縫合錨釘技術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床療效

陳鵬濤, 王靜成, 何金山, 張 佩, 張家樂, 梁 遠(yuǎn)

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

下脛腓聯(lián)合損傷是運(yùn)動中常見損傷類型，常合并踝關(guān)節(jié)骨折[1]?；谙旅勲杪?lián)合的解剖特性[2-3], 手術(shù)固定不僅能恢復(fù)脛腓間位置結(jié)構(gòu)，還盡可能保留下脛腓聯(lián)合的微動功能，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但若治療不當(dāng)，則可能引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛及早期退行性關(guān)節(jié)炎[4]。目前治療下脛腓聯(lián)合損傷的方法有螺釘固定、縫合錨釘固定、下脛腓鉤等，但這些方法存在斷釘、皮膚激惹、治療費(fèi)用高、二次手術(shù)取出、合并腓骨遠(yuǎn)端骨折適應(yīng)證窄等諸多問題[5]。故采用何種內(nèi)固定方法治療下脛腓聯(lián)合損傷以求最好效果未有共識。本研究比較縫合錨釘固定和金屬螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)效果，探討縫合錨釘固定治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行縫合錨釘固定和傳統(tǒng)金屬螺釘固定治療的下脛腓聯(lián)合損傷患者63例，其中縫合錨釘組34例，男23例，女11例; 年齡18～68歲。踝關(guān)節(jié)骨折(Lauge-Hansen)分型為旋后外旋型22例，旋前外旋型10例，旋后內(nèi)收型2例。金屬螺釘組29例，男20例，女9例; 年齡19～78歲；骨折Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型21例，旋前外旋型8例。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，首先取患側(cè)臥位，沿腓骨后外側(cè)緣經(jīng)外踝尖做弧向前的縱弧形手術(shù)切口，暴露腓骨及外踝骨折，同時顯露下脛腓前聯(lián)合處，使用重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定腓骨及外踝骨折。

1.2.1 縫合錨釘組: 采用施樂輝公司5.0 縫合錨釘在距脛骨踝關(guān)節(jié)面上2～3 cm, 經(jīng)腓骨前緣置入脛骨的腓骨切跡相應(yīng)的點(diǎn)，將Ultrabiaid縫線經(jīng)腓骨下環(huán)繞固定于鋼板，直視下脛腓前聯(lián)合處復(fù)位下脛腓聯(lián)合，收緊打結(jié)Ultrabiaid縫線。最后將Ultrabiaid縫線修補(bǔ)下脛腓前韌帶。在透視下踝關(guān)節(jié)榫接(Mortise)位置反復(fù)檢查復(fù)位情況, hook試驗(yàn)陰性。如若合并后踝及內(nèi)踝骨折，再根據(jù)骨折的情況行相應(yīng)的固定。

1.2.2 金屬螺釘組: 選用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，從腓骨側(cè)保持踝關(guān)節(jié)背伸打入，穿透3層皮質(zhì)。C臂機(jī)透視下脛腓聯(lián)合固定效果滿意。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，預(yù)防水腫，避免出現(xiàn)早期傷口問題。術(shù)后無需石膏或者支架固定，所有患者盡早在非負(fù)重下行主被動功能鍛煉?？p合錨釘患者術(shù)后4周行負(fù)重功能鍛煉，金屬螺釘組患者術(shù)后12周取出下脛腓螺釘后行負(fù)重功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

采用X線、CT評估下脛腓聯(lián)合損傷情況、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分評價下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況及臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

63例(63踝)患者中有58例獲得隨訪, 縫合錨釘組30例，隨訪時間13～42個月，平均24個月。術(shù)后X線及CT測量下脛腓聯(lián)合與術(shù)前比較均有顯著改善。AOFAS評分87～100分，平均91.17分。所有患者未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、內(nèi)固定松動斷裂以及下脛腓聯(lián)合固定失效等并發(fā)癥。金屬螺釘組獲隨訪28例，隨訪時間15～42個月，平均25個月，術(shù)后X線及CT測量下脛腓聯(lián)合與術(shù)前比較也有顯著改善。術(shù)后AOFAS評分80～98分，平均84.88分。縫合錨釘組與金屬螺釘組術(shù)后AOFAS評分比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合是一個復(fù)雜的微動彈性關(guān)節(jié)，由脛腓骨遠(yuǎn)端和下脛腓韌帶復(fù)合體組成。下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶以及骨間膜的遠(yuǎn)端。下脛腓聯(lián)合在生理狀態(tài)時參與中足的背伸與跖屈運(yùn)動，在此過程中，依靠自身的張力和彈性，精細(xì)調(diào)節(jié)踝穴的位置狀態(tài)，維持踝穴的順應(yīng)性，保證踝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。當(dāng)外在暴力過大時，超出了下脛腓韌帶所承受的范圍，就會引起下脛腓聯(lián)合損傷，嚴(yán)重時導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離。若治療中忽視下脛腓聯(lián)合損傷，治療方式不當(dāng)，則會導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，過早出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能退化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起踝部不適和疼痛，影響患者生活質(zhì)量[6-7]。對于下脛腓聯(lián)合損傷的患者，手術(shù)治療可以提高生活質(zhì)量，術(shù)中復(fù)位的質(zhì)量亦是臨床療效及日后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵因素。下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，但SAGI H C等[8]研究表明，術(shù)后約40%的患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位丟失。因此，術(shù)前要完整規(guī)劃手術(shù)方案，術(shù)中解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合，更要選擇合適、可靠的維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的內(nèi)植物。

傳統(tǒng)螺釘固定下脛腓聯(lián)合被認(rèn)為是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主要方法，但螺釘固定下脛腓聯(lián)合存在諸多臨床問題，例如需二次手術(shù)取出螺釘、螺釘斷裂、取完螺釘下脛腓復(fù)位的再次丟失等[9]。金屬螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定限制了下脛腓的生理性運(yùn)動，導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的異常[10]。下脛腓螺釘無法全面改善踝關(guān)節(jié)的功能?？p合鈕屬于彈性固定，允許踝關(guān)節(jié)在更符合生理狀態(tài)下活動，不僅可以讓患者早期活動，還可以維持一定的強(qiáng)度。但隨著應(yīng)用時間延長，相關(guān)感染及皮膚激惹、內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)損傷等問題也逐漸顯現(xiàn)，并且治療費(fèi)用相對偏高[11]。下脛腓鉤作為一種治療手段，雖然能實(shí)現(xiàn)下脛腓的彈性固定及加壓的雙重功能，但由于存在切口的選擇以及需二次手術(shù)取出等問題，在一定程度上限制了其應(yīng)用。

近年來縫合錨釘在治療韌帶損傷方面取得了良好的臨床療效[12-16]。而縫合錨釘在治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓損傷的相關(guān)報道很少。湯封等[17]通過對新鮮踝關(guān)節(jié)標(biāo)本的力學(xué)測試證實(shí)，縫合錨釘人工韌帶的載荷、位移、應(yīng)變與破壞能量等力學(xué)性能參數(shù)均大于原下脛腓聯(lián)合韌帶。與傳統(tǒng)下脛腓螺釘相比, 縫合錨釘技術(shù)的強(qiáng)度及剛度均高出下脛腓螺釘，而縫合錨釘?shù)膽?yīng)力遮擋率比拉力螺釘要小。本研究分析縫合錨釘和下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的相關(guān)研究，結(jié)果表明，相對于下脛腓螺釘而言, 縫合錨釘固定下脛腓聯(lián)合損傷可減輕距骨應(yīng)力集中，且更符合下脛腓聯(lián)合韌帶的生物力學(xué)特征[18-22]。采用縫合錨釘治療下脛腓損傷，通過隨訪X線、CT測量及AOFAS評分可以看出, 縫合錨釘在治療下脛腓聯(lián)合損傷獲得良好的療效。優(yōu)點(diǎn)如下: 錨體部分完全埋在骨組織內(nèi)，縫合線在腓骨內(nèi)側(cè)緣打結(jié)，不會額外對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成刺激; 縫合錨釘可以達(dá)到一定的固定強(qiáng)度，符合下脛腓正常關(guān)節(jié)微動的生理功能，允許早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉; 手術(shù)操作相對簡單，無需特殊器械，對于年輕醫(yī)生而言學(xué)習(xí)曲線短，對于患者來說創(chuàng)傷小，無需二次手術(shù)取出。

綜上所述, 縫合錨釘是治療下脛腓聯(lián)合損傷的一種有效方式。本研究初步回顧縫合錨釘在下脛腓聯(lián)合損傷中的應(yīng)用，由于分析樣本量少，隨訪時間短，尚存在諸多問題，例如縫合錨釘在脛骨是否存在最佳置釘點(diǎn); 縫合錨釘?shù)目p線和腓骨之間是否存在切割作用; 對于合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，使用縫合錨釘是否會引起感染等不良反應(yīng)。這些問題均需要后期研究予以解決完善。