機(jī)械取栓再通后聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療前循環(huán)大面積腦梗死的療效分析

張永建，石 柳，尹 祥

缺血性腦卒中約占所有腦卒中的80%[1]，其中大面積腦梗死，約占缺血性腦卒中的10%，大面積腦梗死伴惡性腦水腫者，會引發(fā)顱內(nèi)壓的明顯升高，形成腦疝，預(yù)后較差[2]，即便經(jīng)過積極的治療，其病死率仍可高達(dá) 60%～80%[3]，會給患者家庭和社會帶來巨大的的負(fù)擔(dān)。急性腦梗死的治療關(guān)鍵是快速恢復(fù)血流灌注，挽救腦組織，防止惡性腦水腫的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，可以提高患者的治療效果，明顯提高患者的生存率[4],降低其病死率[5]。本研究回顧性分析21例機(jī)械取栓術(shù)后成功再通并聯(lián)合行去骨瓣減壓術(shù)治療的前循環(huán)大面積腦梗死患者的臨床資料，探討更合適的治療方式，為進(jìn)一步提高患者的生存率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2022年2月我院收治的存在前循環(huán)(頸動脈供血系統(tǒng))腦梗死患者21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前經(jīng)CT或磁共振證實為腦梗死，CTA或DSA明確為前循環(huán)大血管急性閉塞性腦梗死，先行機(jī)械取栓術(shù)并術(shù)后即刻造影顯示成功血管再通(mTICI血流分級2b/3級)，術(shù)后經(jīng)CT或磁共振檢查證實仍發(fā)生前循環(huán)大面積腦梗死，手術(shù)指征明確并進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行機(jī)械取栓；②取栓后未達(dá)到mTICI血流分級2b/3級；③未進(jìn)行去骨瓣減壓；④取栓術(shù)后因其他原因進(jìn)行去骨瓣減壓的患者：如因大量腦出血轉(zhuǎn)化或繼發(fā)大量腦出血而需開顱手術(shù)者。其中男12例，女9例；年齡45～76歲[(60.4±2.1)歲]；術(shù)前患者均存在不同程度意識障礙，格拉斯哥評分5～14分[(9.01±1.8)分]；伴高血壓者15例，高脂血癥9例，糖尿病5例；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病、房顫、心臟瓣膜病患者)7例。所有患者及家屬均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法機(jī)械取栓治療：所有患者經(jīng)醫(yī)院綠色通道進(jìn)入，手術(shù)操作由神經(jīng)介入專科醫(yī)師進(jìn)行，采取局麻或者右美托咪定配合鎮(zhèn)靜、舒芬太尼配合鎮(zhèn)痛。取栓方式包括支架取栓(常用Solitaire FR支架 美敦力 美國，尼科支架 中國)、抽吸取栓(中間導(dǎo)管或抽吸導(dǎo)管抽吸)以及抽拉結(jié)合(SWIM技術(shù)為主)等機(jī)械取栓方式，治療目標(biāo)是達(dá)到閉塞血管mTICI 分級2b/3 級再通，以期患者能最大可能獲得良好的功能結(jié)局[6]。取栓術(shù)后即時復(fù)查CT，第1、2、3天復(fù)查CT，取栓術(shù)后發(fā)生前循環(huán)大面積腦梗死中線偏移超過1 cm的患者采取手術(shù)治療。在全身麻醉后，經(jīng)額顳頂枕行大骨瓣開顱切口，逐層切開，顱骨鉆孔1～2個，銑刀切割形成骨窗，約為12 cm×13 cm大小，充分減壓，去除骨瓣并將顳骨和蝶骨嵴外1/3咬除，去除骨瓣向下應(yīng)到達(dá)顱窩底，向后枕部與橫竇接近，向上應(yīng)接近上失狀竇，硬腦膜懸吊后，充分剪開硬腦膜，暴露出腦組織后根據(jù)顱內(nèi)壓情況是否內(nèi)減壓處理。術(shù)前出現(xiàn)小腦幕裂孔疝的患者，應(yīng)充分減壓并抬起顳葉，必要時切除顳葉，顱內(nèi)外均放置引流管，之后去除骨瓣，縫合各層頭皮組織。術(shù)后入ICU對患者的生命體征、神志、瞳孔、顱內(nèi)壓進(jìn)行密切監(jiān)測和觀察，對氣道、引流管及各種管道進(jìn)行有效的護(hù)理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)①采用NIHSS評分[6]判斷術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)后15 d的治療效果；評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。②采用術(shù)后3個月改良性Rankin評分量表(mRs)評估患者長期預(yù)后[7]，其中mRS評分≤2分為獲得良好預(yù)后，歸入輕度殘疾組，mRS評分3～5分為重度殘疾組，6分為死亡。③血管再通采用mTICI評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為0、1、2a、2b、3級，一般TICI分級2b/3級認(rèn)為血管再通成功。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床表現(xiàn)入院NIHSS評分10～33分，發(fā)病至入院時間2.5～6 h；發(fā)病后3～8 h開始行機(jī)械取栓,12～36 h行聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)；單側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大1例。術(shù)后患者昏迷時間3～21 d[(13.2±1.8)d]。住院治療時間3～8周[(5.2±0.4)周]。

2.2 影像學(xué)檢查栓前頭顱CT或MRI檢查診斷為急性腦梗死但非大面積腦梗死，術(shù)中造影確認(rèn)其中5例頸內(nèi)動脈段完全閉塞，14例大腦中動脈主干閉塞，2 例大腦中動脈及大腦前動脈主干閉塞。取栓術(shù)后發(fā)生前循環(huán)大面積腦梗死中線偏移超過1cm，影像學(xué)上常伴明顯低密度帶、腦溝回消失、中線移位、腦室受壓變小甚至閉塞，12例波及2個腦葉，8例波及3個腦葉，1例波及一側(cè)大腦半球。

2.3 手術(shù)結(jié)果取栓術(shù)后即時復(fù)查CT，第1、2、3天復(fù)查CT，去骨瓣術(shù)后第1、2、3天復(fù)查CT，3天后2～3 天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，所有患者中線結(jié)構(gòu)偏移明顯好轉(zhuǎn)，環(huán)池顯示出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能改善時間為術(shù)后第6～23天，平均為術(shù)后第16天。本組21例患者存活率為76.1%(16/21)，死亡率為23.8%(5/21)，重殘率為52.3%(11/21)，輕殘率為23.8%(5/21)。

3 討論

前循環(huán)大面積腦梗死通常是由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)大血管主干完全性閉塞后，導(dǎo)致相應(yīng)動脈供血區(qū)域的大腦組織繼發(fā)出現(xiàn)缺血缺氧性癥狀，并導(dǎo)致相應(yīng)梗死區(qū)域腦功能出現(xiàn)嚴(yán)重缺損[9]，術(shù)后并發(fā)明顯腦水腫現(xiàn)象，引起顱內(nèi)高壓，中線移位，嚴(yán)重者形成腦疝，致大面積腦梗死，患者預(yù)后較差，其病死率與致殘率也較高[10]。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干系統(tǒng)閉塞后，低血流灌注是導(dǎo)致梗死的主要病因[11]。因此，早期采取機(jī)械取栓術(shù)開通閉塞的血管，快速恢復(fù)缺血區(qū)域血供是治療頸動脈閉塞性大面積腦梗死的關(guān)鍵。目前腦血管開通的方法主要包括靜脈溶栓、超選擇動脈碎栓及動脈溶栓、抽吸取栓及機(jī)械取栓，后兩者是目前AIS指南推薦的血管開通方式[6]。機(jī)械取栓術(shù)能有效再通血管，糾正顱內(nèi)腦血管血流動力學(xué)障礙，從而改善“缺血半暗帶”部分腦組織供血，阻止腦細(xì)胞進(jìn)一步不可逆性損害。但臨床工作中，機(jī)械取栓術(shù)后雖然血管已經(jīng)開通，但也可能出現(xiàn)無效開通、出現(xiàn)高灌注后腦水腫、血管再閉塞、甚至出血轉(zhuǎn)化等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是腦缺血后腦組織不同程度腦水腫、壞死及出血，會加重腦血管痙攣及缺血半暗帶穿支血管的壓迫。

前循環(huán)急性腦梗死機(jī)械取栓再通術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死，腦水腫致顱內(nèi)壓明顯升高，如果沒有及時有效的治療，將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝或死亡等嚴(yán)重后果。常規(guī)內(nèi)科治療效果不滿意。目前外科去骨瓣減壓手術(shù)是治療大面積腦梗死患者常用的、有效的手段，能夠有效降低致死率[12]。外科去骨瓣減壓手術(shù)的主要治療機(jī)理是通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)、必要時加顳葉部分切除術(shù)、或部分壞死組織清除術(shù)，達(dá)到有效擴(kuò)大顱腔內(nèi)容積，盡可能減輕患者腦移位情況，或加顳肌貼附術(shù)[13]增加血供的目的。去大骨瓣減壓能有效的降低顱內(nèi)壓，并且有利于維持血管再通，改善缺血半暗區(qū)腦灌注，恢復(fù)正常的腦血循環(huán)，同時術(shù)中放置顱內(nèi)壓監(jiān)測便于術(shù)后監(jiān)測，不需要使用大量的脫水藥物治療， 在一定程度上可以減少其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，順利渡過嚴(yán)重的腦水腫期，減輕其神經(jīng)功能缺損，避免由于腦疝引起的不可逆性腦干損傷現(xiàn)象[14]。

本研究對21例前循環(huán)機(jī)械取栓再通術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死患者采用去骨瓣減壓術(shù)，結(jié)果顯示所有患者中線結(jié)構(gòu)偏移明顯好轉(zhuǎn)，環(huán)池顯示出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能改善時間為術(shù)后第6～23天。本組21例患者存活率為76.1%(16/21)，重殘率為52.3%(11/21)，輕殘率為23.8%(5/21)。臨床實踐證實，取栓術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死采用去骨瓣減壓術(shù)是行之有效的治療方式。

綜上，急性缺血性腦卒中及早行腦血管造影檢查，明確顱內(nèi)血流狀況及側(cè)支代償，采取有效方法使血管再通是治療的關(guān)鍵。同時依據(jù)取栓結(jié)果評估疾病的嚴(yán)重程度，術(shù)后嚴(yán)密觀察判斷是否會發(fā)生大面積腦梗死， 從而及時去骨瓣減壓術(shù)外科手術(shù)治療，打斷腦缺血-腦水腫-腦梗死導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，可以明顯提高臨床治療效果。