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      中西醫(yī)治療輸尿管結(jié)石的研究進(jìn)展

      2022-12-07 23:59:05梁美丹張文武李峰寧鑫趙書(shū)曉鄭仿
      關(guān)鍵詞:排石輸尿管結(jié)石

      梁美丹,張文武,李峰,寧鑫,趙書(shū)曉,鄭仿

      (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

      0 引言

      我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì),南方多見(jiàn), 尤其以沿海地區(qū)廣東、廣西發(fā)病率最高[1-2]。其中輸尿管結(jié)石患者最為多見(jiàn),約占泌尿系結(jié)石的15%~20%,可能與輸尿管解剖結(jié)構(gòu)上三個(gè)狹窄相關(guān):①腎盂與輸尿管連接部;②輸尿管與髂血管交叉位;③輸尿管壁內(nèi)部[3]。在臨床上輸尿管結(jié)石大多為由無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物沉積形成的腎結(jié)石在排出過(guò)程中因留滯或嵌頓在輸尿管的三個(gè)生理狹窄處而形成[4]。

      輸尿管結(jié)石引起的疼痛讓許多患者無(wú)法忍受,此外該類(lèi)患者往往伴有尿路感染和尿路梗阻,三者之間相互影響,相互促進(jìn),這使得輸尿管結(jié)石具有患病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),若該結(jié)石處理不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致結(jié)石嵌頓或停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)輸尿管梗阻以及腎積水,從而使腎實(shí)質(zhì)受壓變薄影響患側(cè)腎功能,甚至出現(xiàn)腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,是影響人體健康的常見(jiàn)疾病之一[5]。

      1 中醫(yī)對(duì)輸尿管結(jié)石的認(rèn)識(shí)

      在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,將泌尿系結(jié)石歸屬為“淋證”范疇,根據(jù)其癥狀的不同分為“石淋”“血淋”等,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“淋證”,而《神農(nóng)本草經(jīng)》:“石膽,味酸,寒。主明目、目痛,金瘡,諸癰痙,女子陰蝕痛,石淋寒熱,崩中下血,諸邪毒氣,令人有子”,首次提出“石淋”的病名?!吨T病源候論》指出“石淋者,淋而出石也,其病之狀……砂石從小便道出,甚者塞痛令?lèi)灲^”,詳細(xì)描述了“石淋”在急性發(fā)作時(shí)往往出現(xiàn)小腹、尿道等部位的劇烈疼痛,可伴有排尿不暢等癥狀。

      1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

      石淋病因較為復(fù)雜,歷代醫(yī)家雖對(duì)石淋的病因有諸多觀點(diǎn),但具體可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞傷過(guò)度四個(gè)方面。在病機(jī)方面元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出“諸淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱也”,唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中有“腎虛熱所乘,熱則成淋”的記載。

      目前現(xiàn)代眾多醫(yī)家對(duì)于石淋的病因病機(jī)亦有不同的認(rèn)識(shí)。國(guó)醫(yī)大師李今庸[6]認(rèn)為,石淋的發(fā)生是因三焦決瀆運(yùn)化失常,氣化失司,水道不利,從而導(dǎo)致水濕蘊(yùn)結(jié)于膀胱,陽(yáng)氣受阻,郁而化熱,煎熬水中雜質(zhì)而形成結(jié)石。李延教授[7]認(rèn)為“濕熱總祟,關(guān)之五臟”,即石淋總因濕熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦,礙于氣化功能,致氣滯血瘀內(nèi)停,瘀滯水道;腎虛亦本,腎陽(yáng)虧虛,陰寒內(nèi)生,氣化無(wú)力,痰濕阻滯,濕熱相搏,二者互參。韓臣子[8]認(rèn)為結(jié)石的形成與中焦脾胃功能最為密切,脾胃氣化功能受阻,致水液瘀滯,濕濁之邪向下焦流注,水濕久而化熱,煎熬水液成石,水道不利,遂成石淋,因此提出“調(diào)中焦,清源流,治結(jié)石”的學(xué)術(shù)思想。張麗[9]認(rèn)為石淋的基本病機(jī)是腎虛而膀胱濕熱,本虛標(biāo)實(shí),其中腎虛為本,膀胱濕熱為標(biāo),在本病發(fā)生變化過(guò)程中,還伴有氣滯血瘀、結(jié)石梗阻等病理變化。崔學(xué)教教授[10]認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為“濕熱”“瘀”“虛”三點(diǎn),三者不一定獨(dú)立存在,往往按照先后次序發(fā)生,通常濕熱為先,或濕熱與腎虛同時(shí)發(fā)生,但石淋發(fā)展至后期,三者往往同時(shí)存在。

      石淋的病機(jī)以腎虛為本,膀胱濕熱為標(biāo),氣滯血瘀作為主要病理變化貫穿始終。腎虛可由房勞過(guò)度、稟賦不足及年老體弱引起,腎與膀胱相表里,腎主水,腎氣虧虛,膀胱氣化不利,則水液集聚于膀胱,煎熬尿液,久而成石。結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)易損傷脈絡(luò),從而導(dǎo)致氣滯血瘀。

      1.2 中醫(yī)癥候分型及治療方法

      根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]將石淋證候分為四種類(lèi)型:下焦?jié)駸?、下焦瘀滯、腎氣虧虛、腎陰虧虛。遵循清熱利濕、通淋排石、補(bǔ)腎益氣的治療原則,在審因求本的基礎(chǔ)上,辨病與辯證相結(jié)合,把握疾病的發(fā)生與發(fā)展,從而達(dá)到標(biāo)本兼治。

      近年來(lái)中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色,目前臨床上常用于治療輸尿管結(jié)石的中藥單味飲片主要有金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等。相關(guān)研究表明,金錢(qián)草中含有三萜醇配糖體、三萜皂苷、大豆皂苷Ⅰ、多糖等多種成分,其該成分對(duì)于防治泌尿系中的草酸鈣結(jié)石有較為良好的效果[12]。胡露紅等[13]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果中顯示海金沙中的乙醇提取物,可顯著降低模型大鼠尿中磷、鈣離子以及尿酸的含量,使鎂離子的含量增加,從而增加排尿量、緩解腎臟損傷以及抑制結(jié)石的形成。現(xiàn)代研究表明,雞內(nèi)金中所含的主要成分為蛋白質(zhì)、多糖、微量元素等,具有增強(qiáng)排石消堅(jiān)的作用,臨床上多用于治療石淋[14]。

      目前現(xiàn)代中醫(yī)治療石淋,在臨床上不單只采用中醫(yī)中藥內(nèi)服,多聯(lián)合針灸治療,針灸主要是通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平和陰陽(yáng)的作用,其中對(duì)于緩解患者腰痛等癥狀有良好的效果,并在一定程度上促進(jìn)結(jié)石排出。任恩華等[15]將診斷為輸尿管結(jié)石的患者隨機(jī)分為兩組,其中對(duì)照組予三金通排石顆粒,而治療組在此基礎(chǔ)上配合針灸治療,結(jié)果顯示治療組的治愈有效率、排石時(shí)間、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。曹鳳梅等[16]采用針灸和自擬通淋化瘀排石湯治療石淋1月,結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.5%,說(shuō)明中藥配合針灸治療石淋可明顯提高療效。

      應(yīng)用外治法治療輸尿管結(jié)石臨床上相對(duì)較少,主要有中藥熱敷包、穴位貼敷等。劉敏萍等[17]將輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組,對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)鎮(zhèn)痛,觀察組則予西醫(yī)鎮(zhèn)痛聯(lián)合中藥熱敷包治療,結(jié)果顯示觀察組治療方案更有利于緩解患者臨床癥狀。

      2 西醫(yī)對(duì)輸尿管結(jié)石的認(rèn)識(shí)

      相關(guān)研究表明,目前影響結(jié)石的因素多為代謝紊亂、局部解剖因素、感染、異物以及藥物等[18]。認(rèn)為結(jié)石的形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面:尿液成石物質(zhì)過(guò)飽和、“Randall 斑”形成學(xué)說(shuō)、晶體-腎小管上皮細(xì)胞的相互作用、尿液中重金屬離子的作用、尿液中結(jié)石抑制物減少及易感基因的影響[19-20]。

      隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展,泌尿系彩超、泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)等檢查能精準(zhǔn)確定結(jié)石的位置、大小、數(shù)量以及形態(tài),為治療輸尿管結(jié)石提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)[21]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)輸尿管結(jié)石的治療有較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),治療方法分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi),但因輸尿管結(jié)石復(fù)雜或異常的解剖結(jié)構(gòu),不同輸尿管結(jié)石患者的治療方式仍存在差異。

      2.1 非手術(shù)治療

      2019 版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[22]中指出,針對(duì)直徑<5mm 且表面光滑的輸尿管結(jié)石,可以選擇保守治療,治療措施主要包括適量多飲水、勤排尿、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)結(jié)石位置大小以及腎積水的變化。相關(guān)研究表明,<5mm 的結(jié)石即使無(wú)藥物干預(yù)仍有較高的自發(fā)排出率,5mm或更小的結(jié)石的自發(fā)排出率為71%~98%,而5mm結(jié)石的自發(fā)排出率為25%~51%[23]。故對(duì)于直徑為0.5cm 的結(jié)石,并且結(jié)石無(wú)明顯嵌頓或梗阻、結(jié)石以下部分輸尿管無(wú)梗阻的輸尿管結(jié)石可以嘗試藥物排石,藥物治療主要通過(guò)促進(jìn)輸尿管平滑肌松弛來(lái)減輕其水腫和痙攣的程度,從而幫助排石?,F(xiàn)已有研究表明,藥物排石治療能有效提高排石效率,縮減排石時(shí)間,緩解疼痛并減少疼痛發(fā)作次數(shù),而且具有避免手術(shù)干預(yù)、患者醫(yī)從性高、降低患者費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[24]。若非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)的輸尿管梗阻、感染、排石過(guò)程無(wú)明顯進(jìn)展,或出現(xiàn)無(wú)法緩解的腰腹部疼痛,則需進(jìn)行外科干預(yù)治療。

      2.2 手術(shù)治療

      近年來(lái),隨著外科手術(shù)器械的改進(jìn)以及新興技術(shù)的廣泛應(yīng)用,結(jié)石的手術(shù)治療開(kāi)始逐漸向更小的手術(shù)創(chuàng)傷以及更高的術(shù)后無(wú)石率發(fā)展。手術(shù)方式包括以下幾種:體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、輸 尿 管 鏡 取 石術(shù)(Ureterorenoscope Lithotripsy,URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以及腹腔鏡開(kāi)放手術(shù)等。

      目前針對(duì)輸尿管任何位置的結(jié)石患者優(yōu)先選擇ESWL 治療,但術(shù)后存在腎絞痛、輸尿管走行區(qū)的疼痛、血尿、排石時(shí)間長(zhǎng)、易形成輸尿管“石街”等并發(fā)癥,并且患者常需反復(fù)多次體外碎石[25,26]。相關(guān)研究表明,ESWL 治療輸尿管結(jié)石的成功率與碎石機(jī)的操作者、結(jié)石在輸尿管的部位以及大小、結(jié)石被組織包括的程度有關(guān)[27]。因此如何提高ESWL 術(shù)后結(jié)石排凈率,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

      技術(shù)的進(jìn)步使輸尿管鏡取石術(shù)(URL)的適用范圍越來(lái)越廣泛,不再局限于<2cm 的結(jié)石,并且隨著小口徑硬性、半硬性及軟性輸尿管鏡的廣泛應(yīng)用,顯著提高了輸尿管鏡取石術(shù)的成功率。由于輸尿管鏡取石術(shù)具有可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥可控等優(yōu)點(diǎn),故對(duì)于輸尿管結(jié)石藥物及ESWL 治療效果欠佳的患者,大多數(shù)會(huì)優(yōu)先選擇URL[28]。

      經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)目前在臨床上已經(jīng)較為成熟,該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下建立合適的穿刺通道,再經(jīng)通道進(jìn)行碎石取石。研究表明,PCNL逐漸向微通道以及超微通道發(fā)展,微通道PCNL 和超微通道PCNL 能夠明顯縮短住院時(shí)間、降低出血風(fēng)險(xiǎn),并且部分術(shù)后常規(guī)不放置腎造瘺管,在一定程度上提高了患者治療后的舒適度[29]。但根據(jù)指南推薦該技術(shù)主要適用于輸尿管上段結(jié)石以及各種復(fù)雜性腎結(jié)石,尤其是在處理直徑為1~2 cm 腎結(jié)石方面更具優(yōu)勢(shì)。

      目前輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)在臨床上應(yīng)用較少,如輸尿管成形術(shù)、輸尿管上端的大結(jié)石或者ESWL和URL 治療失敗的情況下[30],可以推薦進(jìn)行開(kāi)放手術(shù),此類(lèi)患者大多部分需要同時(shí)進(jìn)行輸尿管自身疾病的手術(shù)治療。此外,開(kāi)放手術(shù)還可以應(yīng)用于ESWL 和URL 存在著禁忌證的情況下,腹腔鏡可以作為開(kāi)放手術(shù)的另一種選擇,但開(kāi)放手術(shù)因其創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)被認(rèn)為是最后的治療選擇[30]。

      3 中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石

      目前治療輸尿管結(jié)石的方法呈現(xiàn)多樣化,首選體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)作為主要治療方式。盡管URL 具有可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥可控,但仍具有一定的創(chuàng)傷性及手術(shù)治療帶來(lái)的后續(xù)問(wèn)題,目前針對(duì)如何有效提高結(jié)石排凈率、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率是泌尿外科治療輸尿管結(jié)石的難點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)中醫(yī)藥的深入研究,目前中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石術(shù)后具有一定的優(yōu)勢(shì)。

      輸尿管結(jié)石術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的全身炎性反應(yīng),如發(fā)熱、身體疼痛等不適,并且還會(huì)因殘留結(jié)石刺激以及術(shù)后常規(guī)留置雙J 管導(dǎo)致輸尿管局部充血水腫等炎性反應(yīng)。臨床研究表明,術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)中藥治療能夠切實(shí)緩解手術(shù)刺激、殘留結(jié)石及留置輸尿管支架管引起的術(shù)后炎癥反應(yīng), 從而改善患者臨床癥狀[31]。

      盛斌武等[32]研究發(fā)現(xiàn),益腎排石湯具有抗氧化、改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放的作用,有利于輸尿管黏膜的術(shù)后修復(fù),減輕手術(shù)至腎損傷的程度,縮短殘余結(jié)石的排出時(shí)間。石宇強(qiáng)等[33]采用五淋化石丸聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者40例,結(jié)果顯示總有效率達(dá)92%。韓臣子[34]自擬調(diào)中消石湯,聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療石淋,能明顯促進(jìn)結(jié)石的排出,降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,1年復(fù)發(fā)率為5.1%,總體有效率為90.14%,與單純體外沖擊波碎石治療組相比,具有明顯優(yōu)勢(shì)。陳誼秋等[35]研究表明化瘀排石方能有效促進(jìn)患者術(shù)后排石,緩解術(shù)后腰腹部疼痛及血尿等癥狀,同時(shí)化瘀排石方能減輕腎臟手術(shù)損傷,保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞,減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。故中醫(yī)藥在微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的合理應(yīng)用,能夠有效減輕輸尿管管壁的局部充血水腫、炎癥反應(yīng),有效提高結(jié)石排凈率。

      綜上所述,祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療輸尿管結(jié)石體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疾病的整體思想,現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石過(guò)程中存在的不足之處,我們可以通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)整體辨證的優(yōu)勢(shì),充分運(yùn)用中醫(yī)辨證的思維指導(dǎo)臨床治療,將中醫(yī)中藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合以治療輸尿管結(jié)石,從而拓寬輸尿管結(jié)石治療的思路,對(duì)輸尿管結(jié)石治療的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。

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