新時(shí)期我國(guó)藥物控制釘螺工作挑戰(zhàn)和展望

李路，張利娟，張世清，許靜

1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所（國(guó)家熱帶病研究中心），世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，國(guó)家級(jí)熱帶病國(guó)際聯(lián)合研究中心，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)寄生蟲病原與媒介生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200025；2.安徽省血吸蟲病防治研究所

釘螺是日本血吸蟲的唯一中間宿主，其地理分布決定了日本血吸蟲病的空間分布，理論上只有當(dāng)一個(gè)地區(qū)同時(shí)存在釘螺和日本血吸蟲病傳染源時(shí)才會(huì)引起日本血吸蟲病的流行[1]。縱觀我國(guó)70余年的血吸蟲病防治歷程，先后經(jīng)歷了以消滅釘螺為主的綜合防治策略、以化療為主的綜合防治策略和以傳染源控制為主的綜合防治策略，無論哪種策略，控制釘螺始終是一項(xiàng)重要的防控措施。新中國(guó)成立以來，我國(guó)釘螺控制成效顯著，釘螺面積由20 世紀(jì)50年代的148億m2下降至2020年的36.50億m2，感染性釘螺密度和面積也大幅下降[2-3]。

釘螺控制的方法主要包括藥物滅螺、生態(tài)滅螺和生物滅螺。其中，藥物滅螺具有適用范圍廣、見效快、可重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，是我國(guó)最常用的釘螺控制方法之一[4]。當(dāng)前，我國(guó)釘螺孳生環(huán)境主要分布在長(zhǎng)江流域水位難以控制的湖沼地區(qū)和環(huán)境復(fù)雜的川滇地區(qū)，釘螺控制難度較大，釘螺面積下降緩慢，加上受洪澇災(zāi)害、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素影響，釘螺新發(fā)、復(fù)現(xiàn)情況時(shí)有報(bào)道[5]。另外，近年來生態(tài)環(huán)境保護(hù)力度不斷加強(qiáng)、滅螺成本不斷增高等因素都使得藥物滅螺面臨巨大挑戰(zhàn)[2]。本文對(duì)目前我國(guó)滅螺藥物的主要種類、方法進(jìn)行簡(jiǎn)要概述，并就藥物滅螺在新時(shí)期所面臨的挑戰(zhàn)及未來發(fā)展進(jìn)行分析和探討，以供血防工作者參考。

1 常用滅螺藥物和方法

自20 世紀(jì)50年代以來，藥物滅螺一直是我國(guó)釘螺控制的主要手段和措施[6-7]。在實(shí)施藥物滅螺70 余年的實(shí)踐歷程中，我國(guó)逐步研發(fā)出種類較多、高效低毒的滅螺藥物，并不斷對(duì)藥物的劑型進(jìn)行改進(jìn)，探索出適宜不同環(huán)境類型的藥物滅螺方法，為我國(guó)釘螺控制提供了重要的基礎(chǔ)保障。

1.1 常用滅螺藥物 滅螺藥物主要包括化學(xué)合成藥物和植物成分藥物。其中化學(xué)合成藥物主要有氯硝柳胺、四聚乙醛、榮寶和榮芽[8-9]等。這些藥物殺螺效果好，但也存在一些不足之處，如氯硝柳胺對(duì)非靶生物及環(huán)境的負(fù)面影響較大，四聚乙醛、榮寶和榮芽等存在藥效緩慢及用藥成本高等問題[8,10]。植物成分滅螺藥物主要有皂苷類、生物堿類、蒽醌類、（異）黃酮類等[11-13]。雖然植物成分滅螺藥存在產(chǎn)量少、用量大、藥效緩慢、生產(chǎn)成本高以及貯藏運(yùn)輸不方便等制約因素[14]，但其低毒和易降解的優(yōu)點(diǎn)使其成為如今滅螺藥物的重點(diǎn)研發(fā)方向[15]。如以茶粕為原料的植物滅螺劑“螺威”，它相較于氯硝柳胺成本低、毒性小[16-17]，在湖區(qū)、山區(qū)均體現(xiàn)出較好的滅螺效果[18-21]。

1.2 藥物滅螺方法 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2018年下發(fā)的《血吸蟲病消除工作規(guī)范》，目前常用的藥物滅螺方法主要包括浸殺法、噴灑（粉）法、鏟草皮沿邊藥浸法、泥敷法、地膜覆蓋法等。浸殺法適用于水位可控的溝渠、水塘、田地，由于大規(guī)模浸殺可能對(duì)環(huán)境造成污染，目前只局限于小環(huán)境的滅螺，大面積洲灘等有螺環(huán)境很少應(yīng)用。噴灑（粉）法適用于江洲湖灘和沒有積水的溝、渠、塘、田的埂邊等有螺環(huán)境，但較大面積噴灑時(shí)易漏噴或噴灑不勻而影響整體滅螺效果。對(duì)于缺水或取水不便的江洲湖灘、樹林、石縫、梯田后壁等復(fù)雜有螺環(huán)境主要噴灑不加水藥物，其中顆粒劑型藥物穿透性良好，且能避免粉劑漂移，但其粒徑大，與釘螺接觸面小，影響滅螺效果；粉劑穿透性和吸附性較優(yōu)，滅螺效果良好，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)清障要求不高，但存在藥粉漂移問題[22]。鏟草皮沿邊藥浸法適用于積水多、水體較大的有螺環(huán)境，但用工較大，且對(duì)河岸造成破壞，不利于水土保持[6]。泥敷法適用于山丘型地區(qū)，殺螺效果良好，但泥敷滅螺1個(gè)月內(nèi)環(huán)境殘留藥物仍具有一定的殺螺作用，這可能會(huì)對(duì)生態(tài)環(huán)境造成影響[23]。地膜覆蓋法適用于靠近水產(chǎn)養(yǎng)殖的周邊環(huán)境、除草面積大的有螺環(huán)境，此方法對(duì)環(huán)境清障要求高。各種藥物滅螺方法在實(shí)踐中需依照環(huán)境特點(diǎn)因地制宜，最大限度發(fā)揮滅螺藥物作用，同時(shí)也需要不斷改進(jìn)施藥方法，克服其局限性。

2 新時(shí)期藥物滅螺面臨的挑戰(zhàn)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出到2030年實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有流行縣達(dá)到消除血吸蟲病標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)。處在邁向血吸蟲病消除階段的關(guān)鍵時(shí)期，我國(guó)釘螺控制工作面臨著新形勢(shì)，充分發(fā)揮藥物滅螺應(yīng)有的作用，仍面臨一些突出問題及挑戰(zhàn)。

2.1 現(xiàn)存釘螺面積仍較大 21 世紀(jì)以來，我國(guó)釘螺總面積始終徘徊在35.19 億～38.63 億m2之間，局部地區(qū)釘螺面積有上升趨勢(shì)[5]。2020年血吸蟲病疫情通報(bào)顯示，全國(guó)新發(fā)現(xiàn)釘螺面積1174.67 hm2，復(fù)現(xiàn)釘螺面積3255.53 hm2[3]。當(dāng)前，我國(guó)血吸蟲病疫情雖降至歷史最低水平，但釘螺分布仍較廣，釘螺面積下降緩慢，受洪澇災(zāi)害的影響，新發(fā)或復(fù)現(xiàn)釘螺環(huán)境時(shí)有發(fā)生，釘螺控制形勢(shì)不容樂觀[3,24]。

2.2 疫情達(dá)標(biāo)地區(qū)工作松懈 全國(guó)血吸蟲病疫情資料回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)后的局部地區(qū)出現(xiàn)疫情回升，且存在螺情回升早于病情回升的規(guī)律[5]。釘螺調(diào)查和控制工作主要由基層血防機(jī)構(gòu)承擔(dān)，隨著部分地區(qū)達(dá)到傳播阻斷和消除標(biāo)準(zhǔn)，防治工作易松懈或停滯[25-26]，加上經(jīng)費(fèi)投入不足、機(jī)構(gòu)整合、人員壓縮及工作外包等情況使得防治工作質(zhì)量難以保證。

2.3 藥物滅螺與水產(chǎn)養(yǎng)殖的矛盾 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，血吸蟲病流行區(qū)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生較大調(diào)整，在一些水資源較為豐富的地區(qū)，傳統(tǒng)的農(nóng)作物種植業(yè)被經(jīng)濟(jì)效益較高的水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)所取代。而目前我國(guó)滅螺藥物大多對(duì)魚類等非靶生物具有一定的毒性，滅螺引起魚類死亡造成經(jīng)濟(jì)損失，進(jìn)而引起法律糾紛的事件時(shí)有發(fā)生[27-30]。因此水產(chǎn)養(yǎng)殖區(qū)附近有螺環(huán)境的藥物滅螺工作難以實(shí)施，部分重點(diǎn)區(qū)域甚至多年無法實(shí)施藥物滅螺。

2.4 藥物滅螺與生態(tài)環(huán)保的沖突 長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶建設(shè)是我國(guó)重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略，2021年3 月1 日我國(guó)正式實(shí)施《中華人民共和國(guó)長(zhǎng)江保護(hù)法》，該法指出長(zhǎng)江流域發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持生態(tài)優(yōu)先、綠色發(fā)展，要把保護(hù)和修復(fù)長(zhǎng)江生態(tài)環(huán)境擺在首要位置，涉及長(zhǎng)江的一切生產(chǎn)生活、開發(fā)建設(shè)活動(dòng)均應(yīng)遵守該法，以不破壞生態(tài)環(huán)境作為前提[31]。為實(shí)現(xiàn)綠色發(fā)展目標(biāo)，長(zhǎng)江沿線及洞庭湖、鄱陽湖區(qū)實(shí)行了嚴(yán)格的水源保護(hù)措施，建立了各類自然生態(tài)保護(hù)區(qū)，如安徽白鱀豚生態(tài)保護(hù)區(qū)及揚(yáng)子鱷自然保護(hù)區(qū)、湖北洪湖濕地自然保護(hù)區(qū)、湖南東洞庭湖自然保護(hù)區(qū)及生態(tài)濕地保護(hù)區(qū)等，要求恢復(fù)灘地原貌，對(duì)藥物滅螺進(jìn)行嚴(yán)格控制甚至部分區(qū)域禁止實(shí)施藥物滅螺[32-34]。目前我國(guó)現(xiàn)有釘螺面積的94.66%分布于長(zhǎng)江沿線的江洲湖灘環(huán)境[3]，隨著各類保護(hù)區(qū)的建立，藥物滅螺工作在很大程度上受到制約，這對(duì)釘螺控制及疫情處置產(chǎn)生較大影響[35-36]。

3 關(guān)于藥物滅螺工作的一些建議和思考

反映釘螺分布和感染程度的指標(biāo)常被用于評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)的血吸蟲病傳播風(fēng)險(xiǎn)和防治成效。血吸蟲病疫情回顧性調(diào)查顯示，螺情的回升往往早于病情的回升[37-39]。因此，不斷壓縮釘螺面積，降低活螺密度，消除易感環(huán)境，仍將是我國(guó)消除血吸蟲病進(jìn)程中的重要舉措。

3.1 落實(shí)滅螺常規(guī)工作，推進(jìn)機(jī)構(gòu)能力建設(shè) 新時(shí)期對(duì)有螺環(huán)境要堅(jiān)持常規(guī)滅螺，抓好常規(guī)工作不放松，尤其是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境采取精準(zhǔn)滅螺措施，切實(shí)做到滅一塊清一塊。在已達(dá)到傳播阻斷或消除標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)做好釘螺控制不能松懈，嚴(yán)防疫情反彈。針對(duì)新時(shí)期所面臨的諸如機(jī)構(gòu)合并、人員壓縮等新問題，應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)，通過整合和充分利用現(xiàn)有資源、創(chuàng)新工作方式、探索和推廣查滅螺新技術(shù)等方式保持并提升機(jī)構(gòu)能力水平。在推進(jìn)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)方面：一是要加強(qiáng)血防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，配備必要的儀器設(shè)備、保障必要經(jīng)費(fèi)，改善血防機(jī)構(gòu)辦公用房、醫(yī)療設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室等工作條件；二是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，做好人員梯隊(duì)培養(yǎng)，確保人員梯隊(duì)不斷檔，同時(shí)要大力引進(jìn)高素質(zhì)人才，保障血防專業(yè)人才待遇，減少人才流失；三是不斷完善培訓(xùn)及考核制度，如加強(qiáng)查滅螺技術(shù)培訓(xùn)，開展血防主題健康教育，以提高血防隊(duì)伍的整體素質(zhì)，為血防事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的人才保障[40]。

3.2 探索合理滅螺策略，因地制宜開展工作 要克服藥物滅螺與水產(chǎn)養(yǎng)殖以及生態(tài)環(huán)保之間的矛盾，需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究，探索對(duì)生態(tài)和經(jīng)濟(jì)更加友好的藥物滅螺策略。首先，認(rèn)真分析釘螺分布特點(diǎn)和人群感染風(fēng)險(xiǎn)，合理制定滅螺策略，科學(xué)選擇適宜的滅螺藥物和滅螺方法。對(duì)于感染風(fēng)險(xiǎn)低乃至“有螺無病”的地區(qū)可在做好傳染源控制和螺情以及水體感染性監(jiān)測(cè)的前提下暫不開展滅螺作業(yè)，以緩解藥物滅螺與水產(chǎn)養(yǎng)殖及環(huán)保的矛盾。對(duì)存在感染風(fēng)險(xiǎn)須滅螺地區(qū)做好精準(zhǔn)滅螺，盡量避免過度施藥和超范圍施藥；積極研發(fā)和使用對(duì)養(yǎng)殖業(yè)和環(huán)境較為友好的滅螺藥，如滅螺酯[41]等；還可對(duì)冬季滅螺可行性進(jìn)行一些探索，通過錯(cuò)開養(yǎng)殖季滅螺避免養(yǎng)殖與滅螺的矛盾。其次，根據(jù)有螺環(huán)境地形結(jié)合環(huán)保需求科學(xué)選擇藥物劑型、施藥方法。粉劑與顆粒劑適用于缺水環(huán)境滅螺，懸浮劑與可濕性粉劑適用于有水環(huán)境滅螺[42-44]。此外，對(duì)現(xiàn)有滅螺藥物的生態(tài)影響開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，全面掌握不同藥物控制釘螺的成本-效果。對(duì)現(xiàn)存滅螺效果好但毒性大、價(jià)格貴的滅螺藥物如氯硝柳胺，可采用復(fù)配技術(shù)和衛(wèi)生殺蟲劑復(fù)配混用。如將25%氯硝柳胺與1%四聚乙醛復(fù)配制成26%四聚殺螺胺懸浮劑[45]，在降低用藥量的同時(shí)也提高了滅螺效果。

3.3 提高螺情監(jiān)測(cè)質(zhì)量，更好實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)滅螺 我國(guó)現(xiàn)有釘螺面積大多分布于環(huán)境復(fù)雜的區(qū)域，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、技術(shù)不斷進(jìn)步，血防工作要求也更加精準(zhǔn)化[46]。在血吸蟲病消除階段，應(yīng)確定藥物滅螺的重點(diǎn)環(huán)境，精準(zhǔn)滅螺、反復(fù)滅螺，提高藥物滅螺的成效[47]。應(yīng)用遙感、衛(wèi)星定位、衛(wèi)星成像等現(xiàn)代空間信息化技術(shù)開展信息化螺情調(diào)查和監(jiān)測(cè)[48]，提升工作精確度。建立釘螺孳生地?cái)?shù)據(jù)庫和環(huán)境空間數(shù)據(jù)庫，根據(jù)釘螺的生態(tài)學(xué)特征綜合高程、水文、土地利用、土壤植被等地理環(huán)境因子[49-50]，及時(shí)更新螺情圖賬，掌握釘螺分布動(dòng)態(tài)、孳生環(huán)境類型等，明確釘螺監(jiān)測(cè)和釘螺控制的重點(diǎn)區(qū)域，為精準(zhǔn)施藥提供科學(xué)依據(jù)。

3.4 科學(xué)開展藥物滅螺，提高滅螺工作質(zhì)量 藥物滅螺是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，需要在掌握螺情的基礎(chǔ)上結(jié)合疫情狀況等信息確定滅螺的范圍和頻次。只有科學(xué)規(guī)范地開展藥物滅螺工作，才能達(dá)到預(yù)期的滅螺效果[6]。具體而言，一是要嚴(yán)格做好滅螺前環(huán)境處理，使藥物最大限度接觸釘螺，保證滅螺效果[51]。無人機(jī)滅螺、機(jī)械化清障自動(dòng)投藥滅螺一體機(jī)[52]等新技術(shù)和新裝備可提高藥物滅螺覆蓋率和工作效率。二是要準(zhǔn)確把握滅螺時(shí)機(jī)。我國(guó)釘螺主要分布在長(zhǎng)江中下游的草灘環(huán)境，由于受環(huán)境氣溫和長(zhǎng)江水位的限制，實(shí)際可用于滅螺的時(shí)間較短，要把握好春秋季枯水期的滅螺時(shí)機(jī)[53]，還要關(guān)注氣象變化，選擇適宜時(shí)機(jī)開展藥物滅螺。三是要規(guī)范施用藥物。藥物滅螺的效果易受藥物濃度和噴灑均勻度的影響。在施藥過程中，需按要求規(guī)范化配置母液并均勻施藥[54]。

3.5 注重項(xiàng)目績(jī)效管理，確保滅螺工作效果 藥物滅螺是中央轉(zhuǎn)移支付地方血吸蟲病防治項(xiàng)目的重要內(nèi)容，藥物滅螺的藥物和人工補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)平均占項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)的40%以上。現(xiàn)階段，藥物滅螺主要采取聘請(qǐng)第三方的方式開展。因此，要保證藥物滅螺工作的效果，提高項(xiàng)目資金使用效益，就需要提高管理水平，加強(qiáng)績(jī)效管理，在藥物滅螺的啟動(dòng)（明確藥物滅螺的目的、范圍和實(shí)施時(shí)間）、計(jì)劃（藥物和器械采購、方案編制、滅螺公告）、實(shí)施（除障、配藥、施藥）、監(jiān)控（工作進(jìn)度、質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)）和收尾（考核驗(yàn)收、資料歸檔）等階段加強(qiáng)監(jiān)管和跟蹤評(píng)價(jià)[55]。此外，由于任何藥物的滅螺效果都很難達(dá)到100%，殘存的低密度釘螺存在密度負(fù)反饋?zhàn)饔?，即環(huán)境中的釘螺極易在較短的時(shí)間重新達(dá)到較高的密度[56]，因此需要加強(qiáng)滅螺后效果監(jiān)測(cè)并酌情開展反復(fù)滅螺。

4 小 結(jié)

2017 年，世界衛(wèi)生大會(huì)通過的WHA70.16 決議號(hào)召各成員國(guó)制定或采納國(guó)家媒介控制策略和實(shí)施計(jì)劃，提出在2025年媒傳疾?。òㄑx?。┌l(fā)病率降低40%的目標(biāo)。WHO 認(rèn)為，媒介控制是全球血吸蟲病消除策略中的重要組成部分，要實(shí)現(xiàn)消除血吸蟲病目標(biāo)，除繼續(xù)實(shí)施大規(guī)模的人群化療外，在傳播熱點(diǎn)區(qū)域或者旨在消除血吸蟲病的區(qū)域要加強(qiáng)媒介控制[58]，加速阻斷血吸蟲病傳播。為此，借鑒中國(guó)以及其他國(guó)家在控制血吸蟲中間宿主方面的經(jīng)驗(yàn)，WHO先后組織專家編制了《血吸蟲病控制項(xiàng)目滅螺藥物現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用操作手冊(cè)》（2017年）、《血吸蟲病控制滅螺藥物實(shí)驗(yàn)室和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試指南》（2019年），以規(guī)范、指導(dǎo)藥物滅螺工作以及新的滅螺藥物的評(píng)價(jià)工作。在我國(guó)，要實(shí)現(xiàn)2030年全國(guó)消除血吸蟲病的目標(biāo)，藥物滅螺仍將是國(guó)家血吸蟲病防治規(guī)劃和項(xiàng)目中的重要內(nèi)容。應(yīng)加大經(jīng)費(fèi)投入力度支持新型滅螺藥物和方法研究，要針對(duì)新的形勢(shì)和問題組織專家制定和修訂相關(guān)技術(shù)方案，完善管理和績(jī)效考核制度，指導(dǎo)各地因地制宜地開展藥物滅螺工作，推動(dòng)血吸蟲病消除進(jìn)程。