李逢斌，楊能學(xué)

(重慶建設(shè)醫(yī)院呼吸科，重慶 400050)

高血壓為當(dāng)前居民多發(fā)心腦血管疾病，除累及腎、心等器官外，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，而睡眠呼吸暫停綜合是常見的一種，其很容易改變患者呼吸狀況，導(dǎo)致心肺功能衰竭加重，引起高碳酸血癥、低氧血癥等，加重疾病的發(fā)展?，F(xiàn)階段臨床上并未重視睡眠呼吸暫停綜合征的治療，治療期間僅是采取降壓藥物，這一方法并不能獲得理想的治療效果，進(jìn)而限制了應(yīng)用范圍[1]。由于睡眠狀況不佳，正常休息受到影響，血壓水平也發(fā)生改變。因此，醫(yī)學(xué)研究也加強(qiáng)了對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的治療，持續(xù)正壓通氣療法慢慢被應(yīng)用于臨床，并取得了一定治療效果?；诖耍疚尼槍?duì)睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者采取降壓藥物與持續(xù)正壓通氣治療的效果進(jìn)行分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年10月本院接收的72例睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，各36例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)簽署研究同意書；(2)與睡眠呼吸暫停綜合征及高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；(3)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在甲狀腺功能障礙；(2)存在嚴(yán)重心理疾病、精神異常；(3)具有傳染疾病史；(4)合并惡性腫瘤；(5)哺乳期、妊娠期；(6)中途選擇退出；(7)存在慢性阻塞性肺疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對(duì)照組降壓藥物治療 氨氯地平：每次服用5 mg；替米沙坦：每次服用40 mg；2種藥物均每天用1次；針對(duì)治療無效者，結(jié)合螺內(nèi)酯：每次服用20 mg，每天2次。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1.2觀察組降壓藥物(與對(duì)照組相同)聯(lián)合持續(xù)正壓通氣治療 每天于夜間接收5～7 h治療，首先，以Hoffstei公式為依據(jù)，對(duì)治療壓力進(jìn)行計(jì)算；然后明確初始值，通常為4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，在患者入睡10 min后，慢慢調(diào)節(jié)壓力，速度為每分鐘1 cm H2O，直到為有效治療壓力。之后按照每分鐘0.5 cm H2O的速度增加壓力，指導(dǎo)呼吸事件全部消失。如果治療期間沒有發(fā)現(xiàn)呼吸事件，按照每分鐘0.5 cm H2O的速度緩慢減小壓力，直至再次出現(xiàn)呼吸時(shí)間，多次進(jìn)行，最后治療壓力為最低消除呼吸事件的壓力。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察治療效果、血壓水平、Epworth嗜睡量表(ESS評(píng)分)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)變化、總低通氣次數(shù)、總呼吸暫停次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生狀況。療效判定：臨床癥狀全部消失，或者改善顯著，呼吸暫停指數(shù)低于5次/小時(shí)，血氧飽和度超過90%，血壓水平正常，表示顯效；癥狀有所緩解，呼吸暫停指數(shù)降低20%～50%，血壓飽和度提高在10%以上，表示有效；不符合以上判定指標(biāo)，表示無效。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[2]。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.2兩組血壓水平比較 治療前，兩組血壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血壓水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血壓水平比較

2.3兩組ESS評(píng)分及AHI變化比較 兩組治療前ESS評(píng)分及AHI變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ESS評(píng)分和AHI變化比較

2.4兩組總低通氣次數(shù)及總呼吸暫停次數(shù)比較 治療前，兩組總低通氣次數(shù)及總呼吸暫停次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組總低通氣次數(shù)及總呼吸暫停次數(shù)比較次)

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)有關(guān)資料顯示，高血壓與睡眠呼吸暫停綜合征存在緊密聯(lián)系，而且睡眠呼吸暫停綜合征的病情嚴(yán)重程度顯著影響著血壓水平的變化。因睡眠呼吸暫停綜合征患者呼吸暫停后，具有較高的低氧血癥發(fā)生率。低氧血癥的出現(xiàn)激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)，加快了心率，心輸出量增多，進(jìn)而提高了清醒后血壓水平。夜間休息期間，如果呼吸暫停時(shí)間在10 s以上，表示呼吸暫停，機(jī)體血液中，氧氣含量減小，不能滿足機(jī)體需求，則會(huì)引起缺氧癥狀，如果該現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，間隔6 h出現(xiàn)1次，長時(shí)間未采取有針對(duì)性的治療，很可能危及患者的生命，在臨床診斷過程中，機(jī)體生理變化顯著，可診斷為睡眠呼吸暫停綜合征[3]。同時(shí)，睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓的影響因素有很多。據(jù)有關(guān)資料顯示，睡眠呼吸暫停綜合征為高血壓的主要危險(xiǎn)因素。隨著疾病的發(fā)展，在睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)展至晚期，病情相對(duì)嚴(yán)重，具有較高的高血壓發(fā)生率。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征治療。針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者，常用治療方法有降壓藥物、氧療、通氣改善等，該方法能夠?qū)⒛蛞褐械娜ゼ啄I上腺素去除，改善交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，控制血壓水平，從而實(shí)現(xiàn)血壓水平改善的目標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在舒張壓及收縮壓方面，聯(lián)合治療較單一的降壓藥物效果更為明顯，該方法不僅能夠控制血壓水平，還在睡眠質(zhì)量和睡眠狀態(tài)改善方面優(yōu)勢(shì)明顯。其原因可能在盡管常規(guī)降壓藥物能夠控制血壓水平，但是整體效果并不理想，結(jié)合降壓藥物、氧療、持續(xù)正壓通氣治療方法，可進(jìn)一步提高整體治療效果，由此可見，聯(lián)合持續(xù)正壓通氣與降壓藥物，能夠?qū)煞N治療方法的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來[4]。針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征患者而言，因長時(shí)間處于缺氧狀態(tài)，頻繁缺氧，使得交感神經(jīng)處于興奮狀況，影響了舒血管物質(zhì)，無法有效控制血壓。同時(shí)，缺氧癥狀的出現(xiàn)改變了正常的內(nèi)分泌，引起胰島素抵抗，推動(dòng)了動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步提高了腎臟水鈉二次吸收，因此，增加了血壓控制難度。持續(xù)正壓通氣方法可以在患者進(jìn)行吸氣、呼氣時(shí)給予呼吸道正壓，從而支撐顎部軟組織，減輕呼吸道狹窄或者塌陷癥狀，與肺部順應(yīng)性相符，促進(jìn)肺泡通氣量的提高[5]。持續(xù)正壓通氣方法對(duì)氣道有著一定的壓力作用，其能夠?qū)π乇谧饔茫?jīng)迷走神經(jīng)產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?。采取持續(xù)正壓通氣治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)感受器等對(duì)高碳酸血癥的敏感性越來越高，能夠明顯改善組織水腫、高碳酸血癥，同時(shí)可促進(jìn)睡眠質(zhì)量的提高。結(jié)合持續(xù)正壓通氣治療方法，可減小胸腔中的負(fù)壓和回心血量，最終實(shí)現(xiàn)降低血壓的目的。

據(jù)有關(guān)資料顯示，持續(xù)正壓通氣有助于跨肺壓和肺功能殘氣量增加。由于該方法能夠擴(kuò)張萎縮的氣泡，使功能殘氣量增加，在萎縮氣泡改善后，面積越來越大，可使磷脂蛋白消耗減少[6]。除此之外，持續(xù)正壓通氣治療方法能夠改善塌陷的上氣道，控制氣道阻力。因此，該方法具有改善心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓的心功能狀態(tài)、晝夜血壓變化和心律等有關(guān)。經(jīng)過研究分析發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：首先，睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮性提高，增加去甲腎上腺素分泌量；其次，內(nèi)皮素水平異常提高，加快了血管吸收速度，導(dǎo)致血管平滑肌重新建立。再次，血管內(nèi)皮細(xì)胞中的活性物質(zhì)及內(nèi)皮功能異常變化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)皮素-1被激活；最后，內(nèi)源性一氧化氮含量減少，對(duì)其組織造成了顯著損傷。相關(guān)研究顯示，睡眠呼吸暫停綜合征出現(xiàn)后，增加了腎素及血管緊張素分泌量，血壓持續(xù)升高；低氧血癥及自主神經(jīng)功能障礙也是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的主要因素[7]。持續(xù)正壓通氣應(yīng)用期間，首先，對(duì)患者呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而減輕臨床癥狀；在呼吸穩(wěn)定后，血液中的氧含量慢慢恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的神經(jīng)功能和激素分泌，從而改善血壓水平。睡眠質(zhì)量的改善，能夠幫助患者保持良好心態(tài)，改善機(jī)體循環(huán)狀況，從而有效控制血壓水平[8]。結(jié)果顯示，ESS評(píng)分和AHI變化方面，觀察組治療后較對(duì)照組更為明顯，由此可見，降壓藥物結(jié)合持續(xù)正壓通氣治療方法有助于患者睡眠呼吸暫停綜合征癥狀減輕，并對(duì)因?yàn)樗呶蓙y導(dǎo)致的交感神經(jīng)有效抑制，從而改善內(nèi)分泌，減輕臨床癥狀，控制對(duì)血管內(nèi)皮造成的損傷，最終實(shí)現(xiàn)降低血壓的目的，該方法可以彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足。

睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生通常表現(xiàn)為遺傳傾向及家庭聚集性，大部分患者超重、肥胖，具有上呼吸道解剖狹窄等現(xiàn)象[9]。因大部分睡眠呼吸暫停綜合征頻繁發(fā)作，睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，夜間出現(xiàn)間歇性缺氧，進(jìn)而損傷了靶器官功能，引起肺動(dòng)脈高壓、高血壓、肺源性心臟病等疾病。有關(guān)研究顯示，睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓有關(guān)[10]。有研究結(jié)果顯示，其是高血壓疾病誘發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)于血壓控制不理想的患者，具有較高的睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生率。有研究結(jié)果顯示，持續(xù)正壓通氣有助于患者夜間及日間血壓水平降低。睡眠呼吸暫停綜合征臨床治療主要是為了改善睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，消除睡眠低氧癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[11]?，F(xiàn)階段，關(guān)于該病的治療包括藥物療法、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、持續(xù)正壓通氣、手術(shù)療法、口腔矯正器等，其中口腔矯正器治療方法具有較低的治療依從性，手術(shù)治療具有較高的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，而藥物治療效果并不理想，且不具備特效治療藥物。持續(xù)正壓通氣是現(xiàn)階段治療睡眠呼吸暫停綜合征常用方法，該方法有助于上氣道阻力減小，增加功能殘氣量，尤其是采用機(jī)械通氣治療方法，能夠盡量確保上氣道暢通，同時(shí)，對(duì)氣道感受器刺激，可使上呼吸道肌張力增加，避免睡眠過程中，上氣道塌陷。針對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓患者，僅采取降壓藥物治療并不能有效控制疾病的發(fā)展，結(jié)合持續(xù)正壓通氣治療方法可進(jìn)一步提高治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對(duì)照組高，由此可見，通過實(shí)施藥物治療結(jié)合持續(xù)正壓通氣，能夠明顯改善患者血壓水平和睡眠質(zhì)量，確保呼吸暢通。總低通氣次數(shù)及總呼吸暫停次數(shù)方面，觀察組比對(duì)照組少，可見，聯(lián)合治療方法可減少呼吸暫停次數(shù)，以便患者及早恢復(fù)健康。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下內(nèi)容的關(guān)注[13-16]：首先，針對(duì)先天性膈疝、肺氣腫等患者不建議應(yīng)用此方法；其次，給氧前，需要結(jié)合濕化、加溫方法，降低氣道黏膜炎性反應(yīng)的出現(xiàn)，改善壞死現(xiàn)象；再次，合理調(diào)節(jié)壓力，如果壓力過高，很可能引起二氧化碳潴留等疾病。最后，針對(duì)自主呼吸微弱患者，建議采用插管治療方法。目前，有關(guān)資料顯示，睡眠呼吸暫停綜合征與冠心病及高血壓等存在緊密聯(lián)系。有學(xué)者針對(duì)持續(xù)正壓通氣治療效果進(jìn)行了深入研究。因此，應(yīng)根據(jù)患者病情變化等對(duì)治療方法進(jìn)行選擇，以便患者及早恢復(fù)健康。

總之，降壓藥物結(jié)合持續(xù)正壓通氣療法在睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓治療中應(yīng)用效果明顯，不僅能夠控制血壓水平，改善通氣指標(biāo)，且安全性高，可盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。