杜麗坤 李佳睿

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的主要病理改變?yōu)楣瞧べ|變薄、骨量不斷縮減、骨密度降低，骨微結構破損、骨脆性提升，易造成骨折。目前中國人口老齡化形勢嚴峻，OP發(fā)病率逐年遞增，不容忽視。OP作為“寂靜的疾病”，防治十分必要。但臨床常用西藥副作用較大，遂從中醫(yī)“上工治未病”觀念出發(fā)，本文對近年來有關中醫(yī)藥防治OP的相關文獻進行總結分析，并對中西醫(yī)最新研究成果作簡要綜述。

1 骨質疏松癥的流行病學

中國首次居民OP流調學數(shù)據(jù)提示[1]:50 歲以上人群OP患病率達19.2 %，65歲以上達32.0 %，且女性患者的高患病現(xiàn)狀較國際結果更嚴峻；50歲以上暫未患病但骨密度不達標人群占比46. 4 %。高登發(fā)等[2]統(tǒng)計了2015年至2018年，2 100例年齡小于50歲的男性以及絕經(jīng)前女性的骨密度數(shù)據(jù)，其中OP患者占19.86 %。預計至2050年，全球有高達626萬人發(fā)生脆性骨折，且患者大多來自發(fā)展中國家[3]。

2 骨質疏松癥的西醫(yī)認識

OP初期往往無明顯的臨床表現(xiàn)因而容易被疏忽，又名“寂靜的疾病”，病情進展后，骨量逐漸縮減、骨微結構損壞，繼而造成疼痛及脊柱變形，但也有部分病患仍沒有相應臨床癥狀，僅在脆性骨折(osteoporotic fracture，OPF)發(fā)生后，才得以診斷。OP 分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性包括絕經(jīng)后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)、老年骨質疏松癥(senile osteoporosis,SOP)和特發(fā)性骨質疏松癥[4]。

骨骼主要生長發(fā)育階段包括童年期與青春期，青春期結束骨骺閉合，接下來的5～10年骨代謝活躍，骨骼不斷構建、塑形、重建，攝入的鈣被敏銳地吸收并匯集于骨骼，骨骼最為健壯；30歲前后達峰值骨量，骨形成與骨破壞相對平衡；增齡后及婦女絕經(jīng)后，約束破骨細胞能力減弱，骨吸收速度大幅度加快，骨重建不平衡，處于骨丟失狀態(tài)。骨質疏松癥的發(fā)病機制歸納為青少年時期的低峰值骨量，內(nèi)分泌及激素代謝紊亂、臟腑功能障礙及不合理生活習慣等多因素[5]引起骨量丟失過多，或低峰值骨量與骨丟失過多共同作用的結果。

3 骨質疏松癥的中醫(yī)認識

中醫(yī)學將OP歸為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，是以先天稟賦不足、后天攝養(yǎng)失調為內(nèi)因，以外邪侵襲為誘因，所致臟腑陰陽氣血失調、經(jīng)絡運行痹阻、骨枯髓減的全身慢性退行性疾病，與先天稟賦、年齡、性別、體質、飲食起居、情志等因素有關，病機為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、氣滯血瘀[6]。

腎藏精、主骨、生髓，腎精充沛與否，會影響生、長、壯、老、已的生長規(guī)律?！渡瞎盘煺嬲摗费裕印八钠?，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯......七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；丈夫“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯......八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去”。增齡伴隨臟腑功能耗損，腎精虛虧，“天癸竭”，骨絡失榮，骨枯而髓減，以致骨量減少，骨骼痿弱失用；此外也提及與先天稟賦的關聯(lián)，孕期胎兒80 %的骨量來自母體[7]，母體的營養(yǎng)情況，能夠左右胎兒的先天稟賦、骨量積累，甚至一生的骨健康水平。脾為后天之本，主四肢肌肉?！鹅`樞·決氣篇》中提到，“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸”；脾胃健運，則骨骼強壯有力；然絕經(jīng)后婦女及老年人，脾虛運化不利，筋骨失養(yǎng)，四肢乏軟。肝藏血、主筋，司運動；女性經(jīng)孕產(chǎn)乳，數(shù)傷于血，絕經(jīng)后多情志不遂，肝氣郁結，且老年人精血皆虧，可致筋骨失養(yǎng)，骨絡不榮。郁而化火，再耗肝陰，血脈不得滋養(yǎng)，則髓枯而病發(fā)。王清任用身痛逐瘀湯，治療腰腿及周身痛如針刺，也是以活血逐瘀治法作為切入點治療；《靈樞·本藏篇》言“經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利”；氣血充沛，暢通無阻，則關節(jié)潤滑，骨骼壯實；氣血痹阻，血瘀阻絡，骨絡失養(yǎng)則病發(fā)[8]。

4 “治未病”理論預防骨質疏松癥

“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，表述了“未病先防、既病防變”的巨大價值。保證人體骨骼健壯是保障健康的重要環(huán)節(jié)，作為“寂靜的疾病”，防病于先更為緊要。中醫(yī)“治未病”理論不僅涵蓋現(xiàn)代預防醫(yī)學提到的“三級預防”內(nèi)容，還包含從孕期養(yǎng)胎、防病養(yǎng)生、康復保健、飲食起居以及情志等多方面?？偨Y專家建議：①應從孕期開始監(jiān)測，并遵醫(yī)囑進行有目的的預防；②應規(guī)律適度地進行康復治療，如五禽戲、太極拳等，以防止跌倒并降低骨折的風險；③應順應四時、均衡膳食、保證良好的生活方式、避免不良生活習慣；④應適應環(huán)境變化，保證充足且適度的日照；⑤應保持情志舒暢；⑥增強有關骨骼健康的認識，定期體檢，并保證合理補鈣及維生素D；⑦應早發(fā)現(xiàn)早干預、定期復查、整體診療、終身調護[9]。

5 骨質疏松癥的中藥治療

5.1 單味藥治療

黃芪甲苷[10]為黃芪主要化學成分，能有效調節(jié)FoxO3a/Wnt2/β-catenin通路，降低去卵巢大鼠OP的發(fā)生；續(xù)斷主要活性成分為川續(xù)斷總皂苷Ⅵ[11]，可推進成骨細胞增殖與分化，調節(jié)OPG/RANK比值，使骨形成與骨吸收相對平衡；補骨脂異黃酮為補骨脂提取物，李嘯群[12]首次報道其能約束由RANKL介導的NF-κβ通路，約束破骨細胞功能及其分化。并補充了體內(nèi)實驗，發(fā)現(xiàn)其可減輕去勢小鼠OP癥狀，但須注意，存在副作用肝損傷，肝病患者應禁用；骨碎補，能提高骨密度，抑制骨小梁變化，減少脂肪細胞及組織的增生，并猜想其可通過減少脂肪組織的形成，對去勢大鼠起骨保護作用[13]；杜仲能對骨小梁微體結構進行優(yōu)化、刺激成骨細胞、約束破骨細胞，從而提高BMD[14]；山茱萸提取物可提高OP大鼠的骨量與生物力學特性[15]；黃佳純等[16]發(fā)現(xiàn)山茱萸新苷I可優(yōu)化內(nèi)質網(wǎng)折疊蛋白的速度，推進成骨細胞相關蛋白表達量，激活Wnt/β-catenin信號通路，推進成骨細胞增殖；淫羊藿主要成分含有淫羊藿苷，在抗OP、修復骨缺損、提高骨結合、治療骨關節(jié)炎等方面具有一定療效[17]，并可優(yōu)化骨代謝能力，提升BMD，降低骨折率[18]；葛根素作為植物性雌激素，在無副作用的前提下，能提高護骨素水平,增加骨量,降低RANKL與ALP水平,拮抗破骨細胞功能,防治OP[19]；鹿茸主要活性成分是提取物鹿茸多肽，對模擬PMOP的去勢大鼠給藥13周，可以達到提高血清中鈣磷含量，有效約束骨吸收，優(yōu)化骨質量的效果[20]；丹參提取物丹參素作為多酚類活性成分，可以有效改良大鼠的骨形態(tài)計量學指標、約束破骨細胞活性、調整其分化因子OPG、RANKL的水平，且作用效果與濃度成正相關[21]。

5.2 中藥方劑與復方治療

左歸丸可約束去勢大鼠骨吸收，促進骨形成，優(yōu)化大鼠骨顯微結構以及BMD，并為“腎-精-髓-骨”理論提供有力支撐[22]；六味地黃丸與中成藥芪骨膠囊，均可調整肝腎陰虛證型OP，可上調JAK/STAT信號通路IRF1、OSM的表達，促進骨鈣素的生成，提升BMD，從而提高病患的生存質量[23]；金匱腎氣丸可影響ALP、IL-6及OPG水平，約束破骨細胞，推進骨形成，優(yōu)化骨組織微結構，上調BMD，繼而優(yōu)化OP病患的狀態(tài)[24]，被譽為“千古補腎陽第一方”；青娥丸可影響MMP3-OPN-P53通路，啟動破骨細胞凋亡，約束骨丟失，提高去勢大鼠腰椎及股骨BMD[25]；杜仲健骨方由杜仲、淫羊藿、懷牛膝、補骨脂組成，功效為補腎陽、填髓健骨。具有類激素樣作用，對大鼠骨組織蛋白表達水平起到推動效果，削弱骨折風險，防治OP[26]；補正續(xù)骨丸可調控自噬相關信號通路p70S6K與4EBP1的水平，約束骨吸收，從而對 PMOP 及OPF起防治作用[27]；仙靈骨葆膠囊可能是通過推進骨組織中組蛋白去甲基化酶JMJD2A的表達，約束H3K9me3水平的途徑，繼而改善去勢大鼠的OP癥狀[28]。

6 骨質疏松癥的針灸治療

6.1 單純針刺治療

選腎俞、脾俞、足三里、大椎，治療去雙側卵巢6月齡雌性大鼠，針刺3個療程，BMD呈上升趨勢，學者提出“治未病”理論之預防性針刺，可有效抑制機體“過亢代償”狀況[29]。

6.2 艾灸治療

選三陰交與關元艾灸12周，能提升血清中雌二醇含量，降低堿性磷酸酶水平，使骨小梁更加粗壯，提高BMD與骨強度，優(yōu)化骨形態(tài)[30]。

6.3 穴位埋線治療

選腎俞、脾俞、足三里、血海等，埋線配合常規(guī)治療3個月，VAS評分顯著下降，疼痛明顯緩解，BMD增強。可能的機制為約束骨吸收，減慢骨轉換，從而修復骨損傷[31]。

6.4 電針治療

選腎俞、脾俞、三陰交、足三里進行3個療程治療，能有效提高去勢大鼠BMD，降低骨量減少，減緩骨力學退變[32]。

7 骨質疏松癥的非藥物療法

中醫(yī)非藥物療法已增添功法鍛煉等特色療法，譬如保持太極訓練可保障PMOP患者的骨小梁及皮質骨密度的維持[33]，并可作為健身防治方法中的首選；易筋經(jīng)也可達到良好效果[34]。新編五禽戲可以減慢由增齡帶來的BMD改變，有益于OP防治[35]。

8 小結與展望

抗OP是一個長期乃至終身性的過程，當前西醫(yī)治療方案存在不同程度的用藥風險；相比而言，中醫(yī)藥防治骨質疏松癥具有多方面的優(yōu)勢，治療方法相對安全、臨床療效顯著優(yōu)異、副作用較少等。雖然同樣伴隨一定的問題，譬如：在辨證論治方面仍然存在著主觀因素的影響，證型的標準化規(guī)范問題仍有不足；單味中藥及中藥復方運用相應的信號通路進行靶向治療時，暫不能確定其安全性、有效性及副作用。不過隨著醫(yī)學水平的不斷完善，類似于中醫(yī)“證素辯證法”模式[36]的探討也在逐漸深入；眾多關于利用信號通路完成靶向治療的研究結論，也在日新月異地不斷完善。相信在不遠的將來，中醫(yī)藥在防治骨質疏松癥方面一定會更加向前發(fā)展，給廣大患者帶來福音。