于 莉，王素珍，胥 莉*

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院 山東濟(jì)南250013；2.濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)人民醫(yī)院)

《中國心血管病報告2019》指出，我國心血管疾病居各種疾病之首，患病率仍呈持續(xù)上升狀態(tài)，且具有年輕化趨勢[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能最大限度地挽救瀕死和缺血心肌，是疏通狹窄冠狀動脈的有效手段[3]。但PCI術(shù)也有其弊端，PCI只是改善心肌缺血缺氧、緩解心絞痛癥狀、最大限度地挽救瀕死心肌，并不能阻止冠狀動脈進(jìn)行性病變，無法徹底治愈冠心病，使很多患者仍處于一種“帶病生存”的狀態(tài)[4]。我院自2018年開始開展心臟康復(fù)訓(xùn)練，成立由護(hù)士、心臟康復(fù)護(hù)士、心臟康復(fù)醫(yī)生組成的心臟康復(fù)隊，在醫(yī)療監(jiān)測下指導(dǎo)患者順利完成術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練，取得顯著效果。為滿足患者就診需求，2020年6月1日～12月31日，我們將互聯(lián)網(wǎng)隨訪應(yīng)用于96例PCI術(shù)后中低?；颊叩木蛹倚呐K康復(fù)中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院心血管內(nèi)科治療、經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病且行PCI術(shù)的患者189例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲者；②NYHA心功能分級<Ⅳ級者；③左室射血分?jǐn)?shù)≥40%者；④冠心病危險分層為低、中危者；⑤病情穩(wěn)定的患者；⑥有一定的理解力，能使用和掌握手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)功能的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②變異型心絞痛者；③嚴(yán)重的肺部疾病者；④嚴(yán)重的急慢性腎功能不全者；⑤嚴(yán)重的急慢性肝炎者；⑥惡性腫瘤及血液、免疫系統(tǒng)疾病者；⑦運(yùn)動功能不全的患者；⑧患有精神疾病的患者。根據(jù)完全隨機(jī)的原則將患者分為對照組93例和實驗組96例。對照組男48例、女45例，年齡40～75(58.4±6.7)歲；吸煙史43例，高血壓史52例，糖尿病史32例；冠狀動脈病變：單支53例，雙支26例，三支14例。實驗組男50例、女46例，年齡40～75(57.9±6.1)歲；吸煙史46例，高血壓史49例，糖尿病史33例；冠狀動脈病變：單支56例，雙支24例，三支16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用電話隨訪模式。康復(fù)護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，出院首月每周隨訪1～2次，后期根據(jù)患者執(zhí)行情況每個月隨訪1～2次。確保每例患者在研究期間至少得到6次準(zhǔn)確的隨訪，并在出院第1、3、6個月收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 實驗組 采用互聯(lián)網(wǎng)隨訪模式。

1.2.2.1 互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺的構(gòu)建 共有3個端口：患者端、醫(yī)護(hù)端、信息端。①患者端：由患者自愿參與?；颊叱鲈簳r由護(hù)士向其介紹互聯(lián)網(wǎng)平臺的作用和目的，同意者由護(hù)士協(xié)助患者在手機(jī)上注冊平臺信息，患者在隨訪系統(tǒng)中錄入自我狀態(tài)、健康狀況等相關(guān)信息，并可進(jìn)行在線咨詢。小組成員會根據(jù)患者情況發(fā)送個人健康狀況評估表和指導(dǎo)建議，同時患者要根據(jù)健康指導(dǎo)計劃做出相應(yīng)的改變，及時反饋個人狀態(tài)。同時可以在互聯(lián)網(wǎng)平臺上觀看疾病相關(guān)健康教育文章和視頻，幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的基本信息、治療方案，便于了解病情轉(zhuǎn)歸情況。通過跟進(jìn)云平臺，患者可以隨時留言相關(guān)康復(fù)問題，預(yù)約心臟康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行問題解答，實現(xiàn)無距離溝通，醫(yī)患關(guān)系更加密切。②醫(yī)護(hù)端：主要為參與延續(xù)護(hù)理的成員。小組成員注冊后可查看患者的電子病歷信息、既往治療及轉(zhuǎn)歸情況，隨訪護(hù)士定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，動態(tài)記錄、觀察、了解患者居家心臟康復(fù)情況，并進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，系統(tǒng)評估患者的健康狀況，進(jìn)一步為治療提出方案，對患者提出的健康問題進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，有助于心臟康復(fù)團(tuán)隊制訂更完善的個性化醫(yī)療方案，與患者通過互聯(lián)網(wǎng)平臺實現(xiàn)及時溝通與交流。③信息端：管理員登錄主界面后，主要可以查看患者基本信息、醫(yī)患溝通內(nèi)容、患者在線學(xué)習(xí)情況、信息收集情況等，最終回收信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2.2 使用與管理 患者出院前一天，由延續(xù)護(hù)理小組成員評估患者健康狀況，制訂個性化康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，告知患者及家屬互聯(lián)網(wǎng)平臺的作用和目的及使用方法，保證患者后期執(zhí)行的依從性。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，登錄互聯(lián)網(wǎng)隨訪平臺信息，填寫個人資料，包括一般資料和疾病相關(guān)資料。①隨訪護(hù)士通過醫(yī)療端與患者建立聯(lián)系，定期發(fā)送心臟康復(fù)健康知識相關(guān)圖片、視頻及音頻，如運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練、健康飲食、糾正不良生活習(xí)慣等內(nèi)容，督促患者開展康復(fù)訓(xùn)練。②患者可通過在線咨詢功能詢問病情相關(guān)內(nèi)容。對患者的疑問由隨訪護(hù)士進(jìn)行解答，隨訪護(hù)士如有疑惑請患者主管醫(yī)生及心臟康復(fù)治療師回答。護(hù)士定期發(fā)送信息了解患者的康復(fù)狀況和效果，效果差時調(diào)整康復(fù)方式，必要時家訪糾正患者的不良康復(fù)訓(xùn)練方法。③系統(tǒng)每周向患者端發(fā)送1次康復(fù)訓(xùn)練提醒信息，告知患者出院后1、3、6個月來院?？齐S訪，告知患者時間、地點(diǎn)，未按時到達(dá)的患者打電話通知，由隨訪護(hù)士全程陪護(hù)并對患者健康狀況、病情轉(zhuǎn)歸、生命體征及心理健康狀況進(jìn)行評估。④通過信息端每個月整合1次信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 評價指標(biāo) ①臨床癥狀：包括勞力性心絞痛和勞力性氣促。②生命體征情況：包括血壓、心率和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的變化。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評估量表進(jìn)行評估，包括8個維度、36項，總分0～150分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。④焦慮情緒：采用廣泛性焦慮量表評估兩組出院前和隨訪時焦慮情緒，該量表共有7個自評項目，每項從0(根本沒有)～3分(基本每天都如此)，總分越高表明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院前和隨訪后臨床癥狀比較 見表1。

表1 兩組出院前和隨訪后臨床癥狀比較[例(%)]

2.2 兩組出院前和隨訪后生活質(zhì)量和焦慮情況比較 見表2。

表2 兩組出院前和隨訪后生活質(zhì)量和焦慮情況比較(分，

2.3 兩組出院前和隨訪后血壓、心率和BMI比較 見表3。

表3 兩組出院前和隨訪后血壓、心率和BMI比較

3 討論

冠心病作為一種慢性終身性心血管疾病，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，2012年缺血性心臟病患者出院總?cè)藬?shù)占同期總?cè)藬?shù)的35.17%，直接醫(yī)療費(fèi)用占國家總醫(yī)療費(fèi)用的20%[5-6]。根據(jù)2009年中國城市居民的平均收入，冠心病導(dǎo)致的費(fèi)用占城市居民可支配收入的70%，農(nóng)民人均純收入的2.5倍。2018年心血管疾病死亡占中國城鄉(xiāng)居民總死亡的首位，其高致死率和高致殘率給個人、家庭和社會帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為重大的公共衛(wèi)生問題[7-8]。

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展和疾病譜的變化，我國的公共衛(wèi)生管理、患者就診住院模式，都發(fā)生了很大變化。醫(yī)院門診就診時長時間排隊或大量患者聚集的情況，無論對患者還是醫(yī)院來說，都是通過流程的改善、觀念的改變來解決問題?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展而出現(xiàn)的新型醫(yī)療手段，對滿足居家患者的基本生活需求、精神需求和健康護(hù)理需求具有重要意義，通過互聯(lián)網(wǎng)在線功能，護(hù)理人員減輕了日常電話詢問患者的負(fù)擔(dān)[9-10]。本研究根據(jù)臨床現(xiàn)狀和特點(diǎn)，根據(jù)冠心病康復(fù)和二級預(yù)防指南及專家共識，對冠心病PCI術(shù)后低中?；颊哌M(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的心臟康復(fù)運(yùn)動。本研究結(jié)果顯示，隨訪后，實驗組勞力性心絞痛和勞力性氣促發(fā)生情況優(yōu)于出院前(P<0.01)；隨訪后，實驗組舒張壓和心率均低于出院前和對照組(P<0.05)，BMI低于出院前(P<0.01)；隨訪后，實驗組生活質(zhì)量評分高于出院前和對照組(P<0.01)；隨訪后，兩組焦慮情緒評分低于出院前(P<0.05)，且實驗組低于對照組(P<0.01)。分析原因可能為：應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)隨訪后，患者可以定期或在病情發(fā)生變化時與醫(yī)生、心臟康復(fù)師迅速溝通和聯(lián)系，并可登陸平臺，搜索和學(xué)習(xí)相關(guān)知識，從而解決問題。同時，患者心理上感覺與醫(yī)生的聯(lián)系更加緊密，健康教育后，患者疾病知識、醫(yī)護(hù)患的溝通頻率、患者藥品使用規(guī)范、生活習(xí)慣及心肺功能等方面均得到改善，患者因疾病引起的軀體不適、整體健康狀態(tài)、社會功能及精神狀態(tài)等方面也有了很好的改善。

在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)許多PCI術(shù)后患者對出院后必須進(jìn)行的運(yùn)動康復(fù)、規(guī)范用藥、健康飲食、戒煙等的重要意義并不了解，使患者行PCI術(shù)后仍會發(fā)生不良心血管事件、治療過程延長、不能正?；貧w社會和家庭[11-12]。本研究探索了一種適用于冠心病PCI術(shù)后患者居家心臟康復(fù)的新的管理模式，以期通過簡便易得、精準(zhǔn)可靠的方式實現(xiàn)對PCI術(shù)后中、低?；颊叩木C合管理、促進(jìn)患者康復(fù)和提高生活質(zhì)量。新的隨診模式的發(fā)展，使患者依從性提高，易于實現(xiàn)，同時不占用、不消耗國家醫(yī)療資源，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實意義。當(dāng)然，我們也在不斷完善和改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)隨訪的內(nèi)容和模式來更適合PCI術(shù)后患者，以期降低患者的再住院率、再梗死率，建立PCI術(shù)后患者隨訪的新模式，使患者最大程度受益。