白恩忠 王照偉 宋紅良 張喜善

1.山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東肥城 271600；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東泰安 271000

椎間孔狹窄為臨床上的常見疾病，很多患者可表現(xiàn)為腰痛、下肢感覺和運動異常、腰椎功能受限等，多發(fā)生于L5～S1，在病理上主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織受壓、硬膜囊受壓、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、腰椎間盤突出等[1]。手術是其主要治療方法，而傳統(tǒng)手術對于患者的創(chuàng)傷比較大，很多患者術后恢復周期比較長甚或出現(xiàn)恢復不良狀況[2]。近年來，椎間孔鏡手術有了廣泛發(fā)展，其具有可視化、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，還能更好地保護病變周圍的正常解剖結構[3-4]。而不同患者對手術耐受性不同，患者的身心狀況、病變狀況、體位、手術時間、術中操作方式均會對耐受性產(chǎn)生一定影響，老年患者耐受性更差[5-6]。所以在臨床上要尋找一種方式，希望做到減輕患者痛苦、節(jié)省手術時間、避免反復調(diào)整穿刺等[7]。本研究探討了計算機斷層掃描（computed tomography，CT）在利用感興趣區(qū)域預測L5～S1椎間孔狹窄可操作性中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年10月在山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院診治的椎間孔狹窄患者84例作為研究對象。根據(jù)預測方法的不同把患者分為研究組與對照組，每組各42例。納入標準：擇期手術；患者年齡30～70歲；符合椎間孔狹窄的診斷標準[8]；具有椎間孔鏡手術的指征；影像學判斷為狹窄部位為L5～S1；保守治療效果不佳者。排除標準：馬尾綜合征者；合并局部感染性疾病患者；精神障礙者；合并腫瘤者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。本研究經(jīng)山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均在自愿條件下知情同意本研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

患者都給予椎間孔鏡手術治療，在手術過程中，利用椎弓根或者是椎旁入路，患者局部麻醉后取俯臥位，定位病變部位后，在椎間孔上下緣水平1.0 cm左右處進行穿刺，擴張后放置工作通道，然后進行椎管減壓，咬除增生的黃韌帶，電凝止血。

1.3 測量方法

兩組分別利用CT與X線透視利用感興趣區(qū)域確定橫突或椎弓根的穿刺方向及進針點，使沿進針方向經(jīng)設定穿刺點至達椎體前中1/3時，可到達對側，對椎弓根外緣體表垂直定位點至體表進針點距離進行測量，之后延長進針方向，直至背側表皮，確定體表進針點，在反復測量后確定進針角度及體表穿刺點，使用量角器對矢狀面及穿刺方向延長線角度進行測量。要求獲取嚴格的椎體正側位圖像，側位要求椎弓根上下緣、終板上下緣均無雙邊；正位要求棘突位于椎體正中，上下終板無雙邊影。

1.4 觀察指標及評價標準

①觀察并記錄兩組的圍手術期指標，包括術后住院時間、術后臥床時間、術中出血量、手術時間。②記錄兩組的穿刺精準率，其是CT與超聲利用感興趣區(qū)域確定了單側穿刺點和穿刺距離后，在實際手術中成功實施精確穿刺的病例。③在術后1 d、3 d與5 d進行疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[9]，VAS評分為 0～ 10分評分，疼痛程度與VAS評分呈正相關。④在術后3個月對患者進行腰椎MacNab功能評分[10]，根據(jù)MacNab評分情況分為優(yōu)良、可、差等四個級別，可反映患者的總體腰椎功能狀況，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺精確率比較

研究組的穿刺精確率為97.62%（41/42），高于對照組的 80.95%（34/42），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 兩組圍手術期指標比較

研究組術后住院時間、術后臥床時間、術中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 n 術后住院時間（d） 術后臥床時間（d） 手術時間（min） 術中出血量（ml）研究組 42 3.22±0.14 3.24±0.09 113.33±10.44 45.29±2.48對照組 42 5.33±0.12 4.22±0.13 113.12±9.92 65.87±3.00 t值 10.333 8.982 0.133 18.291 P值 0.000 0.002 0.878 0.000

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較

研究組術后1 d、3 d與5 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 1 d 3 d 5 d研究組 42 3.12±0.14 1.57±0.17 0.98±0.13對照組 42 4.67±0.15 2.16±0.09 1.45±0.11 t值 8.813 6.793 7.183 P值 0.003 0.024 0.017

2.4 兩組術后3個月的腰椎功能優(yōu)良率比較

研究組術后3個月的腰椎功能優(yōu)良率為97.62%，高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術后3個月的腰椎功能優(yōu)良率比較

3 討論

椎間孔狹窄的發(fā)病機制在于患者中央椎管、腰椎側隱窩等發(fā)生退行性病變或創(chuàng)傷性病變出現(xiàn)狹窄，從而引起患者出現(xiàn)椎間孔狹窄[11]。特別是老年患者，自身都存在著行動上的不便與各種基礎疾病，合并椎間孔狹窄會進一步降低他們的生活質(zhì)量，甚至可能會造成患者心肺功能、腸胃功能等各方面的功能障礙。椎間孔鏡手術為臨床上比較常見的微創(chuàng)手術，有利于患者術后康復[12]。但是椎間孔鏡手術也為一種應激手術，可能存在減壓不徹底情況，同時很多患者的術中視野相對比較局限，也使得術后并發(fā)癥較多。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，當前多種影像學方法應用于骨科術前的指導分析，其應用原則是降低手術風險、縮短初學者學習曲線、完成精準操作、減少術者放射損害等[13]。研究組的穿刺精確率為97.6%，高于對照組的81.0%；所有患者都順利完成穿刺與手術，研究組的術后住院時間、術后臥床時間、術中出血量都比對照組少，表明CT利用感興趣區(qū)域預測L5～S1椎間孔狹窄具有很好的操作可行性，能提高手術穿刺的精確率，減少對患者的創(chuàng)傷，促進患者康復。從機制上分析，采用椎間孔鏡單側穿刺入路手術時，穿刺的軌跡需要盡可能靠近椎體中線[14]。CT在利用感興趣區(qū)域預測中，可選取到椎弓根最寬且兩側相互對稱的層面，做出椎體前后的正中線段并做成三角形區(qū)域，即穿刺入路手術的理想?yún)^(qū)域[15]。繪制出感興趣區(qū)域重心，作為理想穿刺治療的一個代表點，從而夠避免穿破椎弓根內(nèi)側壁[16]。同時在繪制出感興趣區(qū)域中，依據(jù)CT圖像將狹窄病變解剖位置分為三種：椎弓根中心到其外側緣區(qū)、椎間孔外區(qū)、內(nèi)側椎間孔區(qū)，在術前要積極判斷狹窄物是骨性結構還是軟組織結構，保證穿針能夠更為靠近椎體中線。

利用椎間孔鏡手術能夠快速緩解椎間孔狹窄患者腰背部出現(xiàn)的疼痛，而且能夠糾正后凸畸形，將患者的傷椎前柱高度進行恢復。但是很多患者術后依然伴隨有劇烈的疼痛，不利于患者預后康復[17]。采用X線透視需要給定一個最小和最大的穿刺角度空間來進行穿刺針位置的調(diào)整，操作比較復雜，且有一定的輻射劑量[18]。本研究顯示研究組術后1 d、3 d與5 d的VAS評分低于對照組。從機制上分析，CT利用感興趣區(qū)域能夠更為準確得到穿刺點和穿刺區(qū)域，能夠減少穿刺的次數(shù)和放射線暴露的次數(shù)，從而促進緩解患者的疼痛。

椎間孔鏡手術具有患者術中減壓精準、術中創(chuàng)傷小、術后恢復快等多種優(yōu)點，可以減輕由疾病所造成的活動障礙[19]。本研究顯示研究組術后3個月的腰椎功能優(yōu)良率為97.6%，高于對照組的81.0%，表明CT利用感興趣區(qū)域預測L5～S1椎間孔狹窄在手術中的應用能提高患者的腰椎功能優(yōu)良率，持續(xù)改善患者的預后。從機制上分析，椎間孔鏡手術與術前CT的應用，可進行穿刺模擬，能夠準確測量出穿刺的區(qū)域、點、距離等，進行穿刺模擬，增加穿刺的準確率，可促進改善患者的預后[20]。不過在具體手術操作中，經(jīng)橫突入點時，側位片會顯示穿刺針頭位于椎弓根后緣后方，正位片會顯示穿刺針頭位于椎弓根外緣，不必重新調(diào)整穿刺角度及距離，可繼續(xù)按照前述方法測量角度穿刺[21]。由于經(jīng)費和時間問題，本研究沒有納入其他影像學方法進行分析，也沒有對其他部位椎間孔狹窄進行分析，將在后續(xù)研究中進行探討。

總之，CT利用感興趣區(qū)域預測L5～S1椎間孔狹窄具有很好的操作可行性，能提高手術穿刺的精確率，減少對患者的創(chuàng)傷，促進患者康復，還可緩解患者疼痛，提高患者的腰椎功能。