趙金葉，馮瀟瀟，何洪真，呂佩源

（1.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210；2. 河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；3.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050051）

0 引言

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular disease, ICVD）是由于大腦的血液供應(yīng)受到損害從而導(dǎo)致一系列疾病，包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、腔隙性腦梗死等疾病[1]。其發(fā)病率較高，主要見于中老年人群，一旦確診，其高致殘率及死亡率，將會使他們的正常生活受到了不同程度的影響，所以早期干預(yù)、減輕預(yù)后不良等情況顯得尤為重要。通過CT、MRI 雖能進(jìn)一步診斷此病，但因患者經(jīng)濟(jì)、輻射等其它因素影響在早期篩查中并不常應(yīng)用。超聲操作相對簡單，能夠重復(fù)，價格低，患者所承擔(dān)的風(fēng)險較小，對早期的血管檢查及腦血管病篩查更合適。

1 缺血性腦血管病病因及發(fā)病機制

ICVD 的病因較多，包括大動脈粥樣硬化，心源性卒中、其他原因等。ICVD 還會受到多種危險因素的影響，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，其均會對動脈的產(chǎn)生不良影響，造成動脈粥樣硬化的形成。動脈粥樣硬化可引起動脈的狹窄或者斑塊破裂導(dǎo)致小栓子脫落，從而影響腦血流的改變。

ICVD 發(fā)病機制是由于各種因素導(dǎo)致腦血流動力學(xué)發(fā)生改變。影響腦血流動力學(xué)的因素多且復(fù)雜，它包括顱內(nèi)和顱外因素。在顱外因素中，頸動脈異常在臨床中較多見。當(dāng)患者頸動脈發(fā)生異常將影響腦部正常供血，嚴(yán)重者會因缺血引發(fā)腦卒中[2-3]。頸動脈發(fā)生異常常見的原因是動脈粥樣硬化。因解剖結(jié)構(gòu)等原因，頸內(nèi)動脈的起始段和擴大段使斑塊易形成的地方。當(dāng)患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化，則頸動脈內(nèi)的斑塊將難以維持穩(wěn)定，容易發(fā)生破裂、脫落，隨血流運動。當(dāng)流動到它的體積大于某血管的內(nèi)徑時，則可造成阻塞，從而使腦實質(zhì)供血受到影響，引發(fā)ICVD 的發(fā)生。所以動脈粥樣硬化的形成是ICVD 的基礎(chǔ)，早期監(jiān)測，可以預(yù)防或者延緩其發(fā)生。血管超聲可對會引發(fā)ICVD 所產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化提供客觀依據(jù)。

2 頸部血管超聲

頸部血管超聲能通過相關(guān)參數(shù)來反映頸部血管情況，即通過觀察血管壁厚度變化、管腔直徑有無狹窄及血流動力學(xué)是否改變，從而判斷血管內(nèi)的斑塊是否形成及管腔狹窄情況。

正常頸動脈的血管內(nèi)- 中膜厚度（intimamedia thickness, IMT）應(yīng)小于1.0mm，當(dāng)大于1.5mm則界定為頸動脈斑塊形成，兩者之間的為內(nèi)膜增厚[4]。斑塊可根據(jù)不同分類方法，分為不同種類，即按照斑塊形態(tài)可分為光滑型、不規(guī)則型和潰瘍型3 種，不同形態(tài)的斑塊對ICVD 的形成風(fēng)險不同。斑塊依照超聲回聲的強弱進(jìn)行分類：均勻低回聲、主要是低回聲、以高回聲為主及均勻高回聲4 種，超聲回聲強弱可能與斑塊內(nèi)部組織相關(guān)，低回聲的斑塊不穩(wěn)定，容易破裂、脫落，隨血流到達(dá)顱內(nèi)血管，一些斑塊可阻塞顱內(nèi)血管，影響大腦的血液供應(yīng)，與ICVD 的發(fā)生相關(guān)；而高回聲斑塊因其表面的鈣化及內(nèi)部纖維組織較多，不易脫落，引起ICVD風(fēng)險較小。

新生血管形成是斑塊易損性的標(biāo)志，新生血管的形成可能通過白細(xì)胞募集和斑塊內(nèi)出血促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定性。事實上，新血管的斑塊內(nèi)擴張與晚期斑塊內(nèi)的炎癥浸潤交織在一起，可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解、巨噬細(xì)胞浸潤和壞死核心擴大，從而削弱動脈壁并促進(jìn)斑塊破裂。斑塊內(nèi)新生血管在無癥狀的中度頸動脈狹窄患者中很常見，在糖尿病患者中更為普遍[5]。

頸動脈狹窄可依照其橫徑的減少程度分為:輕、中、重。當(dāng)減少程度為31%～50%為輕度，51%～70%為中度，71%～90%為重度[3]。有研究中顯示，在診斷ICVD 的準(zhǔn)確率方面，頸部血管超聲比CT 檢查更具有優(yōu)勢[6]。有研究表明，可根據(jù)頸部血管超聲檢查結(jié)果作為腦血管病早期篩查手段[7]。頸動脈超聲通過鑒別正常動脈和患病動脈，可以對疾病進(jìn)行定位，并檢測疾病進(jìn)展，病通過評估側(cè)支循環(huán)來觀察腦血流量的情況，為進(jìn)一步侵入性診斷來評估候選者。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在5例缺血性卒中約有1例是由于動脈粥樣硬化血栓性斑塊和頸動脈狹窄[8]。所以運用超聲技術(shù)收集相關(guān)的檢查數(shù)據(jù)，可為早期篩查、診斷缺血性腦血管病提供客觀依據(jù)。

顱內(nèi)血管病變同樣是引起缺血性腦血管病的重要病因，可運用經(jīng)顱多普勒超聲來觀察顱內(nèi)血管情況。

3 經(jīng)顱多普勒超聲

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler, TCD）是由Rune Aaslid 在1982年發(fā)明并應(yīng)用于臨床的。TCD 可以穿透顱骨，對顱內(nèi)血管的血流流速、頻譜形態(tài)及搏動指數(shù)等血流動力學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，來判斷顱內(nèi)血管及供血情況。

TCD 主要觀察的血管包括椎動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等顱內(nèi)動脈。觀察這些動脈的相關(guān)參數(shù)包括收縮末期峰值流速、舒張末期流速、平均流速和多普勒指數(shù)（搏動指數(shù)和血管阻力指數(shù)）等。這些參數(shù)在不同動脈中，判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，通過觀察所得參數(shù)與判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，從而判斷血管是否出現(xiàn)了狹窄或阻塞。

根據(jù)Brunser 等研究指出，運用此項技術(shù)探測顱內(nèi)血管，在一定范圍（50%～95%）內(nèi)的狹窄，血管越狹窄，血流速度越快；當(dāng)超過這個范圍時，高速運動的紅細(xì)胞會驟減，從而不能檢測到血流，但會檢測到異常紊亂的血流頻譜[9]。有研究報道，TCD 可以用于識別顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、椎動脈和基底動脈中50%至99%的顱內(nèi)狹窄[10]。吳丹等以120例腦梗死患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)TCD 檢測對于不同位置顱內(nèi)動脈狹窄的診斷靈敏度和特異度均較高，與CTA 檢測結(jié)果一致性好，具有較高臨床應(yīng)用價值[11]。同樣在姜海艷研究中發(fā)現(xiàn)，TCD對ICVD 顱內(nèi)動脈狹窄診斷具有較高的準(zhǔn)確度和靈敏性，其與DSA 的檢查結(jié)果相比具有極高的一致性，可為臨床早期判斷疾病提供可靠依據(jù)[12]。除監(jiān)測血管情況外，TCD 檢測還可以對血管舒縮反應(yīng)性進(jìn)行評估，這可能有助于為有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄和閉塞的受試者亞組的手術(shù)治療提供更全面的指征[13,14]。

TCD 目前用途較為廣泛，不僅可以用于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄和進(jìn)行腦血管儲備功能評估，還可用于判斷側(cè)支循環(huán)開放與否、觀察血管內(nèi)有無微栓子、監(jiān)測顱內(nèi)壓及血管舒縮反應(yīng)性等情況，為ICVD的風(fēng)險分層提供重要信息。

發(fā)現(xiàn)患者有椎動脈夾層時，運用經(jīng)顱多普勒超聲可預(yù)測患者發(fā)生缺血事件的高風(fēng)險[9]。在人群篩查中，對患有高血壓與糖尿病的人，運用此技術(shù)可判斷腦血管是否狹窄及狹窄情況；此方法較數(shù)字減影血管造影技術(shù)效果顯著，敏感性高，準(zhǔn)確性好[15]。Best 等對前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析，TCD 為頸動脈疾病患者提供了有關(guān)卒中風(fēng)險的臨床有用信息，并且在大多數(shù)患者中在技術(shù)上是可行的，然而，構(gòu)成該評價的證據(jù)水平普遍較弱，這意味著無法提出明確的建議[16]?，F(xiàn)在，TCD 成為了研究ICVD 病因、觀察治療后療效和判斷預(yù)后情況必不可少的方法[17]。

4 頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲

超聲檢查方法對腦血管樹的評估是零散的。頸動脈超聲評估了可通過頸部軟組織接觸到的近端部分，而經(jīng)顱超聲可以檢測到顱內(nèi)頸動脈系統(tǒng)的某些部分、Willis 環(huán)的近端分支和顱內(nèi)椎基底動脈系統(tǒng)的血流，通過這兩者的結(jié)合，腦血管樹的基本情況得以反映[18]。目前，有研究表明可運用頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲對缺血性腦血管病進(jìn)行早期篩查及診斷。

頸部血管超聲可直觀觀察常用參數(shù)變化情況從而對該病發(fā)生發(fā)展及并發(fā)癥進(jìn)行早期分析及預(yù)測，但敏感度及特異度較差，對顱內(nèi)段血管檢查有缺陷；經(jīng)顱多普勒超聲雖可觀察顱內(nèi)血供情況，但易受血管迂曲、顱骨厚等因素的影響，對輕度狹窄或血流動力學(xué)變化不顯著的患者，容易漏診及誤診，兩者聯(lián)合可彌補不足。有研究顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷頸動脈狹窄或閉塞的準(zhǔn)確率[19]。黃慜等研究指出以頭頸部CT 血管造影做為缺血性腦血管病的診斷參考，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱多普勒超聲與頸部血管超聲聯(lián)合應(yīng)用比兩者單獨應(yīng)用診斷該病檢出率及準(zhǔn)確率高,并且靈敏度、特異度極高[20]。同樣，王舒陽采取經(jīng)顱多普勒超聲與頸部血管超聲聯(lián)合檢驗法對缺血性腦血管病患者進(jìn)行診斷，也得出相同結(jié)果[21]。研究表明，以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，單用兩者中任何一個的檢查結(jié)果都不如兩者聯(lián)用的檢查結(jié)果準(zhǔn)確率高[22]。研究指出TCD 聯(lián)合頸動脈超聲檢查用于缺血性腦血管疾病的診斷的準(zhǔn)確率與頭頸部CTA 相當(dāng)[23]。同時，經(jīng)顱多普勒和頸動脈雙功能超聲是急性卒中檢查中的有效的輔助手段。對造影劑禁忌證的患者，經(jīng)顱多普勒超聲與CUS 聯(lián)合應(yīng)用可能是唯一可用于腦血管評估的診斷成像方式[24,25]。所以，兩者聯(lián)合應(yīng)用對缺血性腦血管病患者來說具有重要意義，可提早發(fā)現(xiàn)，盡快進(jìn)行科學(xué)有效的治療，改善其預(yù)后。

引發(fā)ICVD 的因素較多，但總體來說是影響了大腦的供血血管（頸動脈或椎基底動脈），可通過運用超聲觀察血管的形態(tài)改變及相關(guān)參數(shù)變化情況，對未來患病的風(fēng)險可進(jìn)行推測。隨著我國老年人口不斷增多，腦血管病對社會的危害也將加重，運用此方法，對老年及高危人群進(jìn)行早期篩查與診斷，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)ICVD，也可以進(jìn)行早期干預(yù)，從而延緩ICVD 的發(fā)生發(fā)展，提高其存活率與生活質(zhì)量，減輕社會危害。

綜上，經(jīng)顱多普勒超聲與頸部血管超聲聯(lián)合應(yīng)用可提高ICVD 診斷率。兩者聯(lián)合用于ICVD 的早期診斷，值得臨床推廣運用。