張 萍 羅小蘭 何慧瑩 陳曉雙

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

1 引言

全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理是政府治理方式的深刻變革，是提高國(guó)家治理能力和實(shí)現(xiàn)國(guó)家治理現(xiàn)代化的重要舉措。對(duì)于公立醫(yī)院而言，預(yù)算與績(jī)效管理的一體化是一種融入績(jī)效思想的創(chuàng)新預(yù)算管理模式，亟待厘清一體化的融合路徑，包括職責(zé)定位、工作舉措、關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)、激勵(lì)約束機(jī)制等基本要素，從而量化落實(shí)提升公立醫(yī)院管理中業(yè)務(wù)發(fā)展領(lǐng)域與財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域的系統(tǒng)性、協(xié)同性、整體性和有效性，為財(cái)務(wù)管理延伸到業(yè)務(wù)前端提供有力抓手，形成財(cái)務(wù)服務(wù)監(jiān)督與業(yè)務(wù)活動(dòng)相輔相成的模式，進(jìn)而提高資源配置效率和資金使用效益。鑒于此，本文立足公立醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)，探索業(yè)財(cái)融合要求下預(yù)算績(jī)效管理一體化機(jī)制的構(gòu)建與應(yīng)用，以期為該領(lǐng)域的管理實(shí)踐提供一些參考。

2 文獻(xiàn)回顧及研究方法

2.1 文獻(xiàn)回顧

在部分西方發(fā)達(dá)國(guó)家，績(jī)效預(yù)算改革為重要的預(yù)算改革模式。1993年美國(guó)通過(guò)了《政府績(jī)效和結(jié)果法案》，要求聯(lián)邦政府所有機(jī)構(gòu)進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃、目標(biāo)設(shè)定、績(jī)效測(cè)量，以便國(guó)會(huì)能夠了解聯(lián)邦政府對(duì)目標(biāo)的履行度[1]。隨后多個(gè)OECD國(guó)家進(jìn)行了績(jī)效預(yù)算改革，均取得了較大成功。20世紀(jì)90年代國(guó)外學(xué)者提出將績(jī)效考核加入到預(yù)算管理之中，以改進(jìn)實(shí)際運(yùn)用中全面預(yù)算管理的相關(guān)問(wèn)題。Philip 等(1993)認(rèn)為，在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)以績(jī)效為導(dǎo)向，能確保在優(yōu)化資源配置時(shí)更加科學(xué)有效，提高資金使用效益[2]。Cothran(1993)亦指出，此舉能夠幫助對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行成本支出控制[3]。

而我國(guó)自2003年提出財(cái)政支出預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的要求以來(lái)，各方對(duì)以結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算績(jī)效管理模式展開了持續(xù)性的探索。一些學(xué)者提出加強(qiáng)全面預(yù)算管理與績(jī)效管理的聯(lián)系與協(xié)同，對(duì)如何實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化的方式或者路徑進(jìn)行了初步的探討。如于俊紅(2020)提出以績(jī)效為導(dǎo)向，建立全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理鏈，即以績(jī)效目標(biāo)為引領(lǐng)，以績(jī)效評(píng)價(jià)為核心，管理機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制并行[4]。萬(wàn)俊茹(2020)提出，通過(guò)設(shè)立合理的績(jī)效預(yù)算目標(biāo)體系，將績(jī)效管理貫穿于預(yù)算的全過(guò)程，加大將各科室與個(gè)人執(zhí)行預(yù)算目標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果作為激勵(lì)約束機(jī)制的參考比重，促使各部門人員重視預(yù)算績(jī)效管理要求[5]。馮欣(2020)設(shè)計(jì)了以預(yù)算項(xiàng)目為載體、以預(yù)算主管部門為責(zé)任主體，以此衡量及考核預(yù)算績(jī)效的方法，并提出在指標(biāo)體系建設(shè)上可以采取分類評(píng)價(jià)的模式，即不需要對(duì)考核項(xiàng)目面面俱到，而是緊抓項(xiàng)目執(zhí)行重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上區(qū)分一般項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)和重點(diǎn)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)，為公立醫(yī)院方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建提供了較好的參考[6]。

2.2 研究方法

本文采用案例研究法，通過(guò)對(duì)A醫(yī)院實(shí)踐模式開展案例研究，綜合分析其銜接方法、管理方式創(chuàng)新路徑、相匹配的組織結(jié)構(gòu)設(shè)置、工作內(nèi)容、工作職責(zé)等，歸納提煉形成可復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制及可操作的實(shí)踐建議，為指導(dǎo)實(shí)際工作提供有價(jià)值的參考。

3 案例背景

3.1 A醫(yī)院背景

A醫(yī)院地處華南地區(qū)一線城市，依托雙一流頂級(jí)醫(yī)學(xué)院校S大學(xué)，是其規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的附屬醫(yī)院，也是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的現(xiàn)代化三級(jí)甲等綜合性大型醫(yī)院之一。A醫(yī)院現(xiàn)有6 000名在職員工，開放床位3 150張，年門急診量400萬(wàn)，手術(shù)量12萬(wàn)，住院病人14萬(wàn)；現(xiàn)有5個(gè)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、28個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，21個(gè)省部級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。由于各方面的壓力，A醫(yī)院近年來(lái)處于發(fā)展的瓶頸期，資源配置有效性亟待提高。

3.2 實(shí)施環(huán)境分析

3.2.1 優(yōu)勢(shì)(STRENTHS) 預(yù)算績(jī)效管理是以支出結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算管理模式，強(qiáng)調(diào)預(yù)算支出責(zé)任和效益，以此推動(dòng)各級(jí)部門不斷改進(jìn)服務(wù)水平和質(zhì)量，有利于合理配置資源，推動(dòng)資金聚力增效，保障衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，就是將績(jī)效理念和方法深度融入預(yù)算管理全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化[7]，將“花錢必問(wèn)效、無(wú)效必問(wèn)責(zé)”的理念貫穿在各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中。這對(duì)落實(shí)預(yù)算執(zhí)行的主體責(zé)任、強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)具有較強(qiáng)的推動(dòng)力，對(duì)醫(yī)院各科室起到約束和引導(dǎo)效應(yīng)，提升整體管理水平，進(jìn)而倒逼業(yè)務(wù)層面的流程改造。

經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)累積與沉淀，A醫(yī)院已建立起運(yùn)作順暢的預(yù)算管理機(jī)制，并已有效運(yùn)行三年滾動(dòng)大額資本性支出項(xiàng)目庫(kù)評(píng)審流程，預(yù)算管理工作獲得上級(jí)部門認(rèn)可，連續(xù)多次獲得國(guó)家衛(wèi)健委年度部門預(yù)算考核工作評(píng)比一等獎(jiǎng)；常年進(jìn)行預(yù)算管理工作宣傳與培訓(xùn)，有力加強(qiáng)全員預(yù)算管理意識(shí)。

3.2.2 劣勢(shì)(WEAKNESSES) 醫(yī)院普遍缺乏通曉醫(yī)學(xué)與財(cái)務(wù)專業(yè)的預(yù)算管理人才。醫(yī)院預(yù)算大多是由各業(yè)務(wù)部門編制歸口申報(bào)后由財(cái)務(wù)部門審核并匯總平衡，而醫(yī)院各科室的管理者通常在醫(yī)療領(lǐng)域水平精湛，但對(duì)財(cái)務(wù)管理及預(yù)算績(jī)效管理的了解水平及重視程度一般略低，未樹立預(yù)算績(jī)效一體化到管理觀念[8]；而財(cái)務(wù)人員很難精通醫(yī)療技術(shù)和流程環(huán)節(jié)，信息不平衡下預(yù)算編制的科學(xué)性較難保證。

另外，預(yù)算績(jī)效管理在與業(yè)務(wù)銜接方面的各個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行仍不深入。在編制環(huán)節(jié)上，醫(yī)院各科室在編制項(xiàng)目預(yù)算時(shí)，績(jī)效目標(biāo)申報(bào)過(guò)于粗放，與業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)存在“兩張皮”現(xiàn)象，科學(xué)性、合理性有待提高；在預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效“雙監(jiān)控”環(huán)節(jié)上，由于信息系統(tǒng)相對(duì)滯后，財(cái)務(wù)部門對(duì)項(xiàng)目實(shí)際進(jìn)展缺乏有效的績(jī)效監(jiān)控手段，時(shí)效性亦不足[9]；在績(jī)效評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用環(huán)節(jié)上，由于指標(biāo)庫(kù)不齊全、指標(biāo)設(shè)置和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，績(jī)效自評(píng)質(zhì)量不高，且激勵(lì)約束機(jī)制未能健全，績(jī)效評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用也存在形式大于實(shí)質(zhì)現(xiàn)象，無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[10]。

3.2.3 機(jī)會(huì)(OPPORTUNITIES) 公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)算績(jī)效一體化有強(qiáng)力的政策支持。近幾年中央陸續(xù)出臺(tái)預(yù)算績(jī)效管理相關(guān)文件，指導(dǎo)醫(yī)院推進(jìn)預(yù)算績(jī)效管理一體化進(jìn)程。2018年9月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》，明確提出“力爭(zhēng)用3～5年時(shí)間基本建成全方位、全過(guò)程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化，著力提高財(cái)政資源配置效率和使用效益”[11]。“意見(jiàn)”為公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理指明了方向、規(guī)劃了路徑、明確了舉措。2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》也強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率”[12]。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》提出，“建立‘預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用’的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制”[13]，為實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與績(jī)效管理的深度融合，提高醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率，對(duì)預(yù)算管理和績(jī)效管理的有機(jī)結(jié)合提出了更高的要求。

3.2.4 威脅(THREATS) 醫(yī)院改革任務(wù)加重，經(jīng)營(yíng)模式復(fù)雜多變。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推向縱深，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、公立醫(yī)院績(jī)效考核、取消藥品耗材加成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、公立醫(yī)院薪酬制度改革，以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革等對(duì)醫(yī)院管理提出了更高的要求，不斷推出的分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等經(jīng)營(yíng)模式，也加大了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，亟待創(chuàng)新預(yù)算管理方式以順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)施[14]。

對(duì)于A醫(yī)院來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源集中程度高，頂級(jí)綜合、?？漆t(yī)院都集中在A醫(yī)院附近，A醫(yī)院的占地面積小，物理發(fā)展空間具有局限性。競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境之下，資源的科學(xué)合理配置至關(guān)重要。

3.3 A醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃

A醫(yī)院根據(jù)其自身的發(fā)展階段，以及國(guó)家倡導(dǎo)的主要方向，制定了長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)：緊緊圍繞建設(shè)具有中國(guó)特色，世界一流水平的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心目標(biāo)，堅(jiān)持以“三個(gè)面向”為指導(dǎo)思想，以“三大建設(shè)”為發(fā)展路徑，以高水平醫(yī)院建設(shè)抓手，著力提升疑難重癥診治能力和社會(huì)服務(wù)能力、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、加大平臺(tái)整合力度和新技術(shù)平臺(tái)建設(shè)，提升重大項(xiàng)目承載力和學(xué)科建設(shè)水平，力爭(zhēng)早日躋身國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“第一方陣”前三甲。

4 A醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化機(jī)制的構(gòu)建與應(yīng)用

4.1 融合機(jī)制構(gòu)建

為提高預(yù)算編制與資源配置的科學(xué)性、計(jì)劃性、有效性，A醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)管理機(jī)制，以“預(yù)期績(jī)效確定—預(yù)算編制—預(yù)算執(zhí)行—績(jī)效評(píng)價(jià)”的預(yù)算管理全過(guò)程為主軸，引入預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理的有機(jī)嵌入，合理核定資源投入，通過(guò)成本管理控制措施、績(jī)效分配激勵(lì)機(jī)制等工作強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行效率，最終以績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果衡量預(yù)算編制科學(xué)性，構(gòu)建以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向、以規(guī)范項(xiàng)目庫(kù)管理為基礎(chǔ)、以績(jī)效評(píng)價(jià)要求為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算管理新模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與預(yù)算績(jī)效管理的交融提高。

4.1.1 建設(shè)方法 目前，A醫(yī)院通過(guò)規(guī)范預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)管理制度，明確項(xiàng)目庫(kù)涵蓋所有支出項(xiàng)目，以“科學(xué)論證、滾動(dòng)安排、分類管理、整合標(biāo)化”為工作原則，實(shí)行三年滾動(dòng)動(dòng)態(tài)管理，確立了預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)在醫(yī)院預(yù)算中的定位，是年度預(yù)算編制的基礎(chǔ)信息庫(kù)，只有納入預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)管理的項(xiàng)目才能列入年度預(yù)算計(jì)劃。同時(shí)，為推進(jìn)預(yù)算工作精細(xì)化、科學(xué)化，醫(yī)院通過(guò)成立預(yù)算管理委員會(huì)、組織專業(yè)評(píng)審委員會(huì)等方式，積極引進(jìn)各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c預(yù)算管理工作及績(jī)效指標(biāo)目標(biāo)評(píng)審，強(qiáng)化業(yè)務(wù)線全員參與預(yù)算管理工作的意識(shí)。

A醫(yī)院制定了統(tǒng)一的項(xiàng)目申報(bào)表單、申報(bào)指引、支出計(jì)劃填報(bào)模版，推進(jìn)預(yù)算項(xiàng)目安排嚴(yán)謹(jǐn)化、績(jī)效目標(biāo)科學(xué)化、業(yè)務(wù)活動(dòng)表單化、支出內(nèi)容選項(xiàng)化、配套開支標(biāo)準(zhǔn)化，建立健全項(xiàng)目編制的規(guī)范體系。為了提高管理工作的效率與效益，A醫(yī)院同步啟動(dòng)了信息化建設(shè)工作，根據(jù)預(yù)算管理流程表單化成果，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)操作程序規(guī)范統(tǒng)一，也搭建起財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)的聯(lián)通交互的智慧管理平臺(tái)。

4.1.2 組織管理 預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)機(jī)制的組織管理分為決策層級(jí)與執(zhí)行層級(jí)兩個(gè)層級(jí)。

在決策層級(jí)上，A醫(yī)院預(yù)算管理工作在醫(yī)院黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、總會(huì)計(jì)師分管制。醫(yī)院黨委會(huì)為院內(nèi)預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)；院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究提出擬由黨委會(huì)會(huì)議討論決定的預(yù)算管理重要預(yù)算事項(xiàng)方案，具體部署落實(shí)黨委會(huì)會(huì)議決議的預(yù)算管理有關(guān)措施。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為委員會(huì)主任、總會(huì)計(jì)師任副主任的預(yù)算管理委員會(huì)，審核預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)入庫(kù)申報(bào)及調(diào)整相關(guān)事宜。從而提高我院全面預(yù)算管理的科學(xué)性和權(quán)威性，促使院內(nèi)各部門的預(yù)算管理方案與本部門業(yè)務(wù)工作導(dǎo)向、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃步伐一致。

在執(zhí)行層級(jí)上，各職能部門實(shí)行三級(jí)管理體系：①財(cái)務(wù)部門，負(fù)責(zé)組織全院預(yù)算管理工作，統(tǒng)籌維護(hù)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，督導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，落實(shí)預(yù)算與績(jī)效管理評(píng)價(jià)與結(jié)果應(yīng)用；②預(yù)算責(zé)任部門，由其按照本部門職能范圍，對(duì)各科室提交的需求意見(jiàn)進(jìn)行全面管理和監(jiān)督，綜合醫(yī)院規(guī)劃、存量現(xiàn)狀、資源使用效率等因素開展規(guī)劃與論證，歸口統(tǒng)籌形成預(yù)算建議方案，并落實(shí)預(yù)算執(zhí)行任務(wù)；③各臨床科室及基層部門，提交各項(xiàng)建設(shè)需求。

4.1.3 建設(shè)范圍 A醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)包含醫(yī)院所有支出項(xiàng)目，按支出性質(zhì)分為資本性項(xiàng)目與費(fèi)用性項(xiàng)目。資本性項(xiàng)目包括基建工程、大型修繕、設(shè)備購(gòu)置、信息系統(tǒng)建設(shè)(含軟硬件設(shè)備)等最終形成醫(yī)院固定資產(chǎn)的采購(gòu)與建設(shè)項(xiàng)目；費(fèi)用性項(xiàng)目指除資本性項(xiàng)目以外的其他支出項(xiàng)目。

入庫(kù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)包括：①以有利于學(xué)科和臨床發(fā)展為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)施方案和績(jī)效目標(biāo)；②要力求選擇實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)的最優(yōu)路徑，降低成本消耗，提高產(chǎn)出績(jī)效；③項(xiàng)目須在三年內(nèi)啟動(dòng)執(zhí)行、執(zhí)行計(jì)劃應(yīng)詳實(shí)、效益水平可實(shí)現(xiàn)、職工滿意度有提升。

4.1.4 應(yīng)用流程 ①入庫(kù)申報(bào)。A醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目由預(yù)算責(zé)任部門進(jìn)行申報(bào)表單的填報(bào)，填報(bào)內(nèi)容包括項(xiàng)目總金額、測(cè)算依據(jù)、分項(xiàng)支出、項(xiàng)目周期、資金來(lái)源等明細(xì)說(shuō)明。為推進(jìn)預(yù)算工作精細(xì)化、科學(xué)化，A醫(yī)院積極引進(jìn)各專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c預(yù)算管理工作，重大支出項(xiàng)目需要由主管預(yù)算責(zé)任部門牽頭組織專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行遴選評(píng)審，評(píng)選內(nèi)容不僅僅針對(duì)預(yù)算資金安排，還涵蓋項(xiàng)目必要性、計(jì)劃可執(zhí)行性、項(xiàng)目效益水平、滿意度水平等績(jī)效目標(biāo)，從而強(qiáng)化資源安排配置與業(yè)務(wù)需求的適配性。

②項(xiàng)目執(zhí)行。項(xiàng)目入庫(kù)后，預(yù)算責(zé)任部門即可開展正式采購(gòu)前的所有準(zhǔn)備工作，但需要在當(dāng)年年度預(yù)算編制完成后，確定項(xiàng)目資金安排額度，方能進(jìn)行正式采購(gòu)。執(zhí)行年度當(dāng)年，責(zé)任部門按照年度計(jì)劃有序推進(jìn)各項(xiàng)預(yù)算執(zhí)行工作。所有在庫(kù)項(xiàng)目自申報(bào)的啟動(dòng)年度起三年內(nèi)，若未能安排啟動(dòng)，則自動(dòng)取消。

③績(jī)效評(píng)價(jià)。預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行終了后，財(cái)務(wù)部門統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目期間的執(zhí)行情況，同時(shí)項(xiàng)目責(zé)任部門提交績(jī)效自評(píng)報(bào)告，報(bào)預(yù)算工作決策層進(jìn)行審議。每年度對(duì)執(zhí)行完畢的項(xiàng)目進(jìn)行抽查考核，考核結(jié)果作為未來(lái)資源配置的重要依據(jù)。

通過(guò)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)穩(wěn)步推進(jìn)，建立A醫(yī)院年度預(yù)算編制的基礎(chǔ)信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨年度預(yù)算調(diào)整機(jī)制，更加全面的體現(xiàn)了預(yù)算的周期性、波動(dòng)性和長(zhǎng)期屬性，有機(jī)銜接醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。

4.2 以A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科為例的應(yīng)用

4.2.1 項(xiàng)目建設(shè)需求 A醫(yī)院整體規(guī)模與醫(yī)療實(shí)力在國(guó)內(nèi)乃至東南亞地區(qū)處于領(lǐng)先地位，但部分科室面臨發(fā)展瓶頸期，整體效率尚有提升空間。以醫(yī)學(xué)影像科為例，其作為所屬院校及省、委重點(diǎn)學(xué)科以及國(guó)家級(jí)精品課程所在科室，日常教學(xué)和科研任務(wù)相當(dāng)繁重。隨著近年來(lái)市場(chǎng)上各類影像設(shè)備飛速升級(jí)迭代，A醫(yī)院原有的部分影像設(shè)備及相關(guān)技術(shù)已顯陳舊，功能較為欠缺，且數(shù)量難以滿足日漸增長(zhǎng)的患者檢查需求，這導(dǎo)致了放射檢查預(yù)約時(shí)間偏長(zhǎng)，影像圖像質(zhì)量欠佳、設(shè)備利用率低等問(wèn)題，進(jìn)而造成了部分患者流失；存儲(chǔ)、傳送功能有待進(jìn)一步完善，閱片終端嚴(yán)重不足，顯示屏分辨率不夠，一定程度上對(duì)診斷質(zhì)量與報(bào)告速度產(chǎn)生了影響。因此，影像設(shè)備的更新補(bǔ)充成為了醫(yī)學(xué)影像科發(fā)展的關(guān)鍵訴求之一。

4.2.2 預(yù)期績(jī)效目標(biāo)設(shè)置 圍繞A醫(yī)院建設(shè)具有中國(guó)特色，世界一流水平的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心目標(biāo)為目標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理與長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的銜接，以規(guī)范項(xiàng)目庫(kù)管理為基礎(chǔ)、以績(jī)效評(píng)價(jià)要求為標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展與預(yù)算與績(jī)效管理管理的一體化程度。針對(duì)醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)復(fù)雜、資金投入量大、運(yùn)行成本高等實(shí)際情況，設(shè)置如下預(yù)算與績(jī)效管理指標(biāo)：

①檢查工作量。大型設(shè)備檢查工作量反映了設(shè)備投入后的運(yùn)行效率與效益，只有工作量得到提升才能盡快回收投資成本，同時(shí)在社會(huì)效益角度提升工作量是縮短檢查預(yù)約時(shí)間的主要手段。根據(jù)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)備類型，將DR、CT、MR的檢查人數(shù)、檢查部位數(shù)與影像總數(shù)量納入預(yù)算與績(jī)效管理考核，促進(jìn)醫(yī)療工作量效率提升。

②大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽(yáng)性率。大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽(yáng)性率是反映醫(yī)學(xué)影像設(shè)備醫(yī)療質(zhì)量管理情況的重要指標(biāo)，考核年度大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果(人次)數(shù)占同期大型醫(yī)用設(shè)備檢查人次數(shù)的比例。通過(guò)定期進(jìn)行影像診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對(duì)比，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，充分發(fā)揮設(shè)備在診療中的優(yōu)勢(shì)作用。將醫(yī)學(xué)影像科各類設(shè)備陽(yáng)性率納入預(yù)算與績(jī)效管理考核并監(jiān)測(cè)對(duì)比同期變動(dòng)情況，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。

③大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理。該指標(biāo)來(lái)源于國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效定性考核指標(biāo)，考核年度大型醫(yī)用設(shè)備在醫(yī)院使用期間的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制管理狀況，包括維修人員和維修場(chǎng)地配置情況、日常保養(yǎng)和維護(hù)開展情況、檢測(cè)和治療控制設(shè)備配置情況等。將該指標(biāo)納入醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算項(xiàng)目考核，引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注醫(yī)用設(shè)備的維修保養(yǎng)和質(zhì)量控制，科學(xué)配置工程技術(shù)人員并做好維修保養(yǎng)等管理工作。

④預(yù)約等候時(shí)間。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目的預(yù)約等候時(shí)間反映了醫(yī)療效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)醫(yī)學(xué)影像科核心檢查項(xiàng)目CT和MR，設(shè)置24小時(shí)內(nèi)預(yù)約率、48小時(shí)內(nèi)預(yù)約率、72小時(shí)內(nèi)預(yù)約率、平均預(yù)約時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行考核。

⑤平均住院日。醫(yī)院總體平均住院日可在一定程度上反映檢查項(xiàng)目效率，為體現(xiàn)因醫(yī)技效率提升帶來(lái)的平均住院日縮短成效，將平均住院日納入大型設(shè)備預(yù)算與績(jī)效管理考核。

⑥衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)考核具有副高級(jí)職稱及以上醫(yī)務(wù)人員占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的比例，反映了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍的學(xué)識(shí)水平和勝任醫(yī)療教學(xué)科研工作的能力層次。將該指標(biāo)納入醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算與績(jī)效管理考核，促進(jìn)科室職稱結(jié)構(gòu)與功能任務(wù)相匹配，體現(xiàn)學(xué)科持續(xù)發(fā)展能力。

4.2.3 項(xiàng)目預(yù)算投入 截至2018年底，A醫(yī)院已有大型醫(yī)用影像設(shè)備18臺(tái)，含X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置(CT)5臺(tái)，800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(DSA)5臺(tái)，醫(yī)用磁共振成像設(shè)備5臺(tái)，單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT)、X線正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(PET-CT)、大孔徑CT各1臺(tái)。為提高醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療、科研、教學(xué)能力，擬于2019年增加X(jué)線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置(CT)3臺(tái)，醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(MRI)3臺(tái)，共計(jì)1.4億。

4.2.4 項(xiàng)目執(zhí)行與目標(biāo)落實(shí) ①建立垂直管理模式下的績(jī)效分配機(jī)制。根據(jù)《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第600號(hào)——績(jī)效管理》，績(jī)效管理是指組織與員工之間就績(jī)效目標(biāo)及如何實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，并幫助和激勵(lì)員工取得優(yōu)異績(jī)效，從而實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的管理過(guò)程。若要進(jìn)行有效的預(yù)算績(jī)效管理，應(yīng)當(dāng)建立起與激勵(lì)管理相融合的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將績(jī)效目標(biāo)和激勵(lì)計(jì)劃層層分解、落實(shí)到崗位與個(gè)人，促進(jìn)整體層面績(jī)效提升[15]。

針對(duì)醫(yī)學(xué)影像科本部工作量趨于飽和，而院區(qū)工作量效率偏低的情況，對(duì)該科推行績(jī)效垂直管理。由本部科主任統(tǒng)一管理本部和院區(qū)醫(yī)學(xué)影像科，院區(qū)安排負(fù)責(zé)人進(jìn)行日常應(yīng)急管理；兩院區(qū)醫(yī)生、技師、護(hù)士及工勤人員統(tǒng)一安排工作，合并計(jì)算績(jī)效總額，統(tǒng)一分配；二次分配逐步過(guò)渡，帶動(dòng)院區(qū)工作量提升，院區(qū)人員從垂直管理績(jī)效方案實(shí)施起2～3年內(nèi)達(dá)到與本部100%同工同酬。

醫(yī)學(xué)影像科績(jī)效優(yōu)化對(duì)象為除護(hù)理外其他系列人員，包括醫(yī)生、醫(yī)技、其他(管理、工勤)等人員。為達(dá)到更好的激勵(lì)效果，擴(kuò)大了薪酬項(xiàng)目中納入績(jī)效考核的結(jié)構(gòu)占比，納入考核薪酬占比提升一倍以上。醫(yī)學(xué)影像科以核心檢驗(yàn)項(xiàng)目為考核指標(biāo)核算醫(yī)療工作量績(jī)效，結(jié)合質(zhì)量控制與成本控制考核結(jié)果對(duì)實(shí)發(fā)績(jī)效進(jìn)行修正?？?jī)效一次分配至科室，二次分配以工作量為主要分配依據(jù)，根據(jù)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，充分考慮職工入職年限、崗位類別、崗位風(fēng)險(xiǎn)、職稱類別、是否擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人及是否擔(dān)任行政管理工作等因素分配至個(gè)人。同時(shí)，科室績(jī)效的一定比例由科主任調(diào)配，以統(tǒng)籌科內(nèi)管理、教學(xué)、科研、會(huì)務(wù)、短期外派等事項(xiàng)。

②加強(qiáng)資產(chǎn)預(yù)算投入成本的控制與考核。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，運(yùn)用精細(xì)化的成本管控方法，并與績(jī)效管理聯(lián)系起來(lái)，有利于醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益[16]。A醫(yī)院針對(duì)醫(yī)技科室的主要成本占比情況，從人力、衛(wèi)材、資產(chǎn)折舊三個(gè)成本分類分別設(shè)立成本管控指標(biāo)，著重控制每一個(gè)績(jī)效工作量的成本。以每績(jī)效工作量點(diǎn)數(shù)的人員固定工資成本為人力成本指標(biāo)，每績(jī)效工作量點(diǎn)數(shù)的收費(fèi)衛(wèi)材成本為衛(wèi)材成本指標(biāo)，每績(jī)效工作量點(diǎn)數(shù)的固定資產(chǎn)折舊成本為資產(chǎn)折舊成本指標(biāo)。另外，設(shè)置“每點(diǎn)績(jī)效工作量可支配收入”成本控制考核指標(biāo)，以科室執(zhí)行每點(diǎn)績(jī)效工作量收入的增長(zhǎng)是否能涵蓋每點(diǎn)績(jī)效工作量主要成本的增長(zhǎng)來(lái)輔助核定成本控制得分。

4.2.5 融合管理成效 在強(qiáng)調(diào)業(yè)財(cái)融合的預(yù)算績(jī)效一體化管理思路下，A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科的預(yù)算績(jī)效水平取得了一定的提高。

①醫(yī)療工作量大幅提升。醫(yī)學(xué)影像科2019年各類工作量均有較大提升，其中院本部CT檢查人數(shù)增加20.71%，檢查部位數(shù)增加21.47%；院本部MR檢查人數(shù)增加21.77%，檢查部位數(shù)增加23.96%；院區(qū)CT 檢查人數(shù)增加25.54%，檢查部位數(shù)增加35.67%；院區(qū)MR檢查人數(shù)增加19.27%，檢查部位數(shù)增加23.72%。整體而言，大型設(shè)備的新增與資源調(diào)配有效提升了醫(yī)學(xué)影像科的服務(wù)能力水平。

②醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)攀升。醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽(yáng)性率均有所增長(zhǎng)，其中院區(qū)DR陽(yáng)性率增長(zhǎng)了4.35%，實(shí)現(xiàn)了較大的增幅，其余項(xiàng)目在原有較高陽(yáng)性率的基礎(chǔ)上，也實(shí)現(xiàn)了一定程度的上浮。整體而言，醫(yī)學(xué)影像科大型醫(yī)用設(shè)備的配置與使用符合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向，未因設(shè)備配置調(diào)整及績(jī)效考核加強(qiáng)引致過(guò)度檢查，醫(yī)療質(zhì)量逐步攀升。

③醫(yī)療效率逐步向好。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療效率成效主要體現(xiàn)在預(yù)約等候時(shí)間(不含節(jié)假日)指標(biāo)向好，醫(yī)學(xué)影像科2019年預(yù)約效率相較上年同期有了較大幅度的提升，平均預(yù)約時(shí)間下降0.15天，48小時(shí)預(yù)約率突破了90%，約87.54%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)24小時(shí)內(nèi)預(yù)約，醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療服務(wù)能力提升。

同時(shí)，A醫(yī)院平均住院日指標(biāo)變化也間接反映了醫(yī)技檢查科室效率改善情況，2019年全院平均住院日7.4天，同比縮短0.4天，醫(yī)療服務(wù)效率得到了一定的提升。

④持續(xù)發(fā)展能力得到保障。加強(qiáng)高水平影像學(xué)科人才的培養(yǎng)，是進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的?？平ㄔO(shè)、保障學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的重要體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像科2019年衛(wèi)生技術(shù)人員職稱占比22.46%，相較于上年同期有所下降，其主要原因是醫(yī)學(xué)影像科為調(diào)整與完善人員結(jié)構(gòu)，加大人才儲(chǔ)備，新增初級(jí)人員十?dāng)?shù)名，占去年同期衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)12.21%，故雖衛(wèi)生技術(shù)人員職稱占比些微下降，但其人員結(jié)構(gòu)整體向好發(fā)展。

⑤社會(huì)責(zé)任得到充分體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像科預(yù)算與績(jī)效管理一體化實(shí)施后，為臨床提供從普通檢查到高精準(zhǔn)個(gè)體化醫(yī)療所需的各種先進(jìn)成像技術(shù)，提高醫(yī)院診治疑難及復(fù)雜病例的水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)科臨床水平、科研水平與國(guó)際同步，保持A醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)科在特色亞?？品矫娴膰?guó)內(nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)語(yǔ)

目前公立醫(yī)院多以財(cái)務(wù)核算科目作為預(yù)算編制的基本對(duì)象，導(dǎo)致業(yè)務(wù)部門無(wú)法理解財(cái)務(wù)核算科目與具體業(yè)務(wù)事項(xiàng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，給業(yè)務(wù)科室預(yù)算編制和管理造成困惑。公立醫(yī)院以預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)為工具，以預(yù)算項(xiàng)目為核心進(jìn)行分解，可實(shí)現(xiàn)更精細(xì)的預(yù)算管理責(zé)任細(xì)分，可促使業(yè)務(wù)部門更容易理解預(yù)算項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的具體業(yè)務(wù)事項(xiàng)，可搭建財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)溝通的語(yǔ)言和橋梁，可統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公立醫(yī)院資源配置與戰(zhàn)略目標(biāo)落地。進(jìn)而，通過(guò)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目及資源投入采取“先入庫(kù)、后安排”原則，引入資源配置競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，倒逼業(yè)務(wù)部門扭轉(zhuǎn)“重分配、輕管理”“重投入、輕產(chǎn)出”的項(xiàng)目管理思維，切實(shí)提高預(yù)算績(jī)效管理的嚴(yán)肅性與有效性。

基于項(xiàng)目庫(kù)管理機(jī)制實(shí)施預(yù)算績(jī)效一體化管理，可以借助績(jī)效管理力度的加強(qiáng)，促進(jìn)預(yù)算管理水平的提升，進(jìn)而推進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)管理要求的有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的資源有效配置，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、當(dāng)前業(yè)績(jī)和長(zhǎng)久運(yùn)營(yíng)、保持平穩(wěn)和持續(xù)創(chuàng)新相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，落實(shí)公立醫(yī)院公益性。