林 青， 李泰階， 蔣誠(chéng)傳， 林慧珍， 王柏蓮， 廖 瑜， 潘慧穎

冢村氏菌是一種專性需氧、無(wú)動(dòng)力、形態(tài)不規(guī)則的革蘭陽(yáng)性桿菌，弱抗酸染色陽(yáng)性；主要存在于土壤、深海海綿以及活化淤泥中[1]。冢村氏菌臨床感染相對(duì)罕見(jiàn)，近年來(lái)隨著生物質(zhì)譜鑒定和基因測(cè)序等技術(shù)的飛速發(fā)展，國(guó)外冢村氏菌引起的臨床感染報(bào)道例數(shù)不斷上升。冢村氏菌可在免疫功能低下患者中引起血流感染、眼部疾病、肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎[2-7]等。本文報(bào)道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，并對(duì)菌株進(jìn)行基因測(cè)序和藥敏試驗(yàn)，探討該類疑難罕見(jiàn)菌引起感染的診療方案，為臨床有效精準(zhǔn)治療提供病原學(xué)證據(jù)及抗菌藥物使用建議。

1 臨床資料

患者男，70歲，2020年7月4日因突發(fā)意識(shí)障礙急診入院，既往有腦梗死、高血壓、2型糖尿病、右椎動(dòng)脈狹窄、腦動(dòng)脈瘤病史。入院查體：體溫36.6℃，脈搏70 次/min，呼吸18 次/min，血壓126/81 mmHg。顱腦CT：左基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)放射冠區(qū)腦梗死；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。心電圖：竇性心律，T波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10.90×109/L，中性粒細(xì)胞 0.629，血鉀 3.44 mmol/ L，血糖8.8 mmol/L?；颊呒痹\入院后收治廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，初步診斷為意識(shí)障礙查因（低血糖反應(yīng)？暫性腦缺血發(fā)作？），高血壓，2型糖尿病，低鉀血癥。次日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞進(jìn)一步上升至18.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.941。主要治療措施包括改善腦缺氧、腦血液循環(huán)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，降血壓、降血糖等綜合治療?；颊咭庾R(shí)障礙好轉(zhuǎn)，但病情仍不穩(wěn)定。7月7日因上消化道大出血，血紅蛋白由105 g/L降至51 g/L，患者再次突發(fā)意識(shí)障礙，病情危重轉(zhuǎn)至ICU救治，為便于輸液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。當(dāng)日患者出現(xiàn)發(fā)熱，抽取雙側(cè)外周血進(jìn)行血培養(yǎng)，后續(xù)回報(bào)結(jié)果均為陰性。隨后幾日監(jiān)測(cè)患者體溫仍有反復(fù)發(fā)熱，因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管且尿常規(guī)提示細(xì)菌2 848.1 /μL，尿干化學(xué)白細(xì)胞酯酶1+ （70 /μL），尿沉渣白細(xì)胞64.3 /μL，為排除泌尿系統(tǒng)感染，留取中段尿送檢后以頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗(yàn)治療。7月13日復(fù)查胸部CT，提示兩側(cè)后胸膜下區(qū)高密度影，考慮墜積性肺炎，予補(bǔ)充診斷肺部感染，繼續(xù)使用頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗(yàn)治療。7月15日臨床微生物室結(jié)果回報(bào)尿液培養(yǎng)提示糞腸球菌，菌落計(jì)數(shù)大于104CFU/mL，藥敏結(jié)果提示對(duì)多種抗生素敏感。經(jīng)治療后，患者體溫及感染指標(biāo)較前下降，遂暫未更改抗感染治療方案。

7月19日患者體溫再次升高，白細(xì)胞21.59×109/L，中性粒細(xì)胞0.862；超敏C反應(yīng)蛋白＞5.0 mg/L，C反應(yīng)蛋白33.43 mg/L；降鈣素原0.34 μg/L。當(dāng)日送檢雙側(cè)血培養(yǎng)，4 d后雙瓶血培養(yǎng)回報(bào)陽(yáng)性，為仁川冢村氏菌（安圖生物質(zhì)譜Autof ms1000鑒定，得分9.575分，10.0分制）。臨床考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，予拔除中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)采集導(dǎo)管血和外周血送檢。7月27日回報(bào)導(dǎo)管及外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，均為仁川冢村氏菌，因條件所限，當(dāng)時(shí)未行藥敏試驗(yàn)，后期實(shí)驗(yàn)室重新分離菌株完善藥敏結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，冢村氏菌屬感染的臨床病例報(bào)道較少，該菌感染的最佳治療方案尚不明確，多數(shù)資料顯示冢村氏菌株對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、亞胺培南、復(fù)方磺胺甲唑、夫西地酸、替考拉寧、萬(wàn)古霉素敏感，而對(duì)青霉素、苯唑西林、四環(huán)素及廣譜頭孢菌素耐藥[8]。臨床調(diào)整停用頭孢哌酮-舒巴坦，選用阿米卡星0.6 g ，每日1次靜脈滴注。更改治療后第二天，患者發(fā)熱次數(shù)明顯減少，體溫降至正常，白細(xì)胞11.91×109/L，中性粒細(xì)胞0.781，降鈣素原0.07 μg/L，均較前有所下降，持續(xù)治療8 d后復(fù)查外周血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。在后續(xù)隨訪中，患者尿路感染和肺部感染仍然存在，且多次中段尿培養(yǎng)提示屎腸球菌，菌落計(jì)數(shù)大于104CFU/mL，藥敏結(jié)果顯示僅對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感。由于泌尿系統(tǒng)感染未能控制，評(píng)估阿米卡星對(duì)屎腸球菌抗感染效果不佳，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后將抗生素調(diào)整為萬(wàn)古霉素0.5 g ，每12小時(shí)1次抗感染，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科治療病情好轉(zhuǎn)，最終在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療后出院。

2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

將血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板、麥康凱平板并置于普通培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)。24 h后出現(xiàn)干燥、扁平、灰白色小菌落，48 h后菌落變大，形成粗糙、干燥、灰白或淡黃色菌落，72 h后菌落顏色變深。采用安圖生物質(zhì)譜儀Autof ms1000對(duì)細(xì)菌進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，鑒定結(jié)果提示“仁川冢村氏菌”。同時(shí)，將菌株送至北京睿博興科生物技術(shù)有限公司進(jìn)行16S rRNA基因測(cè)序，結(jié)果提示與耐酪氨酸冢村氏菌序列相似度為100%。藥敏試驗(yàn)采用珠海美華公司MA120非發(fā)酵菌和葡萄球菌藥敏板及添加裂解馬血的肉湯，35℃孵育36 h后，參照美國(guó)CLSI M24文件和CLSI M62文件[9-10]標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。該菌株藥敏結(jié)果顯示對(duì)頭孢曲松、阿莫西林-克拉維酸、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克拉霉素、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲唑、利福平敏感，對(duì)多西環(huán)素中介，對(duì)妥布霉素耐藥。

3 討論

冢村氏菌屬是革蘭陽(yáng)性、專性需氧、弱抗酸或部分抗酸陽(yáng)性的不規(guī)則桿菌，在35～37℃條件下培養(yǎng)48 h可形成粗糙、干燥、微黃色菌落。該菌為環(huán)境腐生菌，可機(jī)會(huì)性感染免疫功能低下患者，如腫瘤化療患者、免疫功能缺陷患者，長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管患者等[11-12]?；仡櫛纠颊撸夏昴行郧矣休^多的基礎(chǔ)疾病，自身免疫功能低下，入住ICU長(zhǎng)期臥床，中心靜脈導(dǎo)管腸外營(yíng)養(yǎng)維持，結(jié)合臨床微生物室培養(yǎng)結(jié)果，綜合考慮感染來(lái)源為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

冢村氏菌屬目前已發(fā)現(xiàn)有11個(gè)種，與放線菌目中的諾卡菌屬、棒桿菌屬、紅球菌屬、分枝桿菌屬等有相似的基因表型和生物學(xué)特征，用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法很難鑒別[13]。在以往病例報(bào)道中，多數(shù)會(huì)誤認(rèn)為是諾卡菌[8]，少部分誤診為快速生長(zhǎng)分枝桿菌，尤其是同時(shí)合并分枝桿菌感染時(shí)，該菌也可致部分抗酸和弱抗酸染色呈陽(yáng)性。在缺乏培養(yǎng)或鑒定條件的實(shí)驗(yàn)室，病原診斷的錯(cuò)誤可能導(dǎo)致前期抗生素的不正確使用，延誤患者的治療[14-15]。冢村氏菌屬臨床感染罕見(jiàn)且鑒定困難，本例中先采用安圖質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，后外送該菌株進(jìn)行16S rRNA基因測(cè)序，最終回報(bào)為耐酪氨酸冢村氏菌。由此可見(jiàn)，質(zhì)譜鑒定與16S rRNA測(cè)序在種水平鑒定上存在差異，單純利用生物質(zhì)譜方法需要更加完善的菌種數(shù)據(jù)庫(kù)才能準(zhǔn)確鑒定。

冢村氏菌臨床感染十分少見(jiàn)，目前國(guó)外報(bào)道的臨床病例中仍未總結(jié)出針對(duì)該菌感染的最佳治療方案。Sheng 等[16]報(bào)道1例由耐酪氨酸冢村氏菌引起的慢性中耳炎合并小腦膿腫患者，先以亞胺培南聯(lián)合阿米卡星靜脈滴注6周，后口服克拉霉素、環(huán)丙沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑，最終成功治愈。 Romano 等[17]報(bào)道使用左氧氟沙星成功治療由耐酪氨酸冢村氏菌及放射根瘤菌合并感染引起的繼發(fā)性膿毒性肺栓塞。Suzuki 等[18]報(bào)道1例冢村氏菌引起的外周置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，用鹽酸頭孢唑蘭治療，病情好轉(zhuǎn)，顯示第四代頭孢菌素可能對(duì)該菌感染有效。總結(jié)本例患者在血流感染前后同時(shí)存在泌尿系統(tǒng)感染及肺部感染，初期使用頭孢哌酮-舒巴坦經(jīng)驗(yàn)治療，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染后，拔除靜脈導(dǎo)管，并選用阿米卡星0.6 g每日1次靜脈滴注8 d，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后，調(diào)整為萬(wàn)古霉素以治療屎腸球菌引起的泌尿系統(tǒng)感染。從后續(xù)阿米卡星藥敏結(jié)果獲知其MIC≤4 mg/L，AUC/MIC≥150，可在體內(nèi)達(dá)到相應(yīng)的劑量濃度，與實(shí)際抗感染療效一致?？梢?jiàn)，單用氨基糖苷類藥物也有一定療效，但具體用藥方案仍需借助藥敏試驗(yàn)結(jié)果，若患者同時(shí)存在多種病原菌感染，可聯(lián)合其他抗生素來(lái)制定治療方案。Leroy等[2]在總結(jié)多株冢村氏菌體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，其對(duì)亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感性最高。冢村氏菌屬有多個(gè)菌種，不同菌種之間的抗菌藥物使用效果是否存在差異及其最佳抗感染方案是否不同，尚待研究。

冢村氏菌為臨床感染的疑難罕見(jiàn)菌，可機(jī)會(huì)性致病，臨床工作中遇到少見(jiàn)菌感染，特別是血流感染時(shí)，在傳統(tǒng)微生物學(xué)方法無(wú)法鑒別的情況下，應(yīng)盡快采用生物質(zhì)譜鑒定或16S rRNA基因測(cè)序進(jìn)行菌種鑒定?？焖贉?zhǔn)確的病原學(xué)診斷能為臨床制定有效的治療方案提供有力依據(jù)，可減少抗生素的濫用、減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)改善和提高患者的預(yù)后，更好地實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。