田 競， 張 賀， 武 岳， 孫 蕊

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.衛(wèi)勤訓(xùn)練中心；2.風(fēng)濕免疫科，遼寧 沈陽 110016

北極地理環(huán)境獨特，終年極為寒冷和干燥[1]，北極地區(qū)國家為了在極地贏得競爭優(yōu)勢，軍事演習(xí)和部署等活動具有顯著增長的態(tài)勢[2-3]。隨著人類在極地區(qū)域開展的科研、軍事、經(jīng)濟等活動日益增多，針對醫(yī)療救助的要求也在不斷提升。增強救援人員和傷員低體溫傷的防治能力是提升極地區(qū)域醫(yī)療保障水平的重要舉措之一，對我國在極地區(qū)域相關(guān)戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)具有積極意義。對于創(chuàng)傷患者而言，低體溫是重要并發(fā)癥之一，其與酸中毒、凝血功能障礙并稱為“致死三聯(lián)征”。創(chuàng)傷后低體溫可引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致預(yù)后較差，病死率較高[4-5]。既往的多項研究強調(diào)了預(yù)防低體溫傷以及應(yīng)用復(fù)溫措施的重要性[6-7]；也有研究介紹了有關(guān)復(fù)溫措施的干預(yù)，如通過電熱毯、加溫輸液等進行復(fù)溫[8-9]；但對于低體溫傷領(lǐng)域的防治策略研究較為鮮見。近年來，我國加大了極地區(qū)域的探索力度，極地嚴寒區(qū)域救援人員和傷員易出現(xiàn)低體溫傷，因此，在極地衛(wèi)勤保障工作體系中，低體溫傷防治成為了關(guān)鍵性內(nèi)容之一。本文旨在對北極寒區(qū)救援人員及傷員低體溫傷防治策略的進展作一綜述。

1 北極寒區(qū)特殊環(huán)境介紹

北極處于地球自轉(zhuǎn)周最北端，終年寒冷，平均氣溫-18℃。在惡劣的環(huán)境下，一旦物資用盡，等待人們的很有可能就是低體溫傷或死亡。近些年，全球氣溫呈現(xiàn)上升趨勢，人們開始將目光鎖定到北極地區(qū)，對其資源進行開掘利用[10-11]。惡劣的自然條件和特殊的地理位置對醫(yī)療救援提出了巨大的考驗。

2 極地寒區(qū)人體低體溫傷機理分析

低體溫傷又稱低體溫癥，是指各種阻礙熱生成的因素和增加熱丟失的因素導(dǎo)致體溫低于35℃。低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷之后較為常見的并發(fā)癥，寒冷環(huán)境中的低體溫更是致死的重要因素。極地區(qū)域極為嚴寒，而救援人員往往需要較長時間在戶外執(zhí)勤或救援，若防寒舉措存在問題，譬如裸露手部救治傷員、遭受暴風(fēng)雪、不能及時更換潮寒衣物等，救援者的血管會因為極度寒冷出現(xiàn)嚴重收縮，進而發(fā)生低體溫傷。

2.1 寒冷環(huán)境對機體影響的基礎(chǔ)研究 人體體溫正常區(qū)間為36.4℃～37.3℃，對于非創(chuàng)傷和創(chuàng)傷低體溫患者而言，前者的核心溫度為32℃～35℃，后者則是低于35℃。人體較難適應(yīng)寒冷，當(dāng)遭遇寒冷侵襲時，易誘發(fā)凍傷，對中樞神經(jīng)、運動、血液、呼吸、泌尿等系統(tǒng)帶來較為嚴重的侵害，甚至致人死亡[12]。

2.2 寒冷環(huán)境對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 交感神經(jīng)會在寒冷環(huán)境中變得敏銳，人體代謝活動顯著提升，若較長時間受到寒冷刺激，人體的感覺神經(jīng)元、運動神經(jīng)元功能會受到一定限制，進而出現(xiàn)凍僵現(xiàn)象，或出現(xiàn)不可逆的損害。有研究顯示，寒冷損傷會讓患者腦神經(jīng)傳輸速度顯著減緩[13]。氧化損傷還會進一步強化這種寒冷損傷，進而導(dǎo)致腦水腫和細胞凋亡等。一般而言，體溫每降低1℃，腦血流量下降比例約為6%～7%，體溫下降嚴重會帶來致命威脅。

2.3 寒冷環(huán)境對運動系統(tǒng)的影響 人體處于寒冷環(huán)境時，骨骼肌的能量代謝能力會明顯增長，形成較多的熱量，對體溫進行維持，但易出現(xiàn)外周神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，骨骼肌缺乏較高的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致肌腱撕裂等嚴重問題[14]。

2.4 寒冷環(huán)境對心血管系統(tǒng)的影響 當(dāng)救援人員在低體溫初期時，心血管受到的影響體現(xiàn)在平均動脈壓、每分鐘輸出量、心率有所上升。隨著體溫的進一步下降，心肌收縮力顯著下降，同時伴隨血壓、心率下降等。當(dāng)體溫低于33℃，冠狀血流量下降，心肌缺氧現(xiàn)象出現(xiàn)；當(dāng)體溫低于30℃、25℃這兩個溫度節(jié)點，心臟分別出現(xiàn)心房顫動、心室顫動；體溫下降至24℃之下則有大概率產(chǎn)生心搏驟停。在低體溫下，心肌細胞的死亡率也明顯上升。

2.5 寒冷環(huán)境對血液系統(tǒng)的影響 外傷之后的流血現(xiàn)象會激活相應(yīng)的凝血系統(tǒng)，使凝血塊迅速生成，產(chǎn)生止血效果；但在低體溫下，凝血系統(tǒng)受到顯著負面影響，血小板功能受損，當(dāng)體溫<32.8℃后，凝血因子活性明顯降低，僅為正常時的1/3左右；局部組織出現(xiàn)凍傷會進一步導(dǎo)致血紅蛋白和紅細胞快速增長，紅細胞可變性減弱，同時，毛細血管阻力上升，血小板凝聚度增長，血液嚴重粘滯，進而產(chǎn)生血栓[15]。

2.6 寒冷環(huán)境對呼吸系統(tǒng)的影響 呼吸系統(tǒng)受到的影響主要體現(xiàn)在呼吸道纖毛運動活性顯著減弱，分泌物、粘稠度有所上升。體溫<25℃則易出現(xiàn)肺水腫問題。對氧離曲線進行分析，最初呈現(xiàn)出左移，隨后開始聚集代謝產(chǎn)物，甚至出現(xiàn)酸中毒，進而使氧離曲線右移。在低體溫早期，呼吸反射性刺激顯著增加，隨后潮氣量、呼吸速率明顯減小，嚴重時延髓呼吸中樞受到顯著抑制，氣管等纖毛活動不再活躍，進而產(chǎn)生較為嚴重的呼吸道疾病。

2.7 寒冷環(huán)境對泌尿系統(tǒng)的影響 體溫在下降初期階段易出現(xiàn)利尿效應(yīng)，原因是抗利尿激素被明顯抑制，以及周圍血管出現(xiàn)收縮。隨著體溫進一步下降，腎小球濾過率、腎血流量均有所下降，嚴重時會伴急性腎衰竭。

2.8 寒冷環(huán)境對全身免疫代謝系統(tǒng)的影響 出現(xiàn)低體溫后，人體代謝速率會超過正常2倍，進而誘發(fā)儲能耗竭問題；體溫下降明顯則易產(chǎn)生寒戰(zhàn)現(xiàn)象，寒戰(zhàn)時的代謝率會超過正常時6倍，耗用能量更高；若進一步降低體溫，血流量開始顯著下降，水電解質(zhì)、酸堿平衡性被破除，導(dǎo)致低氧性肝損傷。

3 低體溫戰(zhàn)傷救治現(xiàn)狀分析

在寒區(qū)作戰(zhàn)行動中，一旦戰(zhàn)斗人員受傷制動，在嚴寒天氣下暴露時間過長，其低體溫發(fā)生風(fēng)險就會升高，各種因素導(dǎo)致低體溫傷的病死率為12%～80%[16]。在戰(zhàn)場中，相較于合并其他傷型的傷員而言，出現(xiàn)低體溫傷員的死亡率可增加3倍。

低體溫傷的救治過程包括院前救治、院內(nèi)急性期救治及院內(nèi)后期并發(fā)癥處理等。復(fù)溫在整個低體溫傷的救治中占有重要地位。低體溫程度不同，采用的救治復(fù)溫方式也有所差異。若低體溫程度較輕，只需要體表復(fù)溫即可；若達到中度水平，則需體腔復(fù)溫，不過要盡可能減小侵入性；若達到重度水平，則需侵入性更大的體腔復(fù)溫，或通過血液循環(huán)的方式給予復(fù)溫。在復(fù)溫時，最先要做到防范體溫進一步下降，復(fù)溫過速或過當(dāng)均易致使傷員死亡。

某項研究涉及到了2 848名傷員，其中，低體溫占比18%，研究結(jié)果顯示，酸中毒、低血壓、Glasgow評分、低紅細胞比容、心動過速與低體溫顯著相關(guān)，當(dāng)體溫<32℃時，致死率增至21%，若傷員伴隨沖擊傷、槍彈傷等并存在失血問題，致死率可高達100%[17]。美國陸軍第102前沿外科手術(shù)隊在2002—2003年被分配至阿富汗坎大哈機場履行救治工作，對90位傷員前后實施多達112次手術(shù)，其中，槍傷、爆炸傷、刺傷、其他外傷、機動車事故占比分別為34%、8%、5%、7%、14%[18]，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，若傷員未進行保溫毯處理，就易因為體溫下降而導(dǎo)致傷情加重。嚴重休克、創(chuàng)傷也與體溫異常具有顯著關(guān)聯(lián)性。因此，對于戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的救治，早期復(fù)溫及保溫措施十分關(guān)鍵。但需要補充說明，在損害控制性復(fù)蘇基本策略中要求低壓、低容量、延遲、低溫，這是一種主動的控制性低溫，目的在于增加救治的“黃金時間”，為大出血傷員獲取更多時間來進行復(fù)蘇和止血治療[19]。

有學(xué)者對3種主動低體溫預(yù)防產(chǎn)品進行了應(yīng)用，這些產(chǎn)品主要是通過電力或化學(xué)來驅(qū)動，具體為Bair Hugger升溫設(shè)備、自發(fā)熱保暖貼、低體溫預(yù)防處置包(HPMK)，此外還使用了被動預(yù)防低體溫產(chǎn)品，具體為熱水袋、裹尸袋、Blizzard保溫毯、太空毯及羊毛毯，研究結(jié)果顯示：主動預(yù)防產(chǎn)品的效果優(yōu)于被動產(chǎn)品，其中，HPMK效果最優(yōu)，維持較高溫度時間可達2 h；主動預(yù)防設(shè)備即便持續(xù)使用6 h也不會超過44℃，超過44℃會對人體組織帶來顯著損傷；最佳的被動預(yù)防低溫產(chǎn)品為Blizzard保溫毯和熱水袋，能夠持續(xù)2 h較高溫度；大多被動預(yù)防法和全部主動預(yù)防法的效果都要好于羊毛毯；在室溫環(huán)境中，除了HPMK具有較佳效果之外，Blizzard保溫毯、熱水袋的效果也較為出色；傷員不能直接接觸擔(dān)架或地面，防范身體因為熱傳導(dǎo)效應(yīng)而丟失熱量[20]。

此外，還要對腳、頭的保暖給予關(guān)注，這些部位更易丟失熱量。若是靜脈注入室溫液體，會讓人體體溫快速下降，因此，靜脈輸液時需適當(dāng)加溫，不能低于37.8℃，若是低體溫患者，加溫區(qū)間應(yīng)為40.0℃～42.2℃。

4 極地寒區(qū)低體溫傷防治策略

4.1 防寒訓(xùn)練，增強御寒能力 開展適應(yīng)性耐寒訓(xùn)練，利用組織體能鍛煉來對身體素質(zhì)進行強化，使之更好地應(yīng)對極寒天氣環(huán)境。常用的方式就是冷水鍛煉，借助于冷水浸泡手腳、洗臉等，對人體末梢血液循環(huán)進行刺激，從而對其循環(huán)功能進行改善[21-22]。具體訓(xùn)練方法：(1)戶外鍛煉，每天戶外運動2次，每次30 min；(2)早晚使用5℃～10℃的冷水泡腳、洗臉，持續(xù)1個月；(3)采用循序漸進的方式提升身體在冷環(huán)境中的暴露時間，在較為寒冷的環(huán)境下，需適當(dāng)縮短適應(yīng)時間，進而對末梢循環(huán)功能進行改善，使之具有較佳的冷習(xí)服能力[23]。這些方法會減少人體對寒冷的敏感性，鍛煉天數(shù)至少60 d，最多90 d。

4.2 宣傳防寒知識 組織醫(yī)療救援人員出發(fā)前做好健康宣教，內(nèi)容包括：極地環(huán)境、地理位置和氣候簡介，防寒基本常識，低體溫傷的癥狀、自救互救方式、預(yù)防等。借助于主動學(xué)習(xí)強化自身防寒意識，對極地任務(wù)有著正確的認知，消除自身的恐懼、緊張心理。借助于防寒知識普及、健康教育等，使得部隊、個體的防寒意識顯著增強，并能對環(huán)境溫度的改變有著更高的敏銳性，從而提前給出預(yù)防機制，最大限度減少野外作業(yè)人員的凍傷風(fēng)險。在正式進入到寒冷環(huán)境前，需要對廣大官兵開展極寒區(qū)域的衛(wèi)生教育工作，使其知曉寒冷對人體所帶來的嚴重影響，以及運用何種措施來進行預(yù)防。

4.3 防寒相關(guān)物資準備

4.3.1 飲食方面 若條件準許，需要對營養(yǎng)進行保障，積極提升食物熱量，并為患者補充鋅、維生素E、維生素C等抗氧化劑，抗氧化劑、高熱量飲食補充劑能很好地增強抵御寒冷的能力[24-25]。執(zhí)行任務(wù)之際，還需配置高熱量食物，如巧克力等，可更好地幫助補充能量。

4.3.2 衣物方面 防寒服的目的就是保暖，對其進行合理的配置能夠有效預(yù)防低體溫傷[26]。需選擇干燥、清潔的衣物，多層次穿戴手套、衣服、鞋襪，且不能過緊，同時對潮濕衣服進行及時更換[27]。(1)保持服裝清潔：油污等會導(dǎo)致衣服氣隙受阻，弱化其隔熱功能，臟衣服的隔熱保暖性會顯著下降，在清除油污、污漬過程中可使用溫水。(2)保持服裝干燥：服裝內(nèi)、外具有較高干燥性的同時還需要防范衣服融雪，倘若衣服落雪，在條件準許的情況下，需將其及時清理，冰水凍僵的衣服還需要及時進行除冰、烘干。防范出汗，并在棉衣中墊毛巾，若是棉衣汗?jié)?，需要對其進行及時烘干。預(yù)防頭面部凍傷應(yīng)佩戴帽子面罩。(3)保持服裝多層：衣服需要借助多層隔熱，而非重量，在寒冷環(huán)境中，需要適當(dāng)增加服裝層次。(4)保暖手套的使用：確保手套具有干燥和清潔性，不同層次的手套相互之間需存在間隙，不能過于緊致，若有條件，需要在外層配置外用手套，并具有較高的防水性，從而防范汗水滲透。此外，還可以選擇超薄發(fā)熱手套等，由于很多防護用具在寒冷環(huán)境下的使用年限較短，需要按照實際任務(wù)進行科學(xué)配置。(5)鞋襪的穿用：注重穿戴多層，并使之具有寬松性，防范過緊。鞋襪還需要具有干燥和干凈，若是鞋襪汗?jié)?，需要及時加以烘干，并活動雙腳。

4.3.3 醫(yī)療物資方面 將小組作為重要單位對急救包進行配置，為凍傷時的消炎、鎮(zhèn)痛等提供支持。急救包內(nèi)藥品盡量選擇抗寒能力強的防凍藥品，選擇在-50℃～-60℃，甚至是更低溫環(huán)境下也不會出現(xiàn)變質(zhì)、不會對藥效產(chǎn)生影響的藥物[28-29]。還需準備主動和被動式的預(yù)防低體溫產(chǎn)品等。

4.4 防治組織管理 對極地氣候特點、動態(tài)規(guī)律進行及時了解，并按照這些規(guī)律給出科學(xué)的任務(wù)計劃。盡可能選擇晴朗、暖季等環(huán)境，制定相關(guān)的演習(xí)任務(wù)計劃。在暴風(fēng)雪、寒流侵襲前，做好全面預(yù)報工作，并讓每個個體知曉。此外，還需要做好防寒部署工作，針對凍傷還需要給出相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；全員接受相關(guān)急救培訓(xùn)，均能夠完成低體溫傷的基本處理，會使用急救包；保持健康的身體、足夠的飲食和良好的營養(yǎng)、充足的休息和睡眠對寒冷區(qū)域的救援人員十分關(guān)鍵。

4.5 低體溫傷應(yīng)急救援 對暴露部位進行防護，如鼻尖、手指、耳廓等。最大限度規(guī)避饑餓、疲勞等作業(yè)，保持能量充足，精力充沛。暴露在外的皮膚可以適當(dāng)涂抹凡士林油，起到保濕的作用。不能長時間靜止，在戶外需要適當(dāng)活動，規(guī)避局部凍僵問題。倘若出現(xiàn)了低體溫傷員，及時進行互救自救，對傷員實情進行明確，不能搬運，通過大衣等保暖物品對凍傷組織進行包裹，將低溫環(huán)境隔離，防范加重病情；不能通過雪來刺激傷員，也不能用火進行快速加溫，這會影響局部血液循環(huán)恢復(fù)，進而導(dǎo)致機械性損傷；及時呼叫救援隊，要求確保通訊聯(lián)絡(luò)通暢、精準定位，為傷員的救治獲取更多時間。救援者需要及時將傷員轉(zhuǎn)移，使之進入到溫暖的環(huán)境中，更換傷員身上的潮濕衣物，將其置入保暖袋進行休息，并使傷員局部凍傷部位處于溫暖干燥的環(huán)境，使之復(fù)溫，盡快幫助傷員恢復(fù)局部血液循環(huán)，解決機體代謝紊亂問題，救治的整體性原則就是鎮(zhèn)痛、保暖、復(fù)溫。

5 小結(jié)

極地地理環(huán)境頗為獨特，而且還蘊含著極為稀缺的科學(xué)資源，這使其成為國際上很多國家軍事探索的核心區(qū)域，基于極地環(huán)境開展低體溫傷防治衛(wèi)勤保障研究受到很多國家的高度重視，該領(lǐng)域研究涉及到的內(nèi)容包括低體溫傷因素、致傷原理及防治措施分析等，對該領(lǐng)域展開研究具有重要的實際意義和價值。