王美全 李 萍 舒建龍

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201

中國(guó)是使用生物活體治療疾病最早的國(guó)家之一，水蛭活體療法是生物活體療法的一種，古稱“蜞針?lè)ā盵1-2]?！督?jīng)心錄》載“以水蛭食去惡血”。水蛭活體療法是使用饑餓的醫(yī)用水蛭吸食患處惡血，吸血時(shí)其唾液腺分泌一種活性物質(zhì)(水蛭素)同步釋放入人體，該物質(zhì)具有破血、逐瘀、通經(jīng)之功效，從而清除惡血而治療疾病的一種療法。蜞，亦稱螞蟥、水蛭。古代醫(yī)師巧妙地將蜞用于醫(yī)療，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用水蛭開(kāi)創(chuàng)了先河?！侗静菔斑z》記載：“赤白丹腫……以水蛭十余條，令咂病處，取皮皺肉白為效?！薄锻饪凭泛樨┫喾接抿噌?lè)ǖ谖迨逶疲骸爸伟b疽初作，先以筆管一個(gè)，入螞蜞一條，以管口對(duì)瘡頭，使蜞吮瘡膿血，其毒即散，加瘡大須換三四條，若吮正穴，蜞必死矣，累試?yán)坌?。”《外科圖說(shuō)·水龍吸毒法》云：“單背瘡初起紅腫者，背上用稠泥成圈，中間放水下螞蟥數(shù)條，待蟥吸毒血，一日三易，其瘡即愈?！奔蠢没铙w水蛭吮吸惡血以治丹毒、癰疽、膿瘡。在17世紀(jì)的歐洲，水蛭活體療法被廣泛應(yīng)用，曾在疾病的治療史上發(fā)揮著其他藥物不可替代的作用，但因多種原因?qū)е铝耸?，而最?0多年來(lái)又開(kāi)始受到關(guān)注，但該療法的文獻(xiàn)報(bào)道較少[2-4]。為了使傳統(tǒng)療法在醫(yī)療中得到傳承、發(fā)展、發(fā)揚(yáng)，筆者將水蛭活體療法的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床應(yīng)用研究

1.1 痹證/痛證 疼痛是患者尋求醫(yī)療救助的最常見(jiàn)的原因，盡管數(shù)時(shí)年來(lái)學(xué)者努力為臨床提供關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的信息，但對(duì)急、慢性疼痛的處理不足仍然存在[5]?！鹅`樞·九針十二原》中記載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，菀陳則除之?！倍ㄏ铝松锘铙w療法的原則?！耙酝礊檩敗弊钤绯鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，其載：“在分肉間痛而刺之?！薄端貑?wèn)·繆刺論》亦載：“疾按之應(yīng)手如痛，刺之?！薄侗静萁?jīng)百種錄》謂：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也。”通過(guò)水蛭叮咬咂體表痛點(diǎn)穴位、部位，疏經(jīng)隧之滯，鼓舞正氣，逐毒外出，恰到好處地解決了痹證引起的疼痛問(wèn)題。

1.1.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳，臨床以關(guān)節(jié)腫痛、毀損、 致殘為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痹證”范疇[6]?！端貑?wèn)·痹論》云：“風(fēng)、 寒、濕三氣雜至，合而為痹?！北哉撸]也，閉塞不通。王美全等[7]對(duì)35例RA活動(dòng)期患者用水蛭療法咂于大椎穴、膝關(guān)穴、肘關(guān)穴、腕關(guān)穴及無(wú)名指第一節(jié)背后中點(diǎn)、中指第二節(jié)背后中點(diǎn)，聯(lián)合了辨證施護(hù)為RA陽(yáng)證期患者治療，每次11 穴，3次為1個(gè)療程，每個(gè)療程相隔5 d，有效率為94.26%，極大程度地減輕患者疼痛等不適癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1.1.2 骨性關(guān)節(jié)炎 KOA為關(guān)節(jié)受損，繼發(fā)性滑膜炎，以膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、行走不便為主要表現(xiàn)，屬“骨痹”“骨痿” 和“膝痹”等范疇[8]。國(guó)外骨性關(guān)節(jié)炎疼痛研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)水蛭活體療法具有短期快速鎮(zhèn)痛作用(證據(jù)級(jí)別強(qiáng))以及長(zhǎng)期輕度止痛作用(證據(jù)級(jí)別中等)[9-11]。Koeppen D等[12]在醫(yī)用水蛭用于疼痛綜合征的治療中的臨床證據(jù)表明，水蛭療法可大大減輕骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。

1.1.3 痛風(fēng) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是目前最常見(jiàn)的、疼痛最明顯的骨關(guān)節(jié)疾病之一，內(nèi)是因血分有熱，外因是風(fēng)濕寒等邪氣侵襲，污濁凝滯而作痛?！锻馀_(tái)秘要》中描述 “其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓痠疼，乍歇。其病如虎之嚙，故名曰白虎之病也”。 朱丹溪 《格致余論·痛風(fēng)論》曰: “彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！敝嗅t(yī)學(xué)者將其歸為“痹病”“歷節(jié)”“白虎”“痛風(fēng)”范疇。其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫、紅腫和炎癥。徐惟永等[13]對(duì)30例慢性痛風(fēng)的患者每日使用3條水蛭吸血，水蛭在吸吮疼痛部位時(shí)，分泌的抗凝活性水蛭素將致病物質(zhì)稀釋或分解，可有效緩解痛風(fēng)炎癥反應(yīng)，5～7 d治療1次，3次為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率為93%。潘維波等[14]對(duì)30例急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)患者予活體水蛭吸血聯(lián)合中藥排酸治療，取雙側(cè)委中穴及每個(gè)紅腫關(guān)節(jié)最腫脹處點(diǎn)刺出血后放置2～3條水蛭吸血50 min，同時(shí)服用痛風(fēng)湯、虎杖等，2 次/d，連續(xù) 6 d，結(jié)果治愈 25例(83.3%)，好轉(zhuǎn) 4例(13.3%)，因此中醫(yī)常用水蛭活體療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

1.1.4 腰痛 又稱“腰脊痛”，是因感受外邪、內(nèi)傷、跌撲閃挫導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或因失于濡養(yǎng)而引起的以腰部疼痛為主要癥狀的一種病證[15]。《濟(jì)生方·腰痛》言：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣，審如是說(shuō)，則知腎系于腰，因嗜欲過(guò)度，勞傷腎經(jīng)，腎臟既虛，喜怒憂思，風(fēng)寒濕毒，得以傷之，遂致腰痛，又有墜下閃肭，氣凝血滯，亦致腰痛?！?Hohmann C[16]將對(duì)慢性腰背痛患者隨機(jī)分為水蛭療法組和運(yùn)療法組，28 d后采用VAS評(píng)分測(cè)量腰背疼痛強(qiáng)度的變化，結(jié)果總有效率為95%，一次水蛭療法能在短期內(nèi)降低疼痛強(qiáng)度，在改善生活質(zhì)量和生理功能(分別為8周和4周)方面更有效，目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)副作用。

1.1.5 肌筋膜炎 肌筋膜炎屬于“痹證”范疇。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》中言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！逼浒l(fā)病機(jī)理為外邪入侵、正氣虛弱的相合而致。而當(dāng)肌肉筋膜過(guò)度勞損時(shí)正氣虛弱，不足以抵御外邪，當(dāng)風(fēng)寒濕邪侵襲后容易留滯肌肉筋膜，可引起局部炎性物質(zhì)滲出、炎性物質(zhì)蓄積，從而引起氣血運(yùn)行不暢，缺血組織通過(guò)釋放組胺、5-羥色胺及緩激肽等物質(zhì)刺激末梢神經(jīng)，引起疼痛而加重局部缺血缺氧，致使物質(zhì)代謝功能障礙，最終不通則痛，形成疼痛-炎癥-疼痛的惡性循環(huán)[17]。 潘韋情等[18]采用活體水蛭療法治療對(duì)30例肌筋膜炎在患處范圍內(nèi)按疼痛明顯4處尋找吸血點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)用1條水蛭，共4條水蛭，各吸血1 h，每日 1 次，7 次為 1 個(gè)療程，有效率為83.3%，為肌筋膜炎的臨床治療提供了新思路。

1.1.6 糖尿病足 糖尿病足是因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和/或不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和深層組織破壞，是糖尿病臨床嚴(yán)重并發(fā)癥之一[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病尿病足是在消渴病基本病機(jī)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。消渴病日久，累及五臟，致使氣血陰陽(yáng)不足，血行不暢，痰濕與瘀血結(jié)，經(jīng)脈瘀阻，日久化熱，肢端失養(yǎng)，肉腐骨枯，屬于消渴“脫疽”“脈痹”“血痹”等范疇。 Zaidi S A[20]對(duì)1例糖尿病足(左)5級(jí)(即將面臨截肢的60歲女性)患者進(jìn)行水蛭活體療法，先用未成熟的木瓜外敷清除壞死區(qū)域臭味，每天用4只水蛭在創(chuàng)面吸咬，直至水蛭飽脹自然脫落，每天1次，連續(xù)20 d后不需要藥物止痛，繼續(xù)觀察3～5個(gè)月，創(chuàng)面?zhèn)谕耆稀?/p>

1.2 瘀/淤證 沈金鏊說(shuō)：“氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出”[21]?！梆觥迸c“淤”無(wú)嚴(yán)格的區(qū)分，可互用[22]。水蛭用于微血管手術(shù)(再植術(shù))、重建手術(shù)(皮瓣移植)，以減少術(shù)后由于結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的循環(huán)障礙的靜脈淤血[23-24]。醫(yī)圣張仲景用蜞祛邪扶正，治療“瘀血”“水結(jié)”之證，顯示了其獨(dú)特的療效。紀(jì)瑜等[25]治療鼻部惡性腫瘤術(shù)后第3天皮瓣邊緣黑痂樣改變患者1例，修剪皮瓣邊緣后持續(xù)血性滲出，使用水蛭直接吸淤患處1 d，皮瓣血運(yùn)得到顯著改善，于術(shù)后第9天皮瓣存活出院。Butt A M等[26]對(duì)35例微血管手術(shù)患者行針刺破皮瓣或手指，后將水蛭直接吸咬于皮瓣或手指靜脈充血處，其中20例患者皮瓣組織充血，有13例治愈，治愈率為65%；帶蒂皮瓣組織搶救7例，治愈率為100%；7例手指再植指狀血管重建術(shù)中，皮瓣組織搶救治愈率為67%。包良笑等[27]采用活體水蛭治療移植后皮瓣靜脈淤血患者1例，活體水蛭直接吸附患處淤血吸血，6次/d，4 h/次，連續(xù)治療5 d，觀察發(fā)現(xiàn)患者移植皮瓣血運(yùn)良好，1個(gè)月后痊愈出院。柯杏[28]治療顯微外科術(shù)后靜脈回流不足所致靜脈淤血32例，其中游離皮瓣移植2例(股外側(cè)皮瓣)，毀損性斷指再植30例(30指)，將肌餓的活體水蛭放置靜脈淤血區(qū)域的皮膚表面，讓其吸允血液，飽脹后更換水蛭，連續(xù)5～7 d，完全改善28例，部分改善4例。Mohammad TarazJamshidi等[29]對(duì)1例斷指(第三、四、五手指)再植術(shù)后12 h開(kāi)始使用水蛭療法，開(kāi)始第一次刺破患指出少許血液，以便水蛭咬吸手指，1次/d，每次每個(gè)手指2只水蛭，直到水蛭吸飽，連續(xù)使用15只水蛭，治療過(guò)程中患指血運(yùn)良好，第13天患者好轉(zhuǎn)出院，3個(gè)月后患者活動(dòng)靈活。李明等[30]在手指和腳趾斷離傷術(shù)后運(yùn)用水蛭吸吮原位縫合，將水蛭放置在斷指遠(yuǎn)端，使對(duì)位的小動(dòng)脈血通過(guò)水蛭吸盤的吸引力流向遠(yuǎn)端，使受傷部位血流恢復(fù)，結(jié)果無(wú)名指(趾)壞死且遠(yuǎn)端水腫愈合后良好。楊曉楠等[31]對(duì)8例皮瓣靜脈淤血患者應(yīng)用活體水蛭置于皮瓣表面吸吮血液2～4 h/次,1～3 d/例，4～12只/例，經(jīng)2～6個(gè)月不等隨訪，7例患者皮瓣完全成活，無(wú)附加瘢痕形成。蟲(chóng)類藥具有走竄、通絡(luò)、破血的作用，水蛭作為其中之一，對(duì)邪在陰分，瘀血凝結(jié)癥較適宜，活血而不留瘀，促進(jìn)血液在脈管中順暢運(yùn)行以濡養(yǎng)肌肉筋骨，有利于疾病的恢復(fù)。水蛭唾液中存在至少100種不同的生物活性化合物[32]。水蛭素通過(guò)抑制凝血酶，使血量和血黏度減少，降低了凝血的危險(xiǎn)性，組織血凝塊的清除速度加快，加速了傷口愈合?；铙w水蛭吸血療法對(duì)救治淤血腫痛非常有效，這充分體現(xiàn)了其作用直接、行之有效的鮮明特點(diǎn)。

2 實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代《中國(guó)藥典》記載：“水蛭具有逐血、破瘀血、通經(jīng)等功效?！彼晤^部生有唾液腺，吸血前會(huì)先分泌一種生物活性物質(zhì)——水蛭素(hirudin)[33]。水蛭素是水蛭唾液腺分泌的一種天然活性成分，天然水蛭素是水蛭的主要成分[34-35]。水蛭素是由65～66個(gè)氨基酸組成的低分子酸性多肽，有分子量小、易吸收、吸收完整等特點(diǎn)，具有非凡的滲透力，可以不經(jīng)過(guò)腸胃而100%的被人體吸收，具有無(wú)毒副作用、無(wú)過(guò)敏等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，水蛭素是一種特殊的凝血酶抑制劑，它作用于凝血酶并使失去血纖維蛋白原為纖維蛋白的水解活性，具有良好的抗凝血、抗血栓、溶栓、抗炎、降血脂、改善循環(huán)、改善血液流變學(xué)的作用[36-37]。水蛭唾液中的水rud素、凝血酶抑制劑、組胺樣血管擴(kuò)張劑、激肽釋放酶、三磷酸酶和其他蛋白酶抑制劑以及透明質(zhì)酸酶等多種活性物質(zhì)聯(lián)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[38]。水rud素通過(guò)與凝血酶結(jié)合來(lái)抑制凝血；羧肽酶A抑制劑增加叮咬部位的血液流入；組胺樣物質(zhì)血管擴(kuò)張藥，增加叮咬部位的血液流入；透明質(zhì)酸酶可增加間隙粘度；乙酰膽堿為血管擴(kuò)張藥；麻醉物質(zhì)具有麻醉作用。一項(xiàng)研究[39]發(fā)現(xiàn)，水蛭素可以抑制引起疼痛因子的血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,水蛭唾液中bdellins和 eglins 抗炎作用可以減輕關(guān)節(jié)發(fā)炎從而減輕疼痛，水蛭素中含有鈣蛋白和去穩(wěn)定酶樣物質(zhì)，它們通過(guò)降低血液粘度來(lái)增加微循環(huán)，通過(guò)減少炎癥和增加微循環(huán)，減輕或限制關(guān)節(jié)僵硬。汪文茉等[40]測(cè)定水蛭全體的抗凝活性、鮮品與干品的活性比，尾部及全體的活性比為實(shí)部>全體>尾部；干品活性約為鮮品的1/2。 彭建強(qiáng)等[41]通過(guò)建立大鼠下腹部瘀血島狀皮瓣模型研究發(fā)現(xiàn)，水蛭不僅能直接吸除皮瓣組織瘀血，在吸血過(guò)程中還不斷地往傷口釋放水蛭素，占據(jù)凝血酶活性表面，使凝血酶自由基因乙酞化形成無(wú)活性的凝血酶酯酶，從而阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)淤血排出。 王常瞵等[42]建立血瘀型大鼠模型采用水蛭吊干品、滑石粉燙制品、酒潤(rùn)麩制品對(duì)急性血瘀模型大鼠的血液流變學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)凝血時(shí)間進(jìn)行研究，結(jié)果示水蛭吊干品在降低全血黏度和血漿黏度、改善血液流動(dòng)性的同時(shí)，能夠延長(zhǎng)血液凝固時(shí)間，水蛭經(jīng)滑石粉燙制和酒潤(rùn)麩制后，其血液流變學(xué)指標(biāo)也有相應(yīng)的改善，凝固時(shí)間也有相應(yīng)的延長(zhǎng)，三者均具有良好的活血化瘀活性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[43]，將水蛭素與凝血酶和纖維蛋白原以14∶14∶1的比例結(jié)合成復(fù)合物，結(jié)果其阻止了凝血酶對(duì)纖維蛋白原的分解作用，抑制了內(nèi)、外凝血途徑中纖維蛋白單體交聯(lián)聚合的過(guò)程，從而起到阻礙血液凝固的作用。與肝素相比，水蛭素對(duì)凝血酶活性的抑制作用較強(qiáng)，在引起的出血或血小板減少的副作用上也明顯少于肝素[44]。 凝血酶是作用最強(qiáng)的促進(jìn)血小板激活的物質(zhì)，水蛭素與凝血酶結(jié)合，抑制了凝血酶與血小板的結(jié)合而形成血凝塊及血小板受凝血酶刺激后的釋放，降低血小板的表面活性，抑制血小板的聚集，降低血小板的黏附性，防止各類血栓的形成和延伸。研究[45]發(fā)現(xiàn)，水蛭素和肝素都能加快重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶解富含血小板血栓，但是只有聯(lián)合使用水蛭素能清除血管壁上殘留的血栓。梁健芬等[46]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，水蛭注射液可降低炎性細(xì)胞因子 TNF-α、 IL-lβ 和 ICAM-1 的表達(dá)，同時(shí)有抗腦缺血后炎癥反應(yīng)。李暢[47]通過(guò)水蛭素對(duì)大鼠腸系膜血管的研究，結(jié)果示水蛭素具有舒張血管作用。

3 小結(jié)與展望

地有江河水道，人有經(jīng)脈臟腑，水蛭置身于水田沼澤之處，性游竄敏捷，為通經(jīng)逐瘀之品，取類比象于人體，可使人體血脈滑利，氣血調(diào)暢?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載水蛭有“主逐惡血、瘀血、月閉，破血逐瘀，無(wú)子，利水道”的功效?！侗静菥V目》記載：“咸走血, 苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血?！焙笫缽堝a純贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默然于無(wú)形，真良藥也?！彼问欠裼卸荆沤裼涊d不一，近代《中藥大辭典》及藥典皆言有毒，高等中醫(yī)院校試用教材《中藥學(xué)》將其定為“小毒”[48]。有人稱，水蛭不但無(wú)毒，而且破瘀血、消疾水不傷陰，故在各科臨床中放心配伍使用[49]，但在目前臨床上的應(yīng)用和相應(yīng)的報(bào)道卻較少，且沒(méi)有形成統(tǒng)一的量效關(guān)系。甘華秀等[50]報(bào)道1例患者因手部關(guān)節(jié)腫脹疼痛，用活體水蛭進(jìn)行吸血治療致手部破潰，形成慢性感染腔洞型傷口近2個(gè)月。該療法存在感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，水蛭活體療法相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)預(yù)防是個(gè)瓶頸，有待研究新的方法解決，以便能更好的傳承、發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法。