiàn)，后者少見(jiàn)。血栓性血小板減少性紫癜是以微血管病性溶血性貧血、血小板消耗性減少，以及廣泛的微血栓形成造成器官損害為特征的一種彌漫性血栓性微血管病變，最先由Moschcowitz于1924年提出，臨床上以典型的三聯(lián)征多見(jiàn)，即血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如同時(shí)伴有腎功能受損和發(fā)熱，即為T(mén)TP傳統(tǒng)的臨床五聯(lián)征。ITP與TTP可并發(fā)于同一患者，可在不同時(shí)間，也可同時(shí)發(fā)生，往往先有ITP， 后發(fā)生TTP[1]。先后發(fā)生ITP和TTP病例報(bào)告少見(jiàn)，現(xiàn)將我院1例既往診斷為ITP患者，1年后轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)TP病例予以報(bào)道，在通過(guò)回顧性分析，從而提高臨床醫(yī)師對(duì)兩種疾病的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中提高警惕。

1 病例資料

患者女性，46歲，2019年9月10日因“反復(fù)經(jīng)量增多伴皮膚瘀點(diǎn)瘀斑余5年”就診于我科，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍、面部紅斑，無(wú)腹痛、黑便、便血，無(wú)牙齦滲血、口腔血泡，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、神志恍惚，未予以正規(guī)診治，門(mén)診查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.18×1012/L，血紅蛋白105g/L，平均紅細(xì)胞體積93.4fL，平均血紅蛋白量30.5pg，平均血紅蛋白濃度327g/L，白細(xì)胞4.1×109/L，血小板13×109/L，門(mén)診以“特發(fā)性血小板減少性紫癜”收入院，查體：神志清楚，牙齦無(wú)滲血，口腔無(wú)血泡，肝脾未觸及腫大，雙下肢可見(jiàn)紫癜及散在瘀斑。入院查骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍，G 39.0%、E 48.0%、G/E=0.8∶1；粒系增生，各階段粒細(xì)胞無(wú)明顯形態(tài)異常；紅系增生明顯，幼紅比值增高，早幼紅增多，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大致正常；淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減；全片巨核細(xì)胞共見(jiàn)860個(gè)。分類50個(gè)，其中顆粒巨48個(gè)、產(chǎn)板巨1個(gè)、幼稚巨1個(gè)。血片：白細(xì)胞正常范圍，分類無(wú)明顯增減；紅細(xì)胞形態(tài)正常；血小板少見(jiàn)。意見(jiàn)：ITP。血小板自身抗體六項(xiàng)均陽(yáng)性。血管炎三項(xiàng)、抗核抗體譜、凝血功能、感染免疫學(xué)、血生化、脾臟B超均正常，診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜；予以甲潑尼龍聯(lián)合靜注人免疫球蛋白治療后血小板升至正常后出院，院外口服醋酸潑尼松維持治療，治療后月經(jīng)恢復(fù)正常，瘀點(diǎn)瘀斑消退；病程中有疾病復(fù)發(fā)，無(wú)發(fā)熱、腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，再次加以激素治療均有效。

2021年1月22日再次發(fā)病以皮膚瘀斑再次入住我科，無(wú)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)夜尿增多，無(wú)腹痛、嘔血、黑便、經(jīng)量增多，1月22日血常規(guī)：紅細(xì)胞2.88×1012/L，血紅蛋白91g/L，平均紅細(xì)胞體積87.8fL，平均血紅蛋白量31.6pg，平均血紅蛋白濃度360g/L，白細(xì)胞4.13×109/L，血小板3×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比2.8%。血生化：總膽紅素80.37μmol/L、直接膽紅素26.67μmol/L、間接膽紅素53.7μmol/L、肌酐154.46μmol/L、尿素氮15.9mmol/L、乳酸脫氫酶861.0μ/L。復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍，粒系增生減低，各階段粒細(xì)胞無(wú)明顯形態(tài)異常；紅系增生明顯活躍，成熟紅細(xì)胞明顯大小不一，部分體積大，可見(jiàn)嗜多色性紅細(xì)胞及異性細(xì)胞；淋巴細(xì)胞比值減低，形態(tài)大致正常；全片巨核細(xì)胞共見(jiàn)352個(gè)，分類50個(gè)，其中顆粒巨49個(gè)，裸巨1個(gè)，巨核細(xì)胞可見(jiàn)產(chǎn)板不良，血小板少見(jiàn)，可見(jiàn)巨大血小板。血片：白細(xì)胞增多，中性桿狀核增多，中、晚幼粒易見(jiàn)；成熟紅細(xì)胞大小不一，可見(jiàn)大細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞、異型紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片；血小板少見(jiàn)。意見(jiàn)：ITP，予以地塞米松40mg聯(lián)合注射用重組人白介素-11 1.5mg治療。2021年1月26日患者呈嗜睡狀、煩躁，隨后出現(xiàn)失語(yǔ)、昏睡等表現(xiàn)。查血生化：總膽紅素66.8μmol/L、直接膽紅素10.5μmol/L、間接膽紅素56.3μmol/L、肌酐130.48μmol/L，尿素氮20.55mmol/L、乳酸脫氫酶1 968.9U/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.48×1012/L，血紅蛋白77g/L，平均紅細(xì)胞體積92.3fL，平均血紅蛋白量31.0pg，平均血紅蛋白濃度336g/L，白細(xì)胞17.45×109/L，血小板4×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比7.95%。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。進(jìn)一步完善ADAMTS13活性嚴(yán)重降低(<10%)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，復(fù)查血生化：肌酐174.51μmol/L，尿素氮24.47mmol/L、乳酸脫氫酶2 191.8U/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.34×1012/L，血紅蛋白75g/L，平均紅細(xì)胞體積96.6fL，平均血紅蛋白量32.1pg，平均血紅蛋白濃度332g/L，白細(xì)胞26.58×109/L，血小板10×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比13.56%。2021年1月27日早晨患者出現(xiàn)昏迷、呼吸循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 討論

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是血液科急重癥，是指先天性或獲得性血管性血友病病因子(vWF)裂解蛋白酶ADAMTS-13活性缺乏[2]導(dǎo)致的一類血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血和血小板減少為本特征，可同時(shí)伴有多臟器(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、消化道、心臟等)缺血性損傷的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。TTP大多急驟起病、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易誤診、漏診。該病分為遺傳性和獲得性兩種，獲得性TTP根據(jù)有無(wú)原發(fā)病分為特發(fā)性及繼發(fā)性，遺傳性TTP是由于ADAMTS13基因突變導(dǎo)致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、應(yīng)激或妊娠等誘因下發(fā)病。TTP是指患者體內(nèi)存在ADAMTS13自身抗體，導(dǎo)致ADAMTS13活性降低或缺乏所致。繼發(fā)性TTP是指感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細(xì)胞移植等因素引起。該病臨床表現(xiàn)多樣，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療則病死率可達(dá)90%。近年來(lái)隨著血漿置換療法的臨床應(yīng)用，TTP急性發(fā)作期治療效果雖有明顯改觀，但仍然是臨床上的急重癥，并存在易反復(fù)發(fā)作等難以解決的問(wèn)題。典型的臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱及腎臟損害。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者(60%～80%)表現(xiàn)為血小板減少性出血、微血管病性溶血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀“三聯(lián)征”；而在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少性出血和微血管病性溶血[3]。血涂片發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞被證實(shí)為微血管病性溶血性貧血的主要依據(jù)，LDH升高是TTP微血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)，和病情輕重緊密相關(guān)。

本例患者首次發(fā)病主要以月經(jīng)過(guò)多伴皮膚瘀點(diǎn)瘀斑就診，多次血常規(guī)提示血小板減少，脾臟不大，骨髓細(xì)胞學(xué)巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙，并排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，且血小板抗體呈陽(yáng)性、激素及丙球治療有效可達(dá)完全反應(yīng)，口服激素治療血小板可維持正常，經(jīng)治療后癥狀消失，復(fù)發(fā)后激素治療仍有效，初診時(shí)無(wú)腎功能損害、乳酸脫氫酶異常，因此該患者診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜成立。經(jīng)1年余患者仍以皮膚瘀點(diǎn)瘀斑就診于我科，查血常規(guī)血小板減少伴輕度貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，生化提示腎功能損害、乳酸脫氫酶增高、膽紅素增高以間接膽紅素增高為主；本次治療過(guò)程中因1年前該患明確診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜繼續(xù)予以激素等治療，因?qū)TP缺乏認(rèn)識(shí)、該病臨床較少見(jiàn)、臨床上部分病例無(wú)典型三聯(lián)征及五聯(lián)征表現(xiàn)，對(duì)于本次住院過(guò)程中無(wú)出血情況下伴有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、腎功能損傷、乳酸脫氫酶增高未予以足夠重視，在經(jīng)治療后血小板未見(jiàn)上升，血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，才考慮合并溶血性貧血可能，為排除Evans綜合征查Coombs試驗(yàn)呈陰性，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)仍提示呈ITP表現(xiàn)，外周血可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，隨后患者出現(xiàn)精神癥狀，排除顱內(nèi)出血，才考慮TTP，此時(shí)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呈進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為失語(yǔ)、昏迷，直至發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭死亡?；仡櫥颊邫z測(cè)ADAMTS13活性下降(<10%)，診斷為 TTP。從TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)中可看出，該病可以只存在微血管病性溶血性貧血和血小板減少，且無(wú)其他可以解釋的原因，可初步診斷TTP[4]，如同時(shí)存在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腎臟損害或發(fā)熱，進(jìn)一步支持TTP，但并非診斷所必要；筆者在診斷該疾病時(shí)未重視診療中的初步診斷依據(jù)，直至出現(xiàn)典型三聯(lián)征時(shí)才想到TTP，這也是值得血液科醫(yī)生重視的重要內(nèi)容。

從該患者中回顧分析，警惕ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無(wú)明顯誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)，TTP在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少和微血管病性溶血，ITP患者可能存在病情變化，像一些自身免疫性疾病患者也有存在轉(zhuǎn)變成TTP的可能[5]，至于發(fā)病機(jī)制不明確，可能與ADAMTS13活性下降或產(chǎn)生ADAMTS13自身抗體相關(guān)。若臨床中遇見(jiàn)ITP患者及疑似ITP患者，發(fā)病過(guò)程中無(wú)失血表現(xiàn)，出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，應(yīng)警惕存在溶血可能，需要結(jié)合血生化相關(guān)指標(biāo)分析，特別需要排除TTP及Evans綜合征等，如直接抗人球蛋白試驗(yàn)為陰性，后續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腎臟損害或發(fā)熱，需要高度懷疑TTP可能，該病發(fā)病兇險(xiǎn)、未經(jīng)治療死亡率高，需要血液科醫(yī)師高度重視，避免誤診、漏診，做到早診斷、早治療，降低疾病死亡率。