牙科恐懼癥的研究進(jìn)展

劉 丹 劉 洋 王潔雪

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院舒適治療中心，四川省成都市 610041)

【提要】 牙科恐懼癥是一種人們?cè)诮邮芸谇辉\療和護(hù)理時(shí)出現(xiàn)的疾病，常阻礙臨床治療和護(hù)理工作的開(kāi)展。本文就牙科恐懼癥的發(fā)病狀況、對(duì)健康的危害、診斷、病因和治療方面的研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床工作和疾病研究提供參考。

牙科恐懼癥又稱牙科焦慮癥，是患者在牙科診療過(guò)程中產(chǎn)生的一種持續(xù)性的過(guò)度恐懼?；颊呖梢蜓揽瓶謶职Y對(duì)牙科診療產(chǎn)生不同程度的抵觸，輕者可出現(xiàn)煩躁不安等心理狀態(tài)，嚴(yán)重者可能會(huì)拒絕接受治療，更有甚者可能會(huì)因此產(chǎn)生嚴(yán)重的痛苦。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)將牙科恐懼癥歸為特定恐懼癥類型[1]。牙科恐懼癥不僅會(huì)增加診療工作的難度，而且嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的治療效果。近年來(lái)隨著舒適診療的興起，牙科恐懼癥再次受到重視。本文就牙科恐懼癥的發(fā)病狀況、對(duì)健康的危害、診斷、病因及治療等方面做一綜述，以期為臨床工作和疾病研究提供參考。

1 牙科恐懼癥的概況

1.1 牙科恐懼癥的發(fā)病狀況 因統(tǒng)計(jì)方法、地域等因素的不同，目前相關(guān)研究所報(bào)告的牙科恐懼癥的發(fā)生率略有差異，但總體來(lái)說(shuō)，成人牙科恐懼癥的發(fā)生率約為15%，而青少年和兒童的發(fā)生率為5%～20%[1]，青少年和兒童牙科恐懼癥的發(fā)生率顯著高于成人，且大多數(shù)患牙科恐懼癥的成人均在其童年或青春期產(chǎn)生過(guò)牙科恐懼癥的類似癥狀[2]。由于恐懼，患有嚴(yán)重牙科恐懼癥的兒童和青少年可能盡量避免去醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受牙科治療，故實(shí)際的發(fā)生率可能被低估[3]。

1.2 牙科恐懼癥對(duì)健康的危害 牙科恐懼癥可影響口腔健康，并進(jìn)一步影響身心健康，降低患者的生活質(zhì)量。Guentsch等[4]的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，牙科恐懼癥會(huì)增加成人患齲齒和牙齦炎的風(fēng)險(xiǎn)，且牙科恐懼癥患者的患齲后充填率較低。Luoto等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，牙科恐懼癥患者因?qū)ρ揽浦委熯^(guò)程產(chǎn)生恐懼，而出現(xiàn)羞愧、焦慮等一系列負(fù)面情緒，并將這些負(fù)面情緒帶入日常社會(huì)生活，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。Cohen等[6]研究了牙科恐懼癥對(duì)患者日常生活的影響，發(fā)現(xiàn)牙科恐懼癥對(duì)患者的不良影響是廣泛的，可包括生理、認(rèn)知、行為、健康、社會(huì)生活等多個(gè)方面。

2 牙科恐懼癥的診斷

目前評(píng)估牙科焦慮、診斷牙科恐懼癥的方法主要有兩種：(1)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員使用評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。專業(yè)人員對(duì)患者接受牙科治療時(shí)表現(xiàn)出的特定破壞性行為進(jìn)行觀察并給予行為評(píng)級(jí)，由此評(píng)估患者牙科焦慮的程度[1]。(2)自我報(bào)告。兒童恐懼調(diào)查表牙科分量表(Children′s Fear Survey Schedule-Dental Subscale，CFSS-DS)是評(píng)估青少年牙科焦慮程度最常用的自我報(bào)告方法之一。CFSS-DS包括看到牙醫(yī)、看到醫(yī)生、注射、口腔檢查、張口、陌生人觸碰、被人注視、牙科鉆、看到牙科鉆、聽(tīng)到牙科鉆的聲音、器械進(jìn)入口內(nèi)、窒息、不得不去醫(yī)院、穿白大褂者、由護(hù)士清潔牙齒15個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按“完全不害怕”“有點(diǎn)害怕”“相當(dāng)害怕”“很害怕”“非常害怕”評(píng)為1分、2分、3分、4分、5分，最終根據(jù)總分(15～75分)對(duì)患者的牙科恐懼程度進(jìn)行評(píng)估，總分>39分即可診斷為牙科恐懼癥[7-8]。牙科恐懼癥的診斷和評(píng)估對(duì)于后續(xù)的牙科治療具有重要的指導(dǎo)意義，但是單獨(dú)使用上述兩種方法中的一種方法進(jìn)行評(píng)估常具有一定的片面性，因此專業(yè)人員評(píng)估結(jié)合患者自我報(bào)告是牙科恐懼癥評(píng)估和診斷的更優(yōu)選擇。

3 牙科恐懼癥的病因

3.1 牙科就診經(jīng)歷 以往牙科方面的疼痛經(jīng)歷或不良的牙科就診經(jīng)歷常常會(huì)使患者再次就診時(shí)產(chǎn)生緊張、恐懼。相對(duì)于未有過(guò)牙科就診經(jīng)歷的患者，有過(guò)往牙科就診經(jīng)歷的患者在牙科就診時(shí)常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的焦慮程度[9]。Dou等[10]對(duì)不可復(fù)性牙髓炎患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)接受治療前和最近一次牙科治療時(shí)的疼痛經(jīng)歷是影響患者牙科就診時(shí)焦慮程度的重要因素，而在治療過(guò)程中，創(chuàng)傷性手術(shù)則會(huì)進(jìn)一步加重患者的焦慮程度，并導(dǎo)致牙科恐懼癥的發(fā)生率增高。

3.2 牙科就診環(huán)境 牙科的就診環(huán)境常增加患者的焦慮和恐懼。在陌生的就診環(huán)境中，治療儀器、血液、難聞的氣味、看到牙科鉆和聽(tīng)到牙科鉆的聲音、看到注射針等因素常增加患者的焦慮和對(duì)疼痛的恐懼[11]。此外，就診前候診室中的等待時(shí)間也可對(duì)患者產(chǎn)生影響，等待時(shí)間更長(zhǎng)的患者牙科焦慮水平越高[12]。

3.3 患者家庭因素 兒童和青少年的牙科恐懼癥和牙科焦慮常受其父母、兄弟姐妹等家庭成員的影響。Wu等[13]調(diào)查了香港405名9～13歲的兒童及其父母、家庭情況，發(fā)現(xiàn)有兄弟姐妹的兒童的牙科焦慮程度較獨(dú)生子女更嚴(yán)重，且更容易患牙科恐懼癥，而單親家庭的兒童的牙科焦慮程度較核心家庭的兒童更低。McNeil等[14]對(duì)350名11～17歲的青少年和515名父母進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青少年牙科恐懼癥與自身對(duì)疼痛的恐懼及其父母的牙科恐懼癥有關(guān)，這一結(jié)果提示牙科恐懼癥可能存在代際傳遞。

3.4 患者個(gè)人因素 性別、年齡、心理狀態(tài)、磨牙癥等患者的個(gè)人因素也是牙科恐懼癥的影響因素[15]。

3.4.1 性別：有研究表明，牙科就診時(shí)，女性相較于男性更易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，其主要表現(xiàn)為害怕張開(kāi)嘴、害怕面對(duì)陌生的牙醫(yī)、害怕窒息等，且隨著年齡的增長(zhǎng)，女性的這一焦慮程度會(huì)逐漸增加，并在35～44歲時(shí)達(dá)到頂峰[16]。

3.4.2 年齡：兒童和青少年通常比成人更易受到牙科恐懼癥的困擾。Grisolia等[17]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于青少年，牙科恐懼癥在學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童中更為普遍，學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童牙科恐懼癥的發(fā)生率分別為36.5%和25.8%，明顯高于青少年的13.3%。

3.4.3 心理狀態(tài)：有研究表明，壓力、抑郁、恐懼、社交恐懼癥及其他與恐懼相關(guān)的生理感覺(jué)均可能與牙科恐懼癥有關(guān)，焦慮和抑郁癥患者常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的牙科恐懼，而女性相對(duì)男性更易受到這些負(fù)面情緒的影響，因此更易患牙科恐懼癥[18]。

3.4.4 磨牙癥：磨牙癥是一種有害的、非生理性的牙齒接觸，常表現(xiàn)為白天無(wú)意識(shí)緊咬牙或夜間磨牙，造成牙體組織的磨損。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，磨牙癥與牙科恐懼癥之間存在顯著關(guān)聯(lián)，其原因可能是磨牙癥患者常具有較高的情緒壓力和對(duì)負(fù)面情緒有更高的敏感性[19]。

4 牙科恐懼癥的治療

牙科恐懼癥給臨床工作帶來(lái)較大阻礙，其危害主要表現(xiàn)為患者就診率降低、醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)生工作效率降低及醫(yī)患關(guān)系惡化[20]。因此，對(duì)牙科恐懼癥進(jìn)行正確的干預(yù)十分必要。目前牙科恐懼癥主要的治療方法可大致分為藥物治療、心理治療、音樂(lè)治療、虛擬現(xiàn)實(shí)治療、動(dòng)物輔助治療等。

4.1 藥物治療 藥物治療是通過(guò)使用鎮(zhèn)靜類或麻醉類藥物減輕患者焦慮和恐懼情緒，從而使患者能夠配合并順利完成牙科治療的一種方式。目前牙科治療中最常用的麻醉類藥物是笑氣。笑氣學(xué)名為一氧化二氮，是目前可溶性最小、起效最快的藥物之一。笑氣可通過(guò)面罩吸入的方式給藥，吸入后可快速產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和使人放松的作用[21]，臨床牙科治療中常使用笑氣吸入結(jié)合局部麻醉藥物注射的方法。笑氣最常見(jiàn)的副作用為惡心和嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害[22]，因此在使用時(shí)須嚴(yán)格按照規(guī)定選擇給藥濃度。Kharouba等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，患者使用50%濃度的笑氣時(shí)未出現(xiàn)不良事件，而將笑氣使用濃度提升至60%或70%時(shí)，部分患者開(kāi)始出現(xiàn)惡心、嗜睡、血氧飽和度下降、進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)等不良反應(yīng)，且增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

除笑氣外，牙科臨床上常用的藥物還包括安定、咪達(dá)唑侖、七氟烷等[24-25]。de Moares等[25]比較了安定、咪達(dá)唑侖和笑氣3種鎮(zhèn)靜藥物在第三磨牙拔除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)這3種鎮(zhèn)靜藥物在焦慮控制方面均表現(xiàn)出有效性，但3種藥物在焦慮控制方面的應(yīng)用效果沒(méi)有明顯差異。然而，在臨床工作中，由于不同患者對(duì)不同藥物的敏感和耐受性不同，故醫(yī)生應(yīng)注意靈活選擇合適患者的藥物，且多種藥物相互配合使用，才能達(dá)到最佳療效。

4.2 心理治療 心理治療即應(yīng)用心理學(xué)的技巧對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，從而使其能夠自主放松，減輕焦慮和恐懼，配合完成牙科治療。有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過(guò)分強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜類藥物在牙科恐懼癥中的作用，而低估了心理學(xué)治療方法的效果，藥物治療只能提供短暫的鎮(zhèn)靜作用，而心理治療具有更好的患者接受度，能幫助患者從根本上克服恐懼，并能自主地面對(duì)今后的牙科治療，具有廣闊的應(yīng)用前景和研究?jī)r(jià)值[26]。目前心理治療主要包括行為矯正法和認(rèn)知行為法兩種[27]。

行為矯正法是通過(guò)一些方法來(lái)矯正患者的不良行為，從而使患者克服恐懼和焦慮的方法。分散注意力法是常見(jiàn)的方法之一，即通過(guò)一些主動(dòng)的方法(如玩玩具和游戲)或被動(dòng)的方法(如播放音樂(lè)和視頻)使患者有限的注意力超負(fù)荷，從而將患者的注意力從不愉快的刺激中轉(zhuǎn)移開(kāi)，該方法具有安全性較高、成本低的優(yōu)點(diǎn)[28]。此外，行為矯正法還包括建立行為管理模型[29]、心理催眠法、脫敏法等[27]。

認(rèn)知行為法是指通過(guò)改變患者的認(rèn)知和行為來(lái)改善患者身體或情緒問(wèn)題的方法，該方法可通過(guò)生物反饋、放松、暴露和認(rèn)知重組4種手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。生物反饋是通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)備為患者實(shí)時(shí)提供與特定癥狀相關(guān)的生物反應(yīng)的信息；放松是通過(guò)指導(dǎo)患者放松身體來(lái)改善各種癥狀，如肌肉放松和呼吸訓(xùn)練；暴露是將患者暴露在恐懼的物體或情境中，以減少其回避行為；認(rèn)知重組是指導(dǎo)患者識(shí)別和修改與情緒和行為問(wèn)題相關(guān)的不良思想。認(rèn)知行為法可有效改善牙科恐懼癥患者的焦慮程度，減少其對(duì)牙科就診的恐懼，且對(duì)中度焦慮患者的治療效果更好，同時(shí)還可改善包括顳下頜關(guān)節(jié)病、灼口綜合征等多種口腔問(wèn)題[30]。

4.3 其他療法

4.3.1音樂(lè)治療：音樂(lè)具有明確的抗焦慮效果，而音樂(lè)對(duì)于牙科恐懼癥同樣具有積極作用。音樂(lè)能夠掩蓋可增強(qiáng)恐懼感的噪音，從而使患者被動(dòng)地分散注意力。選擇患者偏好的音樂(lè)，在牙科治療開(kāi)始前就進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)，保證足夠的音樂(lè)收聽(tīng)時(shí)間，以及由專業(yè)的音樂(lè)治療師提供干預(yù)，均能優(yōu)化音樂(lè)在牙科恐懼癥患者中的抗焦慮效果[31]。Aravena等[32]比較了不同頻率的音樂(lè)對(duì)牙科恐懼癥患者的影響，發(fā)現(xiàn)在42例中等焦慮的拔牙患者中，進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)的患者的焦慮水平比未進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)的患者更低，且432 MHz頻率的音樂(lè)的抗焦慮效果比440 MHz頻率的音樂(lè)更佳。

4.3.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)生成三維環(huán)境創(chuàng)造出一種用戶沉浸感，具有相當(dāng)?shù)奈徒换バ?。近年?lái)，其作為一種分散注意力的有效工具受到越來(lái)越多關(guān)注。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可減輕牙科就診患者的疼痛感，有效改善患者的焦慮和恐懼情緒[33]。Shetty等[34]調(diào)查了120例接受有創(chuàng)牙科手術(shù)的患兒，發(fā)現(xiàn)使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能顯著降低患兒的疼痛感知和焦慮水平。

4.3.3 動(dòng)物輔助治療：動(dòng)物，尤其是狗，參與醫(yī)療活動(dòng)已被證明可以改善患者的身心健康。Cruz-Fierro等[35]采用治療狗陪伴法幫助12名成年人完成牙科治療，結(jié)果顯示干預(yù)期間患者的血壓和焦慮水平下降，同時(shí)患者對(duì)牙醫(yī)的看法也有所改善。但是目前關(guān)于動(dòng)物輔助治療牙科恐懼癥的研究仍較有限，而且存在感染及其他健康風(fēng)險(xiǎn)，因此是否值得推廣仍有待進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

牙科恐懼癥作為牙科治療伴隨的常見(jiàn)問(wèn)題，多發(fā)生于兒童和青少年，如不干預(yù)可能會(huì)對(duì)患者的口腔甚至全身健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害，因此應(yīng)當(dāng)受到牙科醫(yī)生的重視。由于牙科恐懼癥的病因多樣，其治療方式應(yīng)因人而異。目前藥物治療結(jié)合心理治療是主流的治療方式，但仍需醫(yī)生正確評(píng)估患者的情況后選擇合適的治療方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。音樂(lè)治療、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療、動(dòng)物輔助治療等方法已在牙科恐懼癥治療中展現(xiàn)出一定的積極作用，但要科學(xué)地應(yīng)用和推廣這些技術(shù)，仍須進(jìn)一步研究。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和口腔舒適診療的發(fā)展，牙科恐懼癥必將受到更多口腔醫(yī)生的重視。