汪秀平,王 濤

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥230001)

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,是以猝然昏仆,不省人事,并伴有半身不遂、口舌?斜、言語(yǔ)謇澀等為主癥的病證。研究表明,腦卒中已成為我國(guó)成人死亡的主要原因之一[1]。我國(guó)每5例死亡患者就有至少1例死于腦卒中[2],2017年腦卒中導(dǎo)致的死亡人數(shù)為我國(guó)死因順位的第3位[3]。其中,構(gòu)音障礙的發(fā)病率約占卒中后并發(fā)癥的30%～40%[4]。卒中后構(gòu)音障礙是由發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受到損傷導(dǎo)致肌無(wú)力、麻痹及共濟(jì)失調(diào),使發(fā)音器官在語(yǔ)言輸出的最后階段不能形成清晰語(yǔ)言的一種疾病,主要表現(xiàn)為發(fā)音困難、吐字不清,以及音調(diào)、速率及韻律異常。

王濤副主任醫(yī)師是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作學(xué)術(shù)繼承人,國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？粕裰静】平ㄔO(shè)項(xiàng)目重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象,師承于名老專家張道宗。其善于應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念治療神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病,如腦卒中、頭痛、眩暈、焦慮抑郁、睡眠障礙等。筆者有幸跟隨王濤副主任醫(yī)師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí),現(xiàn)試述其治療卒中后構(gòu)音障礙的思路與方法。

1 病因病機(jī)

依據(jù)構(gòu)音障礙的癥狀,可將其歸于中醫(yī)“喑痱”“風(fēng)喑”“舌謇”等病,《素問(wèn)·脈解》言:“所謂入中為喑者,陽(yáng)盛已衰……內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也。”提出卒中后構(gòu)音障礙的病因病機(jī)為陽(yáng)氣大虧及腎氣不足。《金匱要略》記載:“夫風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù),中風(fēng)使然……邪入于腑,即不識(shí)人；邪入于臟,舌即難言,口吐涎?！闭f(shuō)明病邪入臟后會(huì)導(dǎo)致舌體功能受損,言語(yǔ)困難,并伴有不受控制地流涎?！督饏T要略》認(rèn)為該病的病因是由邪氣侵襲臟腑所致。根據(jù)后世醫(yī)家討論,卒中后構(gòu)音障礙多由風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等內(nèi)外之邪侵襲所致。另外,中醫(yī)認(rèn)為,舌為心之苗,心神失養(yǎng),則會(huì)出現(xiàn)舌強(qiáng)、言謇等?！吨胁亟?jīng)》言:“心脾俱中風(fēng),則舌強(qiáng)不能言也,肝腎俱中風(fēng)?！薄案物L(fēng)入心,舌縮?！闭f(shuō)明卒中后構(gòu)音障礙與肝、脾、心三臟相關(guān)。手太陰肺經(jīng)上達(dá)咽喉,與舌根相連,肺主氣,聲由氣發(fā),故發(fā)音正常與否,與肺的宣發(fā)及濡養(yǎng)作用亦相關(guān)。綜上所述,歷代醫(yī)家多認(rèn)為卒中后構(gòu)音障礙與心、肝、脾、肺受損有關(guān)。

王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,氣藏于肺,氣之激蕩則為聲,氣聚而不泄,通而不塞,故能聲響且鳴。吸門正常開(kāi)闔與否關(guān)乎能否發(fā)聲,其由神所調(diào)控,若氣機(jī)正常,則聲隨氣出。中風(fēng)后,氣病難聚,雖能言而不能響,神病不明,雖能響而不能言,氣神皆傷,故喑痱難言。另一方面,從臟腑論治,肺為氣之主,脾為生氣之源,腎為氣之根,三臟氣機(jī)通暢則聲門開(kāi)闔正常。中風(fēng)之后,三臟功能失常則清陽(yáng)之氣不升,聲戶開(kāi)闔不利,則發(fā)為喑痱。

2 治法

王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,卒中后構(gòu)音障礙當(dāng)從脾胃診治,以達(dá)和陰陽(yáng)、暢氣血、通臟腑之功,自可氣聚不泄,內(nèi)守神明。脾胃者,居中宮之地,升清降濁,旁達(dá)四臟,外以化氣,內(nèi)以養(yǎng)血,中土不失,自可氣充神明,出于氣門,激蕩成聲。中土氣盛,升清以養(yǎng)肺金,降濁以制腎水,自達(dá)培土生金、制腎水之功。王氏陰陽(yáng)平衡思想多以中藥調(diào)理脾胃,湯者蕩也,藥力迅速,先安中土之位,中土強(qiáng)健,氣血化生有源,氣血充斥機(jī)體,再以針刺為引,導(dǎo)氣血入腦,以養(yǎng)神明。

3 王氏陰陽(yáng)平衡方用藥經(jīng)驗(yàn)

王濤副主任醫(yī)師繼承并學(xué)習(xí)國(guó)家名老中醫(yī)張道宗教授的平衡思想,結(jié)合其多年臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),自擬王氏陰陽(yáng)平衡方,其以四君子湯為主方健中土,另配以四物湯、四逆散,加麥冬、淫羊藿等滋潤(rùn)肺腎。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,卒中后構(gòu)音障礙病機(jī)為陰陽(yáng)失于調(diào)和,臟腑功能失常,氣神失養(yǎng)；治療以和陰陽(yáng)、通臟腑、暢氣血為法。四君子湯全方重在健運(yùn)脾胃氣機(jī),兼司運(yùn)化之職,共奏健脾益氣之功。四物湯全方動(dòng)中有靜,靜中有動(dòng),動(dòng)靜結(jié)合,重在滋補(bǔ)營(yíng)血,且補(bǔ)而不滯,行而不傷。四逆散可調(diào)和肝脾,調(diào)暢氣機(jī),且升降同用,氣血并調(diào)。王濤副主任醫(yī)師常用白術(shù)、茯苓二藥,一利一補(bǔ),意在健運(yùn)脾陽(yáng)以生氣血。王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,白芍柔肝養(yǎng)血,柴胡疏達(dá)肝氣,一達(dá)一收,養(yǎng)肝體而疏肝陽(yáng)。枳實(shí)與柴胡配伍,升降相宜,可推動(dòng)全身氣機(jī)運(yùn)行。熟地黃為大補(bǔ)血虛之品,可通血脈,益氣力；生地黃可涼血生血,滋補(bǔ)腎水真陰。兩藥同用,補(bǔ)血而不膩,滋陰而不寒。肺居上焦,為“華蓋”,腎位下焦守命門。麥冬潤(rùn)肺養(yǎng)陰,淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng),兩藥合用取金水相生、陰陽(yáng)和合之意。全方重在平衡陰陽(yáng),調(diào)暢氣機(jī),使其首尾相連,如環(huán)無(wú)端。相關(guān)研究表明,四君子湯加味不僅可以有效改善患者腦缺血灌注不足造成的損傷,還能有效改善患者的臨床癥狀及體征[5]。桃紅四物湯可明顯提高老年急性腦梗死患者C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等炎癥指標(biāo)水平,從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)[6]。四逆散可通過(guò)作用于炎癥細(xì)胞因子及調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)通路,增強(qiáng)免疫力及清除氧自由基[7]。

4 針灸選穴經(jīng)驗(yàn)

王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,針刺治療卒中后構(gòu)音障礙是通過(guò)針刺穴位刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴氣血,從而促進(jìn)受損腦組織的修復(fù),調(diào)節(jié)臟腑組織的陰陽(yáng),使其達(dá)到陰平陽(yáng)秘從而治療疾病的。督脈為“陽(yáng)脈之?！?刺之可激發(fā)陽(yáng)氣。“孤陰不生”“獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”,陰陽(yáng)之間相互資生、相互助長(zhǎng),陽(yáng)氣充足則陰氣得以充養(yǎng)。腦為“髓?！?督脈入腦,腦神主宰臟腑經(jīng)絡(luò),督脈充養(yǎng)髓海,髓海充足則腦神主宰臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血活動(dòng)正常。故選穴以頭部及其督脈穴位為主。

4.1 百會(huì)、四神聰重刺長(zhǎng)留針 百會(huì)、四神聰均位于頭頂,為一身陽(yáng)氣匯聚之處,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生”,陽(yáng)氣和則陰氣自生,陰陽(yáng)調(diào)和則言語(yǔ)通利。重刺百會(huì)、四神聰不僅可以提升陽(yáng)氣供養(yǎng)舌體,留針1 h還可持續(xù)予以刺激,發(fā)揮其保護(hù)腦組織、改善腦血液循環(huán)的作用[8-9]。

4.2 舌三針透刺啞門 舌三針歸屬于任脈,啞門為督脈穴位,任脈為“陰脈之?！?督脈為“陽(yáng)脈之?！?啞門連于舌本,舌三針可疏通舌體經(jīng)絡(luò)氣血,是治啞之要穴。舌三針透刺啞門,一陰一陽(yáng),使陰陽(yáng)經(jīng)氣相接,氣血相通。相關(guān)研究表明,針刺舌三針可刺激咽喉壁,興奮舌根末梢神經(jīng),重組和恢復(fù)喉肌肌群,重建語(yǔ)言傳導(dǎo)通路[10]。

4.3 金津、玉液交替點(diǎn)刺放血 《靈樞·經(jīng)脈》言:“心手少陰之脈……其支者,從心系,上夾咽?！鄙酁樾闹?金津、玉液位于舌下系帶靜脈,兩穴交替點(diǎn)刺放血,可祛瘀生新,調(diào)動(dòng)氣血生成,濡養(yǎng)舌竅,調(diào)整陰陽(yáng)平衡,刺激發(fā)音。

4.4 申脈透刺照海 申脈與照海為八脈交會(huì)穴,左右配合使用,一陰一陽(yáng),既可調(diào)和陰陽(yáng),又可治療膈及喉嚨部位疾病。

5 病案舉隅

患者,男,56歲,2020年10月27日初診。主訴:左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)欠清5個(gè)月余。2020年5月10日患者突發(fā)意識(shí)不清,急診CT 示右側(cè)丘腦出血,予以對(duì)癥處理后遺有左側(cè)肢體活動(dòng)不利,言語(yǔ)欠清,曾在外院行相關(guān)治療,療效不理想?？淘\:構(gòu)音障礙,左側(cè)鼻唇溝略淺,口角向右?斜,伸舌左偏；右側(cè)肢體上下肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常；左上肢近端肌力4級(jí),遠(yuǎn)端肌力3級(jí)；左下肢肌力4級(jí),肌張力低,腱反射減弱,巴賓斯基征(＋),左側(cè)偏身感覺(jué)麻木,精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)。舌紅,少苔,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:腦卒中恢復(fù)期,2型糖尿病,高脂血癥。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò)),陰虛風(fēng)動(dòng)證。給予針刺及中藥口服治療。針刺取穴:主穴取百會(huì)、四神聰、舌三針、啞門、金津、玉液、申脈、照海,配穴取曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太溪、三陰交。百會(huì)、四神聰平刺進(jìn)針后予以提插重刺激,以患者耐受為度,留針1 h；舌三針透刺啞門；金津、玉液交替點(diǎn)刺放血；申脈透照海；曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太溪、三陰交予以均勻地提插捻轉(zhuǎn),得氣后留針40 min。每周6次,休息1次。方藥組成:柴胡15 g,麩炒枳殼10 g,太子參30 g,川楝子9 g,炒白芍12 g,麩炒白術(shù)30 g,熟地黃20 g,生地黃15 g,川芎10 g,地龍8 g,蘄蛇9 g,苦杏仁10 g(后下),白前12 g,甘草片5 g,炒酸棗仁30 g。5劑,水煎,每日1劑,早晚分服。在上述治療基礎(chǔ)上給予言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

2020年11月6日二診:患者左側(cè)上下肢活動(dòng)功能較前改善,左側(cè)偏身麻木感覺(jué)減輕,言語(yǔ)未見(jiàn)明顯改善,舌脈如前。繼續(xù)予以針刺及康復(fù)治療,中藥在原方基礎(chǔ)上加麥冬15 g。5劑,煎服法如前。

2020年11月13日三診:患者左側(cè)偏身麻木較初診減輕,精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn),可連續(xù)發(fā)出單個(gè)語(yǔ)聲。在二診的基礎(chǔ)上加山萸肉15 g。7劑,煎服法如前。繼續(xù)予以針刺及康復(fù)治療。

按語(yǔ):王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,初診患者陰陽(yáng)失于平衡,氣血不通,神機(jī)失養(yǎng),舌體失用,致發(fā)音困難。所以治療上應(yīng)重視調(diào)和陰陽(yáng),補(bǔ)益氣血。陰陽(yáng)調(diào)和則氣機(jī)通暢,氣血充足則舌體得養(yǎng)。方擬王氏陰陽(yáng)平衡方加減以調(diào)補(bǔ)臟腑氣血、平衡陰陽(yáng)。究其根本,構(gòu)音障礙乃腦神失養(yǎng),所以也應(yīng)重視濡養(yǎng)腦神。《難經(jīng)·二十八難》言:“督脈者……上至風(fēng)府,入屬于腦?！闭f(shuō)明督脈與腦部功能密切相關(guān)。在方藥基礎(chǔ)上給予針刺治療既可激發(fā)陽(yáng)氣,又可通調(diào)脈絡(luò),且從整體出發(fā),暢通全身經(jīng)氣,經(jīng)氣暢通則言語(yǔ)正常。另一方面,中風(fēng)者一般病程較長(zhǎng),在治療時(shí)也應(yīng)加以活血祛瘀。二、三診稍作調(diào)整,收效明顯。

6 小結(jié)

王濤副主任醫(yī)師認(rèn)為,構(gòu)音障礙的治療重在調(diào)氣血,用藥及針刺取穴應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血,調(diào)整陰陽(yáng)。腦為髓海,而督脈與腦相連,且督脈因與體內(nèi)多條經(jīng)脈相聯(lián)系,又與五臟六腑相通,所以通過(guò)刺激督脈經(jīng)穴平衡陰陽(yáng),調(diào)和臟腑氣血。