王棣丞 葛鸞蝶 曹盼夏 胡蒙惠 王凱霞 吳 鴻

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所，河南鄭州 450002

胸痹是以患者自覺胸部痞悶不舒、氣短、呼吸困難或胸部疼痛甚則胸痛徹背等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。目前醫(yī)家大多將胸痹與心痛合而論治[2-4]，將其與冠心病相對應(yīng)，辨治角度多從氣血陰陽虛弱以及寒飲、瘀血、痰濁、氣滯等病理因素導(dǎo)致心脈痹阻出發(fā)，該做法將胸痹的中醫(yī)辨證論治系統(tǒng)化與規(guī)范化，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的推廣與學(xué)習(xí)。而臨證時(shí)患者病癥復(fù)雜，病機(jī)多樣，胸痹之癥也不僅局限于冠心病，還可涉及呼吸、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)疾病[5]，治療本病時(shí)更要明晰病機(jī)，對證施治。吳鴻教授從事中醫(yī)臨床工作多年，任河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會仲景學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新分會副會長，善用經(jīng)方治療各類疾病，通過“六經(jīng)-氣血津液-方證”思路緊抓疾病發(fā)生、發(fā)展的病機(jī)，臨證獲效頗佳；指出胸痹之癥多責(zé)之于心肺氣血津液失調(diào)，病因方面更要注重脾肺的關(guān)系和調(diào)節(jié)水液代謝與氣機(jī)運(yùn)行的作用；應(yīng)用具有健脾利水、理氣寬胸功效的茯苓杏仁甘草湯治療以“胸悶、氣短”為主癥，兼見飲停濕阻氣滯之象的胸痹患者取得了較好療效。本文對吳教授運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹的思路與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了闡釋。

1 溯古納今探病機(jī)

胸痹作為中醫(yī)學(xué)病名最早出現(xiàn)在 《靈樞·本藏》“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”的論述中，可見此處所述胸痹病機(jī)與肺中水飲之邪密切相關(guān)。而后《金匱要略》中將胸痹心痛合并論述，但并非今之冠心病胸痹心痛[6]。書中所述胸痹病機(jī)“陽微陰弦”在后世辨治胸痹過程中更是具有“垂方法，立津梁”的重要地位[7]。目前通常認(rèn)為“陽微”指上焦陽氣不足，陽氣不振；“陰弦”指尺脈弦、下焦陰寒內(nèi)盛之象[8]。但同時(shí)書中也提到“所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，可見胸痹病機(jī)雖然存在上焦陽氣不振，而下焦陰寒之邪上盛于胸更是發(fā)病的關(guān)鍵。正如吳謙所言：“凡陰實(shí)之邪，皆得以上乘陽虛之胸，所以病胸痹心痛也。”[9]而從陰邪性質(zhì)來看，水飲質(zhì)稀易于流動，且弦脈主飲病[10]?！秲?nèi)經(jīng)》中也有“民病飲積心痛”的論述，可見水飲之邪更符合仲景陰弦之意。吳教授應(yīng)用經(jīng)方治療胸痹時(shí)遵古而納今，指出古時(shí)物質(zhì)匱乏，饑?yán)д叨啵蛩伢w虛弱導(dǎo)致陽微而陰弦者眾，而今人更多則是由于飲食無度或好肥嗜甘等原因，損脾傷胃，中焦運(yùn)化失司，致飲停濕聚，上犯心肺，阻礙胸陽舒展，氣行失暢，發(fā)為胸痹。而飲停濕阻氣滯日久，亦可導(dǎo)致氣血陰陽虛弱，以及瘀血、痰濁等病理因素出現(xiàn)，致胸痹愈發(fā)嚴(yán)重。故臨證辨治胸痹時(shí)更需要注重脾胃功能以及氣血津液代謝的調(diào)節(jié)。

2 茯苓杏仁甘草湯辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 六經(jīng)為綱納病機(jī)

六經(jīng)辨證思想源于仲景，包括外感、內(nèi)傷在內(nèi)的各種疾病均能以六經(jīng)辨證理論體系進(jìn)行歸納劃分[11]。近代經(jīng)方大家胡希恕先生將太陰病歸屬于里陰證，并指出凡患病引起人體功能較正常不足者，稱為陰證，反之，則為陽證[12]，是眾多《傷寒論》醫(yī)家流派中影響深遠(yuǎn)、臨床實(shí)用性較強(qiáng)的一種理論體系[13-14]。吳教授臨床運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯的核心之一便是注重六經(jīng)辨證。關(guān)于茯苓杏仁甘草湯的六經(jīng)歸屬，吳教授指出《金匱要略》中記載茯苓杏仁甘草湯的主治病癥“胸痹”“氣塞”“短氣”，均屬于機(jī)體功能抑制消退之象，病性為陰，且胸痹氣短之癥病位在里，故該方主治病證當(dāng)屬太陰里證范疇。結(jié)合臨床診療過程中所見，施以茯苓杏仁甘草湯的患者常有舌苔白膩之象，提示機(jī)體有水飲濕邪的存在。許多用茯苓杏仁甘草湯治療效果良好的患者，經(jīng)常有脾胃功能失司的表現(xiàn)，如食欲欠佳、腹脹等胃脘不適癥狀。脾為太陰濕土，最易化濕聚飲[15-16]。茯苓杏仁甘草湯一方應(yīng)用大量茯苓一可健脾利濕，消逐中焦水飲；二可散上沖水氣之根源。可見無論從證候還是藥物組成分析，本方對應(yīng)病機(jī)均屬于太陰病范疇。

2.2 氣血津液明機(jī)制

氣血津液是機(jī)體生理病理發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)[17]。所有生命活動的正常運(yùn)行都離不開氣血津液的調(diào)和輸布[18]。吳教授認(rèn)為將六經(jīng)思想與氣血津液辨證結(jié)合，能從疾病部位、性質(zhì)、病理發(fā)展過程角度準(zhǔn)確地理解并把握茯苓杏仁甘草湯所治胸痹的病理機(jī)制。

吳教授認(rèn)為，現(xiàn)代胸痹多是由于脾胃功能失常，水液運(yùn)化失司，濕困飲停，水飲邪氣上犯于胸，心肺氣血津液通行受阻，導(dǎo)致胸中氣行不暢，引起肺失宣降、氣機(jī)出入失常，最終出現(xiàn)胸悶、氣短的癥狀。而飲停氣滯日久，易致血行受阻而為瘀，氣血津液互阻互礙，進(jìn)一步加重胸悶氣短之癥，甚則出現(xiàn)胸痛?？梢婏嬐褡铓鉁谛乇园l(fā)展過程中占據(jù)重要地位，以茯苓杏仁甘草湯利水逐飲，行氣寬胸，有瘀血者合用活血化瘀之品，胸痹自除。歷代醫(yī)家對此方也多有論述，如《醫(yī)宗金鑒》云：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣?！盵19]水濕為陰邪，其性重濁黏滯，是導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢的重要病理因素[20]，而氣機(jī)不暢又可導(dǎo)致津液輸布失和，滋生水飲濕邪[21]，水氣并壅于上，致胸痹愈發(fā)嚴(yán)重[22]。故茯苓杏仁甘草湯運(yùn)用茯苓利水化濕，水利則氣暢，并用杏仁降肺氣開胸結(jié)，令肺氣往來流利，氣暢則胸中水液得布，更合甘草健脾益氣，助增茯苓、杏仁輸布水氣津液之力，使胸痹去而氣不短。正如黃元御云：“茯苓杏仁甘草湯中杏仁和肺氣而破壅，茯苓、甘草補(bǔ)土而泄?jié)褚病！盵23]這些分析均表明，茯苓杏仁甘草湯所治胸痹存在水飲濕阻、氣機(jī)不暢這些病理機(jī)制。

2.3 方證中病痹自除

方證辨證是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，該思想在仲景《傷寒論》“病與方相應(yīng)者，乃服之”等論述中早有體現(xiàn)，其主要內(nèi)容是“方”隨“證”出[24]。一首方劑對應(yīng)的方證能使該方應(yīng)用于臨床時(shí)更加地切合病機(jī)[25-26]。如上所述，吳教授通過分析茯苓杏仁甘草湯病因病機(jī)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，指出茯苓杏仁甘草湯的病機(jī)為太陰病，水飲濕邪內(nèi)阻，氣機(jī)不暢。并認(rèn)為現(xiàn)代人們生活水平較高，或飲食無度，或好肥嗜甘，或無忌冷熱，均易損礙脾胃功能，致使水氣津液無以通行輸布，聚而化生水飲濕邪，濕困中焦，則發(fā)為胃脘部脹滿不適，食欲不佳，大便稀溏，濕困四肢經(jīng)絡(luò)，則見肢體困倦，水飲上犯心肺，氣機(jī)不暢，清濁失司，則致胸痹。據(jù)此得出能夠比較全面地反映茯苓杏仁甘草湯方證病機(jī)的臨床指征：以胸悶、氣短為主癥，兼見一些如胃脘部不適、食欲不佳、大便稀溏甚至體力不佳、肢體困倦，以及舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)充盈，舌苔白厚膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈弦滑等由飲停濕阻氣滯導(dǎo)致的表現(xiàn)為機(jī)體功能抑制消退且定位在里的陰性證候。這些具體方證均可作為臨床針對性運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯的重要參考依據(jù)，臨證憑此應(yīng)用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹，可使方藥正中病所，取得較好療效。

此外，如前所述，臨證時(shí)患者病癥復(fù)雜，病機(jī)多樣，常出現(xiàn)多經(jīng)合病，多方之證，此時(shí)根據(jù)不同病機(jī)方證合用對應(yīng)經(jīng)方治療，即可取得滿意療效。吳教授認(rèn)為，在以六經(jīng)為法歸類證候的基礎(chǔ)上，結(jié)合氣血津液辨證明析證候機(jī)制，方證辨證為遣方用藥提供明確的參考依據(jù)，構(gòu)建完整清晰的理、法、方、藥辨治體系，便可明其理，得其法，做到方隨證出，藥至效顯。如兼見畏寒怕冷、脈沉細(xì)等屬少陰病陽虛病機(jī)者，可合用附子湯溫經(jīng)散寒，亦可助增茯苓杏仁甘草湯運(yùn)氣化飲之效；若兼見胸部刺痛，舌色偏暗，舌下絡(luò)脈瘀暗，脈澀等屬瘀血阻脈者，則可合用丹參飲活血化瘀；兼見胸脅不適，口苦，咽干，食欲不佳，脈弦等屬少陽病肝脾不調(diào)者，亦可合用小柴胡湯治療。

3 典型醫(yī)案

患者，女，12 歲，主訴：間斷胸悶、氣喘半年，加重1 個(gè)月?；颊甙肽昵盎顒訒r(shí)出現(xiàn)胸悶、氣喘，曾于鄭州市兒童醫(yī)院就診，行心電圖等檢查均未見明顯異常，以哮喘病為診斷，口服甲潑尼龍片等西藥治療后效果不佳。后患者胸悶、氣喘癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重，近1 個(gè)月稍動即喘，乏力，不能正常行走活動，致其休學(xué)。經(jīng)友人推薦后于2019 年12 月26 日至河南省中醫(yī)院心病科門診就診。癥見：扶入診室，體型瘦弱，言語淺短難續(xù)，間斷胸悶、氣喘，稍動即明顯發(fā)作，時(shí)有頭暈，倦怠乏力，口干，全身怕冷，無發(fā)熱，鼻塞，雙下肢發(fā)涼發(fā)麻，食欲不佳，夜眠可，大便時(shí)干時(shí)溏，小便調(diào)。舌紅少苔，脈沉弱無力。辨證屬胸痹之少陰太陰合?。恢我孕袣饣?，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，溫少陰，調(diào)太陰；處以茯苓杏仁甘草湯合麻黃附子甘草湯加減：茯苓30 g、杏仁10 g、麻黃5 g、附子10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、炒白術(shù)15 g、川芎10 g、澤瀉15 g、干姜6 g、甘草10 g、天花粉15 g、防風(fēng)6 g、黃芪30 g、煅牡蠣15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早中晚飯后溫服。

2020 年1 月9 日二診：胸悶、氣喘減輕，可扶墻行走2～3 m，頭暈已無，余癥均有改善，口干較明顯，納眠尚可，大便偏干，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弱。一診方去白術(shù)、澤瀉，改麻黃6 g，加栝樓瞿麥丸令水濕從溫而化，水液復(fù)行，口干乃消。

2020 年1 月16 日三診：胸悶、氣喘明顯減輕，可自行走動數(shù)十米，余癥均明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。二診方微調(diào)藥量再予7 劑以鞏固療效。1 個(gè)月后隨訪，其母頗為喜悅，訴其諸癥均已好轉(zhuǎn)，行走如常人，且病情穩(wěn)定，不曾反復(fù)。

按語：患者脾運(yùn)失司，飲停濕困，則見食欲不佳、大便時(shí)干時(shí)溏，飲邪上犯于胸，氣機(jī)不暢，發(fā)為胸悶、氣喘，清陽不升，則見頭暈，津液難以上承，故見口干，久而化熱損陰見舌紅少苔，病久累及陽氣，則見怕冷、鼻塞、下肢涼、乏力難行、脈沉弱無力等少陰虛寒之象?？梢娖⑻擄嬐Ｘ灤┰摪富颊呒膊“l(fā)生、發(fā)展始終，胸中飲停氣滯所致胸痹更是主要癥狀表現(xiàn)，故以茯苓杏仁甘草湯為主方健脾化飲，行氣除痹。方中大量茯苓健脾滲濕利水，主胸脅逆氣、膈中痰水，絕水飲之源，是為君藥；杏仁宣肺降氣祛痰，主咳逆上氣、胸間停水，使肺氣通利則復(fù)能通調(diào)而水飲得消，是為臣藥；甘草補(bǔ)中和中，使邪去而正不傷，且中氣足則健運(yùn)有權(quán)，停水自行，是為佐藥。患者久病損陽，且見怕冷、鼻塞、脈沉弱等陽虛表證，遂加用麻黃、附子、干姜、防風(fēng)助陽解表，溫化水飲，兼顧表證；中焦飲停，清陽不升而致頭暈，正如《金匱要略》述“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，遂加白術(shù)、澤瀉緩解頭暈，更可助增茯苓健脾制水之功；另患者久病體虛，脈行無力，遂以黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、補(bǔ)氣活血，使周身氣血通暢，緩解腿軟難行，更可防飲積氣阻日久生瘀；少佐天花粉、煅牡蠣一可咸寒生津止渴，二可防麻黃、附子辛熱傷陰。二診胸悶、氣喘減輕，頭暈已無，上焦水飲已減，清陽得復(fù)，去澤瀉湯；見口干較明顯，大便稍干，結(jié)合患者腿軟難行等陽虛之象，考慮為下焦陽氣虧損、水氣不行所致，正如《金匱要略心典》所述瓜蔞瞿麥丸主治之證：“此下焦陽弱氣冷，而水氣不行之證?！彼旌翔槭V瞿麥丸助陽化氣利水。三診見諸癥皆緩，藥應(yīng)病機(jī)，微調(diào)藥量，鞏固前效。諸藥合用，補(bǔ)虛瀉實(shí)，方證相應(yīng)，見效迅速。

通過理論探討結(jié)合臨床應(yīng)用，并參考古今醫(yī)家論述，吳教授指出茯苓杏仁甘草湯所治胸痹病機(jī)為太陰病，水飲濕邪內(nèi)停，氣機(jī)不暢，方證要點(diǎn)：以胸悶、氣短為主癥，同時(shí)兼見一些如胃脘部不適、食欲不佳、便溏、肢體困倦，以及舌質(zhì)淡，舌體胖大，舌苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑等由飲停濕阻氣滯導(dǎo)致的里陰證。臨證時(shí)參考這些要點(diǎn)，靈活運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹，并結(jié)合患者具體表現(xiàn)進(jìn)行合方加減，才能取得較好的臨床療效。