王 亮，梁建慶，馬 駿

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

腫瘤惡病質(zhì)，又稱腫瘤惡液質(zhì)，是惡性腫瘤并發(fā)的多因素綜合征，以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，臨床多見食欲減退、乏力、體質(zhì)量下降、肌肉萎縮等，多發(fā)于各類惡性腫瘤晚期[1]。研究顯示，腫瘤惡病質(zhì)嚴(yán)重影響患者的治療療效、生存時間、生活質(zhì)量，50%～80%的惡性腫瘤患者會發(fā)生該病，且有近三分之一的腫瘤患者因該病死亡[2-3]。腫瘤惡病質(zhì)無特定的中醫(yī)病名，屬中醫(yī)“虛勞”范疇。其癥狀特點在古代中醫(yī)文獻中有相應(yīng)的描述，如《素問·玉機真臟論》言:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形?！薄峨y經(jīng)》言:“三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！?/p>

王道坤，主任醫(yī)師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，甘肅省首屆名中醫(yī)、教學(xué)名師，第3、5、6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。對于慢性萎縮性胃炎、癌前病變、腫瘤及其惡病質(zhì)狀態(tài)的診治，王教授有豐富經(jīng)驗和獨到見解。本文淺述王教授基于脾胃元氣論運用敦煌大補脾湯加減診治腫瘤惡病質(zhì)經(jīng)驗。

1 理論依據(jù)

脾胃元氣論是金元醫(yī)家李杲學(xué)術(shù)思想的重要內(nèi)容，其認(rèn)為人體元氣生成與脾胃功能有重要關(guān)系，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！薄捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！痹獨獾难a充依賴于脾胃功能的正常運行，若脾胃虛弱，運化輸布不足，元氣不得充養(yǎng)，則變生諸病。《脾胃論》中，耗傷元氣有多種途徑，如“恐大濕熱之物，復(fù)助火邪而愈損元氣也”“喜、怒、憂、恐，損耗元氣”“以諸風(fēng)之藥，損人元氣”“夏天氣熱盛，損傷元氣”“自汗而損其元氣”等，但元氣的補充之源在脾胃，如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“真氣，又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！?/p>

2 病因病機

腫瘤惡病質(zhì)因腫瘤疾病長期慢性消耗引起，多發(fā)于惡性腫瘤中晚期。相較于腫瘤的“正虛”與“邪實”并存狀態(tài)，“正虛”是腫瘤惡病質(zhì)的主要矛盾。王教授認(rèn)為，腫瘤惡病質(zhì)的病因病機有3點:①久病體弱，腫瘤長期消耗?！罢摗睘槟[瘤發(fā)病的基礎(chǔ)，如《醫(yī)宗必讀》云:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！庇忠蚰[瘤長期消耗機體營養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑虛衰，氣血虧少，進一步加重機體的消耗。②手術(shù)及放化療傷元氣。中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)傷津耗氣[4-5]，放化療多攻正克伐[4，6]，放化療在殺傷腫瘤細胞的同時也對正常的細胞組織造成損害，亦是對元氣的耗傷，故表現(xiàn)為抵抗力下降、面白、乏力等癥狀。③放化療損傷脾胃。胃腸道反應(yīng)是放化療常見的不良反應(yīng)之一[7-8]，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，提示脾胃受累。脾胃運化受納功能失調(diào)，機體對水谷精微物質(zhì)的吸收減少，則化生乏源，元氣更難補充。因此，久病、腫瘤耗傷機體元氣，手術(shù)、放化療等治療在消耗元氣的同時又損及脾胃，脾胃虛損則元氣更難恢復(fù)。元氣不足，則抵抗外邪之力弱，外邪侵襲，又有耗傷元氣之虞。脾胃虛損既是腫瘤惡病質(zhì)病機，又是元氣虧耗之因。綜上，腫瘤惡病質(zhì)在于脾胃虛損與元氣虧耗，脾胃虛損則患者食少納差，機體長期缺少水谷充養(yǎng)則出現(xiàn)消瘦；元氣耗傷又生成不足則患者形神虛乏，疲憊無力。該病病變雖在局部，但重點在脾胃與元氣之不足。

3 辨治經(jīng)驗及敦煌大補脾湯方藥分析

王教授認(rèn)為，對于腫瘤惡病質(zhì)脾胃虛弱與元氣虧耗的病機特點，治療重在脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦主肌肉和四肢?；颊吣芊襁M食和食后能否消化，在于脾胃；水谷精微的運化和輸布，臟腑、形體、四肢的充養(yǎng)，亦在脾胃。通過補益脾胃，調(diào)脾胃氣機，一是扶脾胃之虛，二是恢復(fù)脾胃功能，使元氣化生有源?；颊咂⑽腹δ芙⊥\化輸布功能正常，所食水谷精微及營養(yǎng)得以吸收利用，則元氣徐徐可復(fù)。

敦煌大補脾湯出自《輔行訣臟腑用藥法要》，其言:“治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而時微者?！狈剿幗M成:人參三兩，炙甘草三兩，干姜三兩，白術(shù)、麥冬、五味子、旋覆花各一兩。方中人參大補元氣，可“主五臟氣不足，五勞七傷，虛損瘦弱，吐逆不下食，止霍亂煩悶嘔噦，補五臟六腑，安中守神”（《藥性論》）；白術(shù)燥濕健脾；干姜溫中散寒；人參、白術(shù)、干姜合用，甘溫補中，升脾胃陽氣；麥冬、五味子甘潤，養(yǎng)胃陰；旋覆花降逆胃氣；炙甘草合人參、白術(shù)、干姜，補脾益胃，調(diào)和諸藥。全方溫潤甘涼并用，升脾胃陽氣以促運化，甘潤養(yǎng)陰以養(yǎng)胃陰，并調(diào)脾胃升降，復(fù)脾胃氣機而生元氣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參的有效成分人參皂苷、人參多糖、人參炔醇等具有抗腫瘤、提高機體免疫力等作用[9-10]；白術(shù)的有效成分白術(shù)多糖可以修復(fù)胃黏膜，減少胃腸道損害，白術(shù)內(nèi)酯類成分可抑制腫瘤細胞增殖[11]；干姜的芳香性揮發(fā)油可增強腸蠕動，促進胃腸消化功能，其成分6-姜酚對腫瘤細胞具有殺傷及化療增敏的作用[12]；五味子可抗氧化，抗衰老[13]；麥冬可降低血糖，增強免疫[14]；炙甘草具有調(diào)節(jié)免疫、抗癌等作用[15]。因此，對于腫瘤惡病質(zhì)及該病術(shù)后、放化療后元氣不足、脾胃虛弱的患者，王教授常用此方加減治療，療效顯著。

對于較為虛弱的患者，王教授反對使用峻劑或大補之藥，強調(diào)用藥劑量須平和，緩緩圖之為上，否則有虛不受補之弊?！捌⒔≠F在運”“胃以降為和”，治療要順應(yīng)脾主運化和胃主通降的特性，注重調(diào)理脾胃升降氣機，做到通補互用，才能發(fā)揮方藥的療效。臨床用藥時，若痰濁偏盛，加半夏、陳皮、芥子等燥濕祛痰；若氣滯明顯，加柴胡、香附、厚樸等理氣行滯；若瘀血癥狀較重，加桃仁、紅花、三七粉等活血化瘀。此外，要辨明患者正虛與邪實程度的不同，在方證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配伍三棱、莪術(shù)、仙鶴草、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、藤梨根等藥祛邪攻癌。

4 驗案舉隅

患者，女，71歲，2019年10月17日初診。主訴:納差兩個月余。兩個月前患者因納差就診于蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，入院后予以保守治療，癥狀無明顯改善。2019年8月12日檢查:白蛋白29 g/L，血紅蛋白92 g/L。2019年9月11日出院診斷:胸部食管惡性腫瘤，小細胞癌，腫瘤惡病質(zhì)。刻下癥:納差食少，形體消瘦，面色蒼白，乏力，惡心干嘔，咳吐痰涎，眠淺易醒，排便無力，夜尿頻，自訴近半年體質(zhì)量下降5 kg，舌暗，苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷:虛勞。證型:脾胃虛弱，元氣虧耗，痰濕阻滯。方用敦煌大補脾湯合二陳湯加減。方藥組成:黨參片15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，五味子6 g，麥冬12 g，茯神30 g，仙鶴草150 g（煎湯取水），菟絲子30 g，生姜3片，大棗3枚，開胃散50 g（包煎），益氣散10 g（另煎）。14劑，水煎，每日兩次，早晚飯后1 h服用。

2019年10月31日二診:患者精神稍好，可進食粥等稀質(zhì)飲食，仍咳吐痰涎，眠尚可，二便調(diào)，夜尿仍頻，舌稍暗，苔白膩，脈弱。上方去麥冬，加覆盆子15 g，法半夏12 g，益氣散增至20 g（另煎）。14劑，煎服法如前。

2019年11月14日三診:患者可進食面條、水餃，少痰，惡心干嘔止，疲乏減，眠可，大便干，4 d一行，舌淡暗，苔薄白，舌根苔膩，脈細。上方加大黃6 g（后下）。囑其大便通暢后去大黃。14劑，煎服法如前。

2019年11月30日四診:患者大便不干，無痰，自覺較前有力，夜尿1次，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方去大黃、法半夏。14劑，服法如前。

2019年12月15日五診:患者精神好，睡眠可，飲食可，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細有力。囑停藥觀察。

按語:本案患者患惡性腫瘤，伴納差不欲食、瘦弱、乏力、體質(zhì)量減輕，西醫(yī)診斷為腫瘤惡病質(zhì)。納差、不欲食為脾胃虛弱；惡心干嘔、咳吐白痰則因脾胃虛弱，津液不得運化輸布，積生為痰而發(fā)；疲乏、消瘦、眠淺易醒更是脾胃虛，氣血津液化生無力，元氣虛弱，臟腑受累所致；夜尿頻則為腎氣虛不得固攝。據(jù)此辨證為脾胃虛弱，元氣虧耗，痰濕阻滯。王教授治療以補益脾胃、扶助元氣為主，兼以燥濕化痰，給予敦煌大補脾湯合二陳湯加減。方中黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草補脾益氣；當(dāng)歸補血養(yǎng)血；陳皮、姜半夏燥濕消痰；麥冬、五味子益氣生津，制約陳皮、姜半夏燥性；菟絲子補腎固精；茯神、茯苓健脾安神；仙鶴草收斂止血，強壯補虛；開胃散、益氣散為王教授經(jīng)驗方，加之旨在益氣扶正，理氣開胃；姜、棗同煎，溫中養(yǎng)胃。現(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草具有明顯而穩(wěn)定的抗癌作用[16]。王教授認(rèn)為，仙鶴草抗癌攻邪而不傷正，又可補虛，故重用仙鶴草150 g。二診時，患者夜尿仍頻，舌苔白膩，咳吐痰涎，提示腎氣不固，痰濕阻滯，故加覆盆子以固腎縮尿，去麥冬，加法半夏，姜半夏、法半夏并用，加強燥濕消痰之力，加益氣散益氣扶正。三診時，患者進食情況好轉(zhuǎn)，痰少，大便干，加大黃通便。四診時，患者大便通，無痰，惡心干嘔止，痰邪已祛，故去法半夏、大黃。五診時患者精神好，睡眠佳，飲食正常，提示脾胃功能正常，元氣恢復(fù)。

5 小結(jié)

腫瘤惡病質(zhì)發(fā)病機制尚未被完全認(rèn)識，目前認(rèn)為該病發(fā)病與蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常、炎癥等因素有關(guān)[1]。西醫(yī)以營養(yǎng)支持治療和激素治療為主，但當(dāng)前營養(yǎng)支持療法并不能完全逆轉(zhuǎn)和緩解患者腫瘤惡病質(zhì)狀態(tài)。研究顯示，中醫(yī)藥對于腫瘤及相關(guān)疾病的治療在減少患者在骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)有顯著作用，并且可提高治療療效，改善患者生活質(zhì)量[17-19]。王教授認(rèn)為，從李杲“脾胃元氣論”出發(fā)，運用敦煌大補脾湯加減論治腫瘤惡病質(zhì)，可補益脾胃，補脾胃之虛，扶助元氣。脾胃健旺，元氣化生有源，則腫瘤惡病質(zhì)患者形神虛乏、衰弱疲憊的病理狀態(tài)改善。