劉丹，韓曉霞，陳香

（南通市腫瘤醫(yī)院急診室，江蘇 南通 226362）

頭頸癌包括耳鼻咽喉部的惡性腫瘤、甲狀腺腫瘤和口腔頜面部腫瘤三大類，是臨床上相對少見的惡性腫瘤病種，放療是臨床常用的治療手段[1]。放療可通過放射線的電離輻射來殺滅腫瘤細胞，提升頭頸癌患者的生存率，但會不可避免地造成患者暴露在輻射范圍的上皮及黏膜組織損傷，引起吞咽困難、張口受限、發(fā)音異常等[2]。研究表明[3]，早期對頭頸癌放療患者實施康復鍛煉能幫助其預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，促進放療后康復。頭頸癌放療患者需要長期堅持康復鍛煉，包括放療期間早期預防鍛煉和出院后的居家功能鍛煉。臨床發(fā)現(xiàn)部分患者因缺乏自我管理意識、放松鍛煉要求等出現(xiàn)依從性低，使得鍛煉效果達不到預期，生存質(zhì)量極大降低[4-5]。移動醫(yī)療APP是融合移動計算、醫(yī)學傳感以及通信技術的一種新興的醫(yī)療技術，可通過智能手機等移動設備對患者進行醫(yī)療和健康管理，不受空間、時間的限制，有利于患者的自我健康管理[6]?；诖耍狙芯窟x取2019年8月—2021年9月本院收治的88例頭頸癌放療患者為對象，探討移動醫(yī)療APP對其康復鍛煉依從性的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88例頭頸癌放療患者為研究對象。納入標準：年齡18~80歲，經(jīng)臨床確診的頭頸癌患者；接受根治性放療，且需要行康復鍛煉者；具備正常認知及自主行為能力者；臨床資料完整，知情且自愿參與本研究者。排除標準：存在嚴重感染性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；預估生存期不超過6個月者；存在其他嚴重并發(fā)癥、精神異?；蚵犃φ系K者；顳頜等疾病所致張口困難者；出現(xiàn)遠處轉移患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究內(nèi)容設計符合《赫爾辛基宣言》。采用隨機數(shù)表法將患者劃分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組中，男23例，女21例；年齡34~73歲，平均年齡（53.94±7.62）歲；發(fā)病部位為鼻咽部19例，口咽部14例，咽喉部11例；臨床分期為Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。對照組中，男26例，女18例；年齡36~72歲，平均年齡（54.06±8.13）歲；發(fā)病部位為鼻咽部22例，口咽部13例，咽喉部9例；臨床分期為Ⅰ期11例，Ⅱ期18例，Ⅲ期15例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病部位、臨床分期比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)康復鍛煉及護理。對患者進行常規(guī)康復鍛煉指導，采取口頭與紙質(zhì)資料結合的方式進行宣教，宣教內(nèi)容包括疾病和放療相關知識、康復鍛煉目的及內(nèi)容等介紹，出院前做好出院指導，出院后通過常規(guī)的門診形式對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括鍛煉情況掌握及復診提醒等。康復鍛煉內(nèi)容包括張口訓練、頸部鍛煉以及口腔按摩和護理，放療期間由康復治療師進行指導，出院后自行居家進行鍛煉。

觀察組在對照組基礎上采用基于移動醫(yī)療APP的護理干預。主要操作方法如下：（1）構建基于移動醫(yī)療APP的護理服務平臺：由醫(yī)院與信息技術研發(fā)中心共同研發(fā)第三方應用—康復管家APP，該APP支持手機、平板電腦等移動設備連接無線WIFI和移動網(wǎng)絡，可在系統(tǒng)后臺上傳患者病歷資料、康復訓練視頻等，采集患者信息和數(shù)據(jù)，并由醫(yī)師發(fā)送語音、文字、視頻等信息對患者進行針對性康復鍛煉指導。在患者入院后，由護理人員建立康復鍛煉指導微信群以方便管理和指導患者，邀請主治醫(yī)師、康復治療師入群，護理人員在群內(nèi)發(fā)布公告等，指導患者在出院前掃描二維碼下載和安裝康復管家APP，并完成注冊。（2）健康知識學習：護理人員通過康復管家APP每天向患者推送疾病知識、放療知識、康復鍛煉必要性、飲食注意事項等健康知識，針對部分閱讀不方便患者還可通過點擊小喇叭圖標進行自動語音朗讀。（3）康復鍛煉指導：醫(yī)師依據(jù)患者病情、年齡等信息制定個體化訓練內(nèi)容，通過康復管家APP系統(tǒng)后臺上傳由康復治療師演示拍攝的專業(yè)康復鍛煉視頻，包括咀嚼、深呼吸運動、叩齒、咽津、張口運動、點頭運動、旋轉運動等張口訓練方法、頸部鍛煉以及口腔按摩與護理指導視頻，并向患者推送相應的鍛煉指導視頻。每天康復管家APP彈送通知提醒患者完成每日康復鍛煉視頻訓練，完成后在APP中打卡記錄。（4）康復鍛煉管理：護理人員每天引導患者在微信群內(nèi)互動交流，鼓勵患者在群內(nèi)分享鍛煉過程中的體會和疑問，并由主治醫(yī)師和康復治療師進行解答，群內(nèi)可不時分享康復鍛煉成功案例，增加患者鍛煉信心。護理人員每周一在系統(tǒng)后臺對患者上周鍛煉的打卡及完成進度情況進行匯總分析，對于鍛煉進度中斷的患者詢問中斷原因，并及時提醒和鼓勵患者繼續(xù)堅持鍛煉。

兩組均干預3個月。

1.3 觀察指標

（1）于干預3個月后根據(jù)參考文獻[7]鍛煉依從性評估方法及臨床經(jīng)驗，對兩組患者張口鍛煉、頸部鍛煉、口腔按摩和護理3個方面的依從性進行評價。能自主完成康復鍛煉為完全依從；每周進行康復鍛煉至少3次，但需家屬監(jiān)督為部分依從；每周進行康復鍛煉少于3次為不依從。鍛煉依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

（2）于干預前、干預3個月后，采用癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)對患者的自我管理能力進行評估。該量表包括對自我決策、自我減壓和正性態(tài)度三個方面的內(nèi)容評價，共設置28個問題，每個問題1~5分，總分140分，得分越高表示患者自我管理能力越強。該量表的Cronbach’α系數(shù)和重測信度分別為0.970和0.973，信效度良好[8]。

（3）于干預前、干預3個月后，參考美國腫瘤放射治療協(xié)作組制定的張口困難分級評估患者的張口困難情況。張口正常為0級；張口受限、上下門齒間距2.1~3.0 cm為Ⅰ級；進食困難、上下門齒間距1.1~2.0 cm為Ⅱ級；進食軟食困難、上下門齒間距0.5~1.0 cm為Ⅲ級；需鼻飼、上下門齒間距<0.5 cm為Ⅳ級[9]。張口困難發(fā)生率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用組間t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的康復鍛煉依從率比較

與對照組比較，觀察組患者張口鍛煉、頸部鍛煉、口腔按摩和護理的鍛煉依從率更高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的康復鍛煉依從率比較[n(%)]

2.2 兩組患者的自我管理能力比較

干預前，兩組SUPPH評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患者SUPPH的自我決策、自我減壓、正性態(tài)度評分和總分均高于干預前，且上述評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但對照組患者自我決策、自我減壓評分和總分均低于干預前，正性態(tài)度評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SUPPH評分比較[（±s），分]

表2 兩組干預前后SUPPH評分比較[（±s），分]

注：與同組干預前比較，*P<0.05

組別自我決策干預前 干預后自我減壓干預前 干預后正性態(tài)度干預前 干預后觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值12.42±2.19 12.73±2.08 0.681 0.498 13.61±2.27*11.25±2.43*4.708 0.000 33.79±4.16 33.23±3.85 0.655 0.514 36.84±4.63*30.45±3.27*7.478 0.000 45.08±5.54 45.67±5.49 0.502 0.617 49.18±3.80*46.69±3.36*3.118 0.003總分干預前 干預后91.29±6.53 91.63±7.18 0.232 0.817 99.63±5.91*88.39±6.44*8.530 0.000

2.3 兩組患者的張口困難發(fā)生率比較

觀察組患者的張口困難發(fā)生率低于對照組，張口正常率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者張口困難發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

鼻咽癌等頭頸癌患者經(jīng)放療后可明顯提高5年生存率，但由于放療可損害正常細胞，且面積大、周期長，常容易使患者咀嚼肌群萎縮及纖維化，引起放射性張口困難、吞咽困難等不良反應，嚴重影響患者的日常生活。臨床上常通過張口訓練等康復功能鍛煉以盡可能恢復頭頸癌放療患者顳頜關節(jié)活動度，從而預防張口困難。然而不少患者在出院脫離醫(yī)護人員監(jiān)護后，因自我管理能力較低及身體疼痛的影響，使其鍛煉依從性不高。研究表明[10]，基于移動醫(yī)療技術的護理干預可較好地解決時間和空間限制問題，幫助提升患者治療依從性，為延續(xù)性醫(yī)療護理服務提供便利。目前，關于移動醫(yī)療APP在頭頸癌放療患者康復鍛煉中的應用效果尚不明確。

本研究結果顯示，干預后，觀察組患者SUPPH中自我決策、自我減壓、正性態(tài)度評分和總分均高于對照組，觀察組患者的張口困難發(fā)生率低于對照組，張口正常率高于對照組（P<0.05）；與對照組比較，觀察組患者張口鍛煉、頸部鍛煉、口腔按摩和護理的鍛煉依從率更高（P<0.05），可見觀察組患者各方面康復鍛煉的依從性均得到明顯提高，且患者自我管理能力得到明顯提升，張口困難發(fā)生率更低。頭頸癌放療患者的康復功能鍛煉包括張口訓練、口腔按摩、頸部鍛煉等內(nèi)容，其中張口訓練能預防咀嚼肌萎縮，并增加張口度，通過口腔按摩和護理能增加對唾液腺體的刺激，促進修復腺體和黏膜，減輕肌肉萎縮、口腔不適等癥狀[11]。張口訓練多為主動式訓練，其效果與患者是否堅持序貫性練習有關[12]。移動醫(yī)療APP在頭頸癌放療患者康復功能鍛煉中的應用具有方便靈活、易于管理、不受時間空間限制等優(yōu)勢，對提高患者鍛煉依從性具有積極的促進作用。觀察組采用的基于移動醫(yī)療APP的護理干預可通過康復管家APP對患者的功能鍛煉過程進行管理，通過每日線上打卡和每周統(tǒng)計匯總，及時發(fā)現(xiàn)鍛煉依從性不高的患者，并及時給予干預和督促，以提升患者的康復鍛煉依從性和鍛煉效果。同時，在患者康復鍛煉過程中，康復管家APP可向患者每日推送疾病知識、放療知識、康復鍛煉必要性、飲食注意事項等健康知識，提高患者對康復功能鍛煉的重視程度；在微信群為患者提供咨詢和問題解答服務，幫助患者及時解答疑問，提升患者的健康認知，有助于患者自我管理能力的提升[13]。相較于傳統(tǒng)護理模式，基于移動醫(yī)療APP的護理模式可為頭頸癌放療患者提供更為個體化、專業(yè)、便捷的康復指導和護理服務，顯著提高患者的鍛煉依從性，有效預防張口困難的發(fā)生。朱梅紅等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，移動醫(yī)療APP及微信群模式下的護理干預可明顯提升強直性脊柱炎患者功能鍛煉依從性和生活質(zhì)量，并改善患者生理和活動功能，說明了該方式對患者依從性的正向作用。

綜上所述，將移動醫(yī)療APP應用于頭頸癌放療患者的康復鍛煉中，可有效提高其鍛煉依從性，降低張口困難發(fā)生率，并提升患者的自我管理能力，具有較好的臨床推廣和應用價值。