黃雪培

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

頭痛可因頭頸部及全身多種疾患引起，是患者的一種主觀感受。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒夾濕外束、肝陽(yáng)上亢、痰瘀阻竅、氣血虧虛等均是頭痛的病因。臨床醫(yī)學(xué)多認(rèn)為頭痛是由精神、情志等因素誘發(fā)血壓升高、血管緊張收縮，再加上動(dòng)脈硬化等器質(zhì)性病變而引起[1]。反復(fù)發(fā)作的頭痛使患者難以安眠，影響情緒及工作效率。當(dāng)今社會(huì)發(fā)展節(jié)奏加快，社會(huì)壓力較大，肝陽(yáng)上亢類頭痛在頭痛類疾病中所占比例逐步上升[2]。單一的針刺或藥物療效欠佳。筆者在臨床工作中經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐及總結(jié)發(fā)現(xiàn)，將推拿與針刺相結(jié)合治療此病可取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月～2021年12月我科接診的60例肝陽(yáng)上亢型頭痛患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組中，男14例，女16例；年齡21～56歲，平均(27.5±4.79)歲；病程2個(gè)月～3 a。對(duì)照組中，男13例，女17例；年齡22歲～59歲，平均(29.0±3.78)歲；病程2個(gè)月～3 a。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)制定的第3版《國(guó)際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》中無(wú)先兆偏頭痛及先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《循證針灸臨床實(shí)踐指南：偏頭痛(修訂版)》[4]中肝陽(yáng)上亢型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。頭部脹痛，心煩易怒，面紅目赤，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20歲～60歲；③病程2個(gè)月～36個(gè)月，且發(fā)作次數(shù)≥6次；④生命體征平穩(wěn)，能夠積極配合治療；⑤簽署知情同意書(shū)；⑥經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、貧血、顱內(nèi)器質(zhì)性病變、腦卒中等；②由于外傷瘀血、頸椎病、感染性疾病等因素引起的頭痛；③進(jìn)入試驗(yàn)前10 d內(nèi)服用過(guò)治療肝陽(yáng)上亢型頭痛的藥物或接受過(guò)其他治療者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②患者依從性差，未按照治療方案進(jìn)行治療者；③接受治療過(guò)程中同時(shí)參與其他試驗(yàn)者；④試驗(yàn)過(guò)程中因不可抗因素而退出者。

2 治療方法

囑患者在治療室外安靜休息5 min，再進(jìn)入治療狀態(tài)。

2.1 對(duì)照組

選穴：百會(huì)、俠溪、三陰交、太陽(yáng)、太沖、印堂、頭維、風(fēng)池、率谷、合谷。操作方法：取平臥位，消毒后，取2.5寸毫針，百會(huì)、率谷、太陽(yáng)與皮膚呈45°夾角，針尖向后刺，頭維平刺，印堂提捏平刺進(jìn)針，風(fēng)池穴朝鼻尖方向刺0.6寸～1寸，余穴直刺。留針30 min，1次/d，共治3周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上配以頭頸背部推拿治療。囑患者坐于可調(diào)節(jié)高低的治療凳上，依據(jù)患者身高調(diào)節(jié)合適的高低位置，囑患者身心放松，雙手自然下垂或搭于兩側(cè)膝關(guān)節(jié)部位，頭部微抬稍后仰，雙目微閉。醫(yī)者伸出雙手，拇指呈45°斜向前上方，其余四指并攏并稍彎曲，雙手拇指指腹按壓在雙側(cè)攢竹位置，余四指輕松放于頭部?jī)膳?，拇指指腹從攢竹向兩側(cè)推撥，勻速勻力度進(jìn)行，過(guò)程中指腹不離開(kāi)皮膚，2 s推按1次，每推按3次～5次推至太陽(yáng)穴位置時(shí)，停留按壓3 s，其余四指起到輔助與固定作用。共按壓太陽(yáng)穴5次。雙手拇指指腹從攢竹穴向下推按至目?jī)?nèi)眥睛明穴位置按壓3 s，按壓過(guò)程中，力度要均勻而有滲透，用力重心傾向于鼻根部，作用力與皮膚呈垂直關(guān)系。然后繼續(xù)推按下滑至迎香穴，按壓迎香穴3 s，其余四指輕托下頜部起固定作用。重復(fù)以上動(dòng)作5次。然后調(diào)節(jié)患者座位高低，醫(yī)者雙手拇指指腹垂直按壓于百會(huì)穴，邊按壓邊詢問(wèn)患者對(duì)力度的耐受性。持續(xù)點(diǎn)按10 s，雙手拇指指腹從百會(huì)穴沿枕上正中線、后枕部枕上旁線及枕下旁線反復(fù)向下推按5次，每3組～5組推至風(fēng)池穴時(shí)按壓3 s。共按壓風(fēng)池穴5次。此時(shí)囑患者微低頭，拇指指腹從上向下揉撥頸部肌肉，邊揉撥邊移動(dòng)，待放松頸夾肌后，虎口位置向下，用拇指及余四指指腹向下推按摩擦頸夾脊部位肌肉群。過(guò)程中患者可根據(jù)揉撥節(jié)律，自由輕微晃動(dòng)頭部。最后一手虎口位置向下，卡于大椎穴兩側(cè)，固定體位，另一手空掌叩擊后背部，從上到下叩擊，由中間向兩側(cè)。以上程序進(jìn)行3遍，共30 min。治療后囑患者慢慢睜眼，休息5 min后，仰臥位躺下，行針刺治療，針刺治療同對(duì)照組。每日1次，共治療3周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：采用10cm長(zhǎng)的直尺，兩端分別標(biāo)記0分和10分，從0分到10分，表示由無(wú)痛到最痛。受試者根據(jù)自己頭痛程度在標(biāo)尺上標(biāo)記出相應(yīng)的數(shù)值。治療前、治療結(jié)束后各標(biāo)記1次。②記錄頭痛發(fā)作頻次及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)：疼痛頻次每月6次～8次記7分，3次～4次記4分，≤2次為2分，0次記0分。連續(xù)時(shí)長(zhǎng)48 h以上記6分，≥12 h記4分，<12 h記2分，無(wú)發(fā)作記0分[5]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]判定。治愈：頭痛及伴隨癥狀消失；顯效：頭痛及伴隨癥狀明顯改善；有效：頭痛稍緩解，伴隨癥狀偶有改善；無(wú)效：癥狀無(wú)緩解。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后頭痛程度、持續(xù)時(shí)間、頻次評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組治療前后頭痛程度、持續(xù)時(shí)間、頻次評(píng)分比較

3.4.2 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

4 典型病例

李××，女，36歲，2021年3月就診?；颊哳^頂部連及太陽(yáng)穴部位脹痛，以左側(cè)為重，痛時(shí)自覺(jué)眼睛發(fā)熱、眼眶發(fā)脹、頭部發(fā)沉，伴有雙眼發(fā)紅、情緒煩躁，近2個(gè)月來(lái)反復(fù)發(fā)作，睡眠較差。舌紅，有裂紋，苔薄黃，脈沉弦。四診合參后診斷為肝陽(yáng)上亢型頭痛。予針刺及頭頸部推拿相結(jié)合治療。先進(jìn)行推拿治療，醫(yī)者雙手大拇指指腹點(diǎn)按攢竹穴，沿眉棱骨向太陽(yáng)穴部位反復(fù)推按，推按至太陽(yáng)穴位置時(shí)進(jìn)行點(diǎn)按，停留3 s。雙拇指指腹從攢竹穴下滑推按睛明穴，按壓3 s，繼續(xù)下滑推按迎香穴，持續(xù)按壓3 s，面部重復(fù)做5次。按壓百會(huì)穴，然后沿枕上正中線、后枕部枕上旁線及枕下旁線反復(fù)向下推按5次，推至風(fēng)池穴時(shí)按壓3 s。按揉頸后部肌肉群，從上向下反復(fù)推按，對(duì)后背部進(jìn)行空掌叩擊。休息5 min后行針刺治療。取百會(huì)、俠溪、三陰交、太陽(yáng)、太沖、印堂、頭維、風(fēng)池、率谷、合谷等穴位，局部選穴，上下相配，共同調(diào)理。待起針后囑患者休息10 min。針刺及推拿治療各半小時(shí)。治療結(jié)束后患者頓感頭頸部輕松舒適。該患者連續(xù)治療1周后頭痛程度減輕，頭痛持續(xù)時(shí)間縮短，繼續(xù)接受治療2周后，頭痛癥狀基本消失，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

5 體 會(huì)

中醫(yī)早在3 000多年前稱頭痛為“疾首”?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“巔疾”。肝陽(yáng)上亢類頭痛乃肝膽經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行受阻，陽(yáng)熱郁積，情志不舒，出現(xiàn)頭部?jī)膳悦浲瓷鮿t疼痛連及項(xiàng)部、面部五官等。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝陽(yáng)上亢類頭痛屬緊張性頭痛和偏頭痛類別。是由于頭頸部肌肉筋膜等慢性勞損痙攣，周圍組織缺血缺氧，炎性因子釋放而引起組織張力增高，出現(xiàn)疼痛不適感。緊張型頭痛患病率逐年上升，終生患病率可達(dá)30 %～78 %[7]。當(dāng)今社會(huì)發(fā)展節(jié)奏加快，社會(huì)壓力較大，工作緊張，睡眠時(shí)間嚴(yán)重不足，伏案坐位低頭工作及高科技電子產(chǎn)品的普及，人與人之間手機(jī)聯(lián)絡(luò)，工作期間電腦辦公，頭頸背部以固定姿勢(shì)久坐，維持不良的坐姿時(shí)間較久，容易導(dǎo)致頸背部肌肉板滯僵硬，引起脊柱兩旁受力不均，更易導(dǎo)致頭頸部疲憊及身心不協(xié)調(diào)進(jìn)而引發(fā)頭痛[8]。長(zhǎng)期的頭痛使人精神不振，情緒低落，嚴(yán)重影響睡眠，常伴有一定的焦慮甚至抑郁[9]。而這種消極被動(dòng)的狀態(tài)又反作用于患者自身，更加重患者身心痛苦程度。《素問(wèn)脈要精微論》云：“頭者，精明之府”。百會(huì)位居巔頂屬陽(yáng)，陽(yáng)中寓陰，既可醒腦開(kāi)竅，通督調(diào)神，又能瀉亢盛之余熱，與太沖、合谷相配針刺可疏肝泄熱，條達(dá)肝氣[10]。合谷、太沖位于四肢末端，調(diào)合谷之氣，瀉肝經(jīng)實(shí)熱。肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂而肝開(kāi)竅于目，按揉百會(huì)和睛明穴可平抑肝陽(yáng)，明目退翳。有報(bào)道稱針刺百會(huì)、太沖治頭痛的有效率達(dá)95.5 %[11]。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于頭部?jī)蓚?cè)，取其率谷、風(fēng)池、俠溪穴上下相配可活血通經(jīng)，清利頭目，瀉肝膽實(shí)火，調(diào)和氣血。印堂提捏斜刺進(jìn)針，針尖向下，引氣血下行，為局部取穴，針刺可疏通局部氣血，與百會(huì)、三陰交相配，既可疏通經(jīng)氣、緩解頭痛，又能助眠緩解焦慮。失眠亦為肝陽(yáng)上亢證型頭痛的主要伴隨癥狀，有研究表明針刺印堂、百會(huì)可瀉頭部亢盛之陽(yáng)熱，緩解急躁易怒情緒[12]。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“按者，謂以手往下抑之也。摩者，謂徐徐按摩之也……按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣?！蓖颇脮r(shí)可與皮膚摩擦產(chǎn)生熱量，順經(jīng)脈循行方向，沿肌肉紋理走向，可對(duì)皮下血管、神經(jīng)起到良性的刺激作用，可減少血管周圍阻力，舒張血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)[13]，氣血運(yùn)行舒暢，人體之中精微物質(zhì)所化之清氣才能隨血運(yùn)行，到達(dá)頭面，滋養(yǎng)頭竅。本研究中，拇指指腹推按攢竹至太陽(yáng)，推按眉棱骨、前額，眉棱骨乃陽(yáng)明經(jīng)循行部位。按壓睛明及迎香穴可通調(diào)面部氣血，通鼻竅，明雙眸，美容養(yǎng)顏。推按百會(huì)至頸部，即枕上旁線、枕下旁線，可治療皮質(zhì)性視力障礙、目赤腫痛、平衡障礙、后頭痛及腰背痛。推按頸部?jī)蓚?cè)肌肉可緩解頸部肌肉緊張，改善后循環(huán)，改善腦組織血流灌注，緩解因疼痛而加重的局部肌肉緊張僵硬。并且可以緩解緊張、焦慮等不良情緒。以空掌叩擊后背部可宣散氣血，激發(fā)臟腑之氣。

本研究中針刺總有效率為66.67 %，聯(lián)合推拿總有效率提升至86.67 %。兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺治療本病具有良好效果，但較為單一，肝陽(yáng)上亢型頭痛的發(fā)生與頸部肌肉僵硬、后循環(huán)缺血有密切聯(lián)系。中醫(yī)講“不通則痛，不榮則痛?！睂㈩^頸背部手法推拿與針刺相結(jié)合可有效疏通經(jīng)氣、促進(jìn)氣血運(yùn)行，為醫(yī)治肝陽(yáng)上亢型頭痛的有效方法。