肖琴琴，李慶賓，蘇巍，付叢會，孔芳草，李小通，曹家玲，吉艷云

（1.上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201501；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200080）

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是我國成人致死、致殘的首要原因，多發(fā)生于中老年人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2019年中國40歲及以上人群中現(xiàn)患和曾患腦卒中的人數(shù)約為1 704萬，而在罹患腦卒中的患者中約有80%的患者遺留偏癱[1-2]，嚴(yán)重影響了其日常生活，故臨床盡早對該類患者實(shí)施有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。鏡像療法（MT）又稱鏡像視覺反饋療法，由Ramachandran等學(xué)者在1995年首次提出，將其應(yīng)用于截肢患者幻覺痛的治療中，并取得了良好的治療效果。MT通過鏡像視錯(cuò)覺對患者進(jìn)行引導(dǎo)，形成具身化體驗(yàn)，進(jìn)而增強(qiáng)其感知能力，故逐漸被臨床應(yīng)用于腦卒中后運(yùn)動、感覺、認(rèn)知功能障礙等的治療中[3-4]。肌電生物反饋療法（EMGBFT）是基于肌電活動來刺激患者肌肉及神經(jīng)功能的另一種反饋方式。目前，關(guān)于MT同步結(jié)合EMGBFT的多反饋模式的疊加效應(yīng)在老年腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用價(jià)值仍有待臨床進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。鑒于此，該研究選取2019年1月—2020年12月上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院收治的62例老年腦卒中偏癱患者為對象，分析MT同步結(jié)合EMGBFT對患者上肢、手運(yùn)動功能的改善效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院收治的62例老年腦卒中偏癱患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書。該研究方案得到該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[5]中腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患側(cè)上肢Brunnstrom分期為2~4級；（2）患側(cè)手部屈肌張力在改良Ashworth分級2級及以下；（3）無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能執(zhí)行一般口令，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分為初中及以上>24分、小學(xué)>20分、文盲>17分；（4）具有良好的視覺能力；（5）坐位平衡2級及以上，坐位至少能耐受30 min。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病變部位在小腦、腦干，單側(cè)首次發(fā)病但存在多個(gè)出血灶或梗死灶；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）合并其他嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病；（4）合并惡性腫瘤；（5）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法聽從指令、不能完成治療或拒絕參加研究；（6）存在“鏡像盲”；（7）合并失語；（8）存在視覺、聽覺障礙，且不能被矯正。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）病情急劇惡化，如訓(xùn)練過程中再次出現(xiàn)腦卒中；（2）未按時(shí)復(fù)診而無法判定療效；（3）自行退出研究。

1.6 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療。按照腦卒中臨床診療常規(guī)予以患者規(guī)范的藥物治療，同時(shí)輔以良肢位擺放、主被動關(guān)節(jié)活動、肌力訓(xùn)練、物理因子治療等康復(fù)干預(yù)措施，40 min/次，1次/d，5 d/周，共治療8周。

觀察組采用MT同步結(jié)合EMGBFT。在鏡像視覺反饋療法實(shí)施前，由治療師向患者詳細(xì)講解并示范訓(xùn)練方法，選取一個(gè)相對安靜、明亮、背景單一的環(huán)境，放置治療臺，患者取端坐位，在其雙上肢之間放置一個(gè)鏡面面積為60 cm×50 cm的自制鏡箱，鏡箱的鏡面沿著雙上肢矢狀面位于正中，將患側(cè)上肢放在鏡箱內(nèi)完全被遮住，健側(cè)上肢置于鏡箱外的治療臺上，兩側(cè)上肢處于對稱位置，要求患者身體稍偏向健側(cè)。同時(shí)，對患者患側(cè)上肢實(shí)施EMGBFT，將肌電生物反饋儀[江西諾誠電氣有限公司，XCH-B2型，贛食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2260232號]的電極片正極貼于近腕橫紋背側(cè)肌腹上，負(fù)極貼于橈側(cè)腕長伸肌肌腹的遠(yuǎn)端，防干擾電極粘貼于正負(fù)極之間。當(dāng)反饋儀募集到患側(cè)肢體肌電信號達(dá)到閾值即患者最大肌肉收縮狀態(tài)下表面肌電值的80%~85%后[6]，在反饋儀發(fā)出相應(yīng)的刺激信號指令的同時(shí)，要求患者根據(jù)指令盡量完成握拳-張開、翻轉(zhuǎn)手掌、屈伸肘等動作，訓(xùn)練期間囑患者觀察鏡中健側(cè)肢體的運(yùn)動成像，并讓患者想象患側(cè)肢體做相同的動作[7]，盡可能嘗試雙上肢同步運(yùn)動，每個(gè)動作重復(fù)10次為1組，共做5組，組間間隔10 s，每次持續(xù)30 min，1次/d，5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練8周。

對照組采用普通箱訓(xùn)練同步結(jié)合EMGBFT。將觀察組MT中使用的鏡箱更換成同等大小的普通箱，以起到安慰對照的作用，其余治療內(nèi)容及時(shí)間均與觀察組保持一致。

1.7 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

采用評估者盲法，即評估者不知曉患者具體分組情況，由同一位康復(fù)醫(yī)師在治療前、治療4周、治療8周分別對患者進(jìn)行以下項(xiàng)目評估。

（1）上肢運(yùn)動功能：采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分（FMA-UE）進(jìn)行評估，包含腱反射、肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈肌、伸肌協(xié)同運(yùn)動和分離運(yùn)動、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、小關(guān)節(jié)運(yùn)動（如手的抓握、手指側(cè)捏、對指等）協(xié)調(diào)能力及速度情況等，采用3級評分法，即0分為不能完成，1分為部分完成或完成不充分，2分為充分完成，共66分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動功能越好[8]。

（2）日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）進(jìn)行評估，共包括進(jìn)食、如廁、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)，總分0~100分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活活動能力越好[9]。

（3）上肢和手Brunnstrom分期：共分為1~6級，1級弛緩期；2級開始出現(xiàn)痙攣；3級痙攣顯著；4級痙攣開始減弱；5級痙攣明顯減弱；6級痙攣基本消失。等級越高，表示肢體運(yùn)動功能越好[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，性別、偏癱側(cè)、腦卒中類型等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；年齡、FMA-UE評分、MBI評分等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究期間，觀察組和對照組各脫落1例患者，均系治療過程中家屬因個(gè)人原因自行聯(lián)系轉(zhuǎn)院，故最終將60例患者納入試驗(yàn)后數(shù)據(jù)分析。

2.1 兩組患者治療前、治療4周、治療8周的FMAUE評分比較

治療前，兩組FMA-UE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周、治療8周，觀察組FMA-UE評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、對照組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)FMA-UE評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMA-UE評分比較[（±s），分]

表2 兩組FMA-UE評分比較[（±s），分]

組別治療前治療4周治療8周F值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值11.77±3.16 10.73±3.38 2.030 0.060 21.60±3.33 17.50±3.25 4.830 0.000 33.93±4.24 25.33±4.17 7.920 0.000 52.110 43.730 0.003 0.000

2.2 兩組患者治療前、治療4周、治療8周的MBI評分比較

治療前，兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周、治療8周，觀察組MBI評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、對照組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)MBI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評分比較[（±s），分]

表3 兩組MBI評分比較[（±s），分]

組別治療前治療4周治療8周F值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值29.33±6.79 29.67±5.40 0.210 0.830 40.33±6.81 36.67±4.97 2.380 0.020 57.00±8.37 46.67±6.06 5.480 0.000 57.060 54.340 0.020 0.000

2.3 兩組患者治療前、治療4周、治療8周的上肢和手Brunnstrom分期比較

治療前、治療4周、治療8周，兩組上肢和手Brunnstrom分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組、對照組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)上肢和手Brunnstrom分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組上肢和手Brunnstrom分期比較[（±s），級]

表4 兩組上肢和手Brunnstrom分期比較[（±s），級]

組別治療前治療4周治療8周F值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值2.57±0.50 2.53±0.51 0.260 0.630 3.13±0.63 2.93±0.52 1.340 0.160 3.90±0.66 3.01±0.59 0.410 0.080 15.700 12.890 0.002 0.000

3 討 論

腦卒中作為危害人類生命健康的三大疾病之一，近些年呈現(xiàn)出逐年增長之勢，多發(fā)生于中老年人群，具有高致殘率，患者常遺留偏癱[11-12]，導(dǎo)致其日常生活活動能力受到顯著限制，很多患者失去自理能力，需要依賴他人，嚴(yán)重影響了患者回歸家庭與社會。腦損傷后的功能恢復(fù)很大程度上依賴于神經(jīng)的可塑性變化，有效的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦機(jī)能再結(jié)合，降低致殘率[13]。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療之外，加用MT同步結(jié)合EMGBFT的多反饋模式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，治療4周、治療8周，觀察組FMA-UE評分、MBI評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組、對照組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)FMA-UE評分、MBI評分、上肢和手Brunnstrom分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果證明MT同步結(jié)合EMGBFT對腦卒中后偏癱患者上肢、手運(yùn)動功能及日常生活活動能力恢復(fù)具有顯著的促進(jìn)作用。分析其原因可能為，MT是一種“中樞干預(yù)手段”，利用平面鏡成像原理將健側(cè)肢體的運(yùn)動成像反饋到患側(cè)肢體，給患側(cè)肢體帶來共同運(yùn)動的視錯(cuò)覺，通過長期、重復(fù)的皮質(zhì)興奮性調(diào)控、皮質(zhì)脊髓束輸出易化以及大腦半球間平衡重建，最終達(dá)到神經(jīng)結(jié)構(gòu)重塑的目的，從而提高上肢和手的運(yùn)動功能[14]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練缺乏趣味性，致使老年人在康復(fù)訓(xùn)練中常出現(xiàn)注意力不集中、失去耐心、依從性低等問題，然而MT相對具有趣味性，提高了患者訓(xùn)練的主動性與積極性。老年患者本身就有一種“我好不了了”的心理狀態(tài)，會導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果大打折扣，然而MT通過讓患者主動觀察鏡子里健側(cè)肢體的活動，使其認(rèn)為是患側(cè)肢體與健側(cè)肢體在做同樣的動作，從而激活鏡像神經(jīng)元[15]。EMGBFT通過檢測并放大患者無意識肌肉收縮時(shí)的微弱電信號，疊加輸出，建立體外感覺與運(yùn)動反饋橋梁，可轉(zhuǎn)化為被患者感知的信號，進(jìn)而刺激患者的運(yùn)動感知能力，有效提高其機(jī)體調(diào)節(jié)功能、運(yùn)動功能以及日常生活活動能力[16]。

綜上所述，MT同步結(jié)合EMGBFT在老年腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠改善患者的上肢和手運(yùn)動功能，提高其日常生活活動能力，并可能對其上肢和手的分離運(yùn)動具有一定的促進(jìn)作用，值得推廣應(yīng)用。