方敏華， 張春振， 楊忠路， 張 永， 王琦光， 孟麗麗， 王忠超， 王輝山

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.心血管外科；2.先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000

約20%的先天性心臟病合并右室流出道狹窄，歐美國家通常采用帶瓣管道重建右室流出道，而國內(nèi)更多應用跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術[1-2]?？绨戥h(huán)右室流出道補片加寬術后患者肺動脈直徑偏大，中長期的主要并發(fā)癥是肺動脈瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)[1-3]。有研究報道，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術后10～30年出現(xiàn)了重度PR、右心室擴張，進而導致右心功能障礙、心律失常、心力衰竭和猝死[4]。相對于傳統(tǒng)外科再次開胸肺動脈置換手術，經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(percutaneous pulmonary valve replacement，PPVI)具有創(chuàng)傷小、恢復快、可重復等優(yōu)點，在歐美國家已被認為是治療術后右室流出道并發(fā)癥的首選方法之一[5-7]。由于國內(nèi)與歐美國家對于先天性心臟病右室流出道畸形的手術方式不同，國外成熟的PPVI器械系統(tǒng)并不適宜國內(nèi)的患者。2021年5—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科在東北地區(qū)和部隊醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)應用國產(chǎn)自膨脹式PT-Valve行PPVI，共完成PPVI手術6例，術后早期效果滿意。本研究對我院使用PT-Valve行PPVI的初步臨床經(jīng)驗做一總結?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年5—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院順利完成PPVI的6例患者為研究對象。其中，男性3例，女性3例；年齡14～65歲，平均年齡(32.0±8.2)歲；體質(zhì)量48～88 kg，平均體質(zhì)量(60.5±15.8)kg；5例為法洛四聯(lián)癥術后，1例為肺動脈瓣狹窄合并房間隔缺損術后，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術后并發(fā)慢性重度PR。納入標準：(1)年齡>10歲或體質(zhì)量>25 kg；(2)伴右室流出道狹窄的先天性心臟病跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術后并發(fā)中、重度PR，合并或不合并肺動脈瓣狹窄；(3)有癥狀，如運動耐量下降、心律失常、右心衰竭等；(4)無癥狀，但有下列1種以上情況者，①中度以上功能性三尖瓣返流，②心臟磁共振、超聲心動圖測得右室舒張末容積指數(shù)>150 ml/m2，③右室舒張末期容積(RV end-diastolic volume，RVEDV)與左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)之比>2.0。排除標準：(1)肺動脈高壓；(2)嚴重的肺動脈狹窄；(3)右室流出道解剖形態(tài)結構不適合手術；(4)活動性感染或心內(nèi)膜炎；(5)存在其他心導管介入手術禁忌。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 手術方式 所有患者均全身麻醉，于雜交手術室血管造影機及食道超聲監(jiān)測下完成PPVI。穿刺左、右雙側(cè)股靜脈，依次置入導絲、6F內(nèi)外鞘管，沿左側(cè)股靜脈置入6F豬尾導管，經(jīng)左股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室，行右心室造影，沿右側(cè)股靜脈置入6F端孔導管送入右心室→肺動脈，沿途測量右心室壓及肺動脈壓；將端孔導管進一步送入左下肺動脈或右下肺動脈，導入Cook導絲，退出端孔導管；沿Cook導絲送入預裝好的PT-Valve；根據(jù)術前CT血管成像(CT angiography，CTA)和術中造影結果選擇合適的瓣膜型號，選擇的瓣膜內(nèi)徑一般較測得的肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑大2 mm，釋放及錨定部位采用術前CTA三維重建的多水平測量，選擇最佳工作體位，邊輸送邊造影確認瓣膜到位準確；造影確認位于肺動脈分叉水平的肺動脈瓣遠端定位不變后開始逐步退鞘釋放瓣膜，小心調(diào)整瓣膜置入位置，瓣膜置入成功后退出輸送系統(tǒng)，并交換豬尾導管至肺動脈瓣上造影；再次測量肺動脈壓及右心室壓，術畢撤管。

1.3 相關評判標準 超聲評估PR程度標準：輕度為反流束局限肺動脈瓣下，右室流出道近端1/3；中度為右室流出道1/3～2/3；重度為超過右室流出道>2/3。三尖瓣返流程度標準：輕度為反流束至三尖瓣口達右房頂?shù)南?/3，返流面積占右房面之比<20%；中度為反流束至三尖瓣口達右房頂?shù)闹?/3，返流面積占右房面之比為20%～40%；重度為反流束接近右房頂部，返流面積占右房面之比>40%。

2 結果

6例患者均順利完成經(jīng)皮肺動脈PT-Valve植入，X線透視時間為16～41 min，平均(24.2±7.3)min。所有患者瓣膜完全釋放后均位置滿意，未出現(xiàn)移位。使用PT-Valve型號為44-26(2例)和36-26(4例)。術后即刻食道心臟超聲檢查未見瓣周漏，無輕度以上PR，跨瓣壓差4～17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均跨瓣壓差為(12.0±5.2)mmHg。術后胸片顯示瓣膜支架位置良好，結構完整，未出現(xiàn)移位。術后早期檢查結果滿意?；颊邍g期資料見表1。

3 討論

目前，跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術仍是國內(nèi)矯治合并右室流出道的先天性心臟病的主要手術方法，患者術后中長期的主要并發(fā)癥是PR，大部分患者需要再次手術干預治療[8]。自2000年，Philipp Bonhoeffer完成PPVI術以來[9]，PPVI技術發(fā)展迅速，已經(jīng)可以部分替代外科手術治療右室流出道功能異常[5-6，10-12]。由于國外絕大數(shù)DORV病變的先天性心臟病患者以帶瓣管道治療為主，術后帶瓣管道狹窄是右室功能障礙的主要原因，因此多選用球擴式瓣膜[13-15]。而在我國此類病變(特別是法洛四聯(lián)癥)多采用跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術，術后流出道形態(tài)多呈瘤樣擴張，右室流出道明顯擴張，多數(shù)表現(xiàn)為肺動脈反流，因此，球擴式瓣膜及國外臨床治療經(jīng)驗并不完全適用于國內(nèi)患者。

由于上述原因，近年來自膨式肺動脈瓣臨床問世，其特點為瓣膜植入前無需球囊擴張、無需放置固定支架，并且該系統(tǒng)規(guī)格多樣。2013年，復旦大學中山醫(yī)院在國內(nèi)使用自膨式介入肺動脈瓣(Venus P瓣膜)完成PPVI術，中期隨訪效果滿意[10]。本研究患者應用的國產(chǎn)PT-Valve為自膨式經(jīng)導管輸入新型肺動脈瓣膜，此瓣膜特點為對稱性鎳鈦合金框架，支架兩端柔軟，中部窄腰設計，流出端與中部半連續(xù)，瓣葉和密封膜為豬心包全覆蓋。由于瓣膜采用啞鈴型結構，兩端花冠大，使此瓣膜更適合慢性PR導致肺動脈瘤樣擴張的患者。裝置縮腰設計，使此處錨定不借助肺動脈徑向力，減少冠狀動脈受壓風險，瓣葉和密封膜為豬心包全覆蓋，減少瓣周漏發(fā)生。錨定方式利用解剖相對狹窄處，遠端花冠懸掛，其懸掛位置選擇靈活(瓣環(huán)、竇管交界、肺動脈瘢痕均可)，適用于國內(nèi)跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術的患者。相對解剖禁忌：(1)合并多發(fā)肺動脈分支狹窄者；(2)主肺動脈過度擴張或倒瘺斗狀右室流出道解剖結構者；(3)人工帶瓣管道術后者；(4)肺動脈擴張壓迫冠狀動脈者。

我院在東北地區(qū)和部隊醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)完成6例使用PT-Valve行PPVI，均為跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術后并發(fā)慢性PR患者。術后早期效果滿意，圍術期未出現(xiàn)并發(fā)癥，出院時復查結果提示瓣膜功能良好，無瓣膜返流，無瓣周漏，支架結構完整，無瓣膜移位，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，使用國產(chǎn)PT-Valve行PPVI治療跨瓣環(huán)右室流出道補片加寬術后慢性PR患者早期結果滿意，手術操作安全簡單，術后即時效果良好，長期效果還需要大樣本隨訪結果的檢驗。