楊辰敏 馮煒煒 劉 延 蔡 蕾

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

醫(yī)學(xué)是一個實踐經(jīng)驗的過程，理論和知識的產(chǎn)生[1-3]，是基于不斷地實踐和總結(jié)的升華，因此醫(yī)學(xué)教育也具有很強(qiáng)的實踐性，為確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗和能力，臨床教學(xué)中實際接觸患者（見習(xí)、實習(xí)）的課時超過三分之一。在醫(yī)院實踐過程中，既要使學(xué)生學(xué)習(xí)獲益，又要注意征得患者的知情同意，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，頗為不易。尤其是在婦產(chǎn)科見習(xí)中，經(jīng)常牽涉到患者的隱私部位，無法保證每個見習(xí)生能夠通過真實患者學(xué)習(xí)到相關(guān)內(nèi)容。在帶教自然分娩的見習(xí)中遇到的問題最多，有合適的患者，但見習(xí)組多，學(xué)生擁擠，無法保證每個學(xué)生近距離學(xué)習(xí)；未遇到合適病例，只能采用觀看衛(wèi)健委教學(xué)錄像的方式，內(nèi)容單一。

近幾年模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來越廣泛，可以在極少影響患者的情況下做到培訓(xùn)新技術(shù)，使學(xué)習(xí)者通過反復(fù)練習(xí)獲得經(jīng)驗[4-6]。在婦產(chǎn)科職前教育的見習(xí)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)模型可進(jìn)行婦科體格檢查、陰道分泌物取材、放取環(huán)、陰道后穹隆穿刺，既保護(hù)了女性患者的隱私，減少了患者的痛苦，又可以滿足醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實踐操作的機(jī)會，保證了教學(xué)質(zhì)量[7-9]。隨著醫(yī)學(xué)模型的進(jìn)步，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（我院）新引入了模擬自然分娩過程的仿真人，既能電腦操控胎兒娩出的全過程，也能手動分解胎頭下降、旋轉(zhuǎn)、復(fù)位、肩娩出的全過程[10-12]。

盡管模擬教學(xué)通過模擬人反復(fù)演練讓每個學(xué)生近距離看清產(chǎn)科分娩機(jī)轉(zhuǎn)，還能實際操作，但無法見到實際場景下的患者，也無法體會產(chǎn)科的瞬息萬變，見習(xí)學(xué)生的主觀體驗仍有欠缺。因此加入分娩錄像，先將同學(xué)帶入真實場景，再用模擬仿真人還原分娩的多個步驟，形成一種新教學(xué)方法?，F(xiàn)把這種以片段式教學(xué)錄像結(jié)合模擬教學(xué)的嵌入式教學(xué)模式（embedded method of combining fragmented teaching video with simulated teaching，EMC-VS）與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行比較，分析新方法的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019—2020年在我院婦產(chǎn)科見習(xí)的八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級下學(xué)期的學(xué)生，共40 名，采用隨機(jī)數(shù)表法分成傳統(tǒng)教學(xué)組（對照組）和嵌入式方法組（試驗組），每組各20 名。對照組男8 名，女12 名，年齡23～24 歲，平均（23.40±0.50）歲，試驗組男8 名，女12 名，年齡23～24 歲，平均年齡（23.20±0.41）歲，均在產(chǎn)科見習(xí)2 周，兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)學(xué)校教學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容及編排 教學(xué)內(nèi)容為助產(chǎn)術(shù)，大綱內(nèi)容規(guī)定需見習(xí)產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的全過程，以復(fù)習(xí)正常分娩與異常分娩。試驗組采用EMC-VS，對照組采用傳統(tǒng)先集中講解，后至產(chǎn)房觀摩分娩過程的教學(xué)法。

試驗組：見習(xí)過程分為4 個部分，每部分又分成2 段。第一部分：由教師在大屏幕上播放第一產(chǎn)程產(chǎn)科處理的錄像，結(jié)束后在模擬孕婦身上模擬不同胎方位的形式，胎先露的銜接，模擬并講解最常見的枕先露分娩機(jī)轉(zhuǎn)以及其他不同胎位的診斷和產(chǎn)程處理；第二部分：由教師在大屏幕上播放第二產(chǎn)程錄像，結(jié)束后在模擬孕婦身上，模擬并講解是否行會陰側(cè)切、胎兒娩出過程及新生兒正確處理；第三部分：由教師在大屏幕上播放第三產(chǎn)程錄像，結(jié)束后在模擬產(chǎn)婦身上，模擬并講解胎盤娩出及正確處理；第四部分：由教師在大屏幕上播放產(chǎn)道檢查及會陰縫合過程錄像，結(jié)束后在模擬產(chǎn)婦身上進(jìn)行模擬縫合操作以及產(chǎn)后觀察要點(diǎn)。最后師生共同討論及總結(jié)。對照組：先在教室針對分列圖示復(fù)習(xí)第一、二、三產(chǎn)程及產(chǎn)房觀摩注意事項，再更換產(chǎn)房參觀衣，進(jìn)入產(chǎn)房觀摩。觀摩過程中產(chǎn)婦臉部預(yù)置隔離簾，盡量保護(hù)患者隱私，分娩及接生過程中，盡可能做充分講解。

1.2.2 考核成績及了解程度調(diào)查 理論考試以百分制計，相關(guān)章節(jié)考核成績單列選出（占總分12%），通過北大試卷分析系統(tǒng)，分別評價理論考試總成績和相關(guān)章節(jié)（助產(chǎn)術(shù)）內(nèi)容成績。兩組采用統(tǒng)一試題。見習(xí)前后分別發(fā)放認(rèn)知和了解程度調(diào)查表，以了解學(xué)生在帶教后對自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)的認(rèn)識程度，分為較好和一般兩個層次。

自行設(shè)計EMC-VS 教學(xué)方法評價綜合問卷，共6個項目，分為是和否兩級評判標(biāo)準(zhǔn)，包含內(nèi)容如下：通過該次課程是否學(xué)習(xí)到了所要求的教學(xué)內(nèi)容？通過該次課程是否完全理解了所學(xué)內(nèi)容？該次課程后是否希望補(bǔ)充其他形式課程以加深理解？該次課程后是否還需要繼續(xù)復(fù)習(xí)理解？通過該次課程是否能夠體會到學(xué)科人文精神和職業(yè)道德的需求？通過該次課程是否激發(fā)了你對婦產(chǎn)科學(xué)科的興趣？見習(xí)結(jié)束后，向兩組學(xué)生發(fā)放該調(diào)查問卷，了解學(xué)生對EMC-VS 與傳統(tǒng)教學(xué)方法的評價。設(shè)計接受度問卷以了解學(xué)生對新教學(xué)方法的認(rèn)可和接納程度。兩種問卷內(nèi)容的有效性均經(jīng)過3 位醫(yī)學(xué)教育專家的評審，可信度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.86、0.75。兩份問卷的回收率均為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗或Mann WhitneyU檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績及認(rèn)知和了解程度比較

試驗組理論考試總成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。試驗組助產(chǎn)術(shù)內(nèi)容考核成績高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組理論考試總成績和助產(chǎn)術(shù)內(nèi)容考核成績比較（分，±s）

表1 兩組理論考試總成績和助產(chǎn)術(shù)內(nèi)容考核成績比較（分，±s）

組別n理論考試總成績助產(chǎn)術(shù)內(nèi)容考核成績試驗組2080.554±7.11211.102±1.022對照組2081.053±7.03410.601±1.724 t 值0.8531.062 P 值0.8220.273

見習(xí)課程學(xué)習(xí)前，試驗組和對照組分別有1 名（5.0%）學(xué)生和2 名（10.0%）學(xué)生認(rèn)為自己已經(jīng)較好了解自然分娩的機(jī)制，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。學(xué)習(xí)后，試驗組的19 名（95.0%）學(xué)生認(rèn)為能很好了解分娩機(jī)制，對照組為14 名（70.0%）學(xué)生，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。該課程顯著提高了學(xué)生對分娩機(jī)制的認(rèn)知和了解程度，見表2。

表2 學(xué)生在教學(xué)前后對自然分娩機(jī)制的認(rèn)知和了解程度[n（%）]

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

試驗組中95.0%的同學(xué)認(rèn)為該次課程后不需要補(bǔ)充其他形式課程以加深理解，而對照組中僅為45.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。試驗組所有學(xué)生認(rèn)為通過該次課程激發(fā)了對婦產(chǎn)科學(xué)科的興趣，而對照組僅有8 名（25.0%）學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

了解學(xué)生對新教學(xué)方法的接受程度結(jié)果發(fā)現(xiàn)，95.0%的學(xué)生認(rèn)為課時安排和教學(xué)設(shè)施是合適的，模型孕婦作為教具也是恰當(dāng)?shù)摹?5.0%的學(xué)生能在課程中看清整個分娩步驟，75.0%的學(xué)生有機(jī)會在模擬人上直接重復(fù)胎頭的旋轉(zhuǎn)機(jī)制，有25.0%的學(xué)生覺得模擬人很難帶給他們真實的分娩經(jīng)過，不如親身看孕婦的分娩過程。見圖1。

3 討論

婦產(chǎn)科傳統(tǒng)的臨床見習(xí)教學(xué)主要依賴圖示講解、教學(xué)錄像講解及門診診間帶教。常規(guī)情況下需要見習(xí)來加深印象的課程主要有分娩和助產(chǎn)、產(chǎn)科檢查、婦科檢查、計劃生育等。使用傳統(tǒng)教學(xué)方法通常是產(chǎn)房內(nèi)直接觀看陰道分娩接生，因為需要保護(hù)患者隱私，現(xiàn)場不能講解過于細(xì)致造成產(chǎn)婦心理不適，而且往往因為整個分娩過程過快以及學(xué)生見習(xí)角度問題等，種種原因疊加造成見習(xí)效果較差，無法掌握陰道分娩接生過程中的重要產(chǎn)科知識。

EMC-VS 教學(xué)模式，創(chuàng)新點(diǎn)在于把自然分娩的過程分4 個階段講授，每個階段先觀看錄像，讓同學(xué)們有大體的印象，然后在仿真人模型上近距離演示胎頭的下降及旋轉(zhuǎn)過程，同學(xué)們還能在模型上直接觸摸胎方位，增加感性認(rèn)識，提高了醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解，將婦產(chǎn)科的理論知識和臨床實踐有機(jī)結(jié)合起來[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，兩組理論考試總成績、助產(chǎn)術(shù)內(nèi)容考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是EMC-VS 教學(xué)分節(jié)段對分娩機(jī)轉(zhuǎn)過程的充分回放，增強(qiáng)了學(xué)生對分娩機(jī)轉(zhuǎn)的認(rèn)知和了解程度，這些是無法通過錄像和直接現(xiàn)場觀摩達(dá)到的。學(xué)生對這一教學(xué)方式的評價試驗組顯著優(yōu)于對照組。同時學(xué)生們對EMC-VS 教學(xué)模式的接受度較高，大部分學(xué)生能看清整個分娩機(jī)轉(zhuǎn)并在模型上操作。

目前初步體會到該教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)主要有以下四方面：①凡是經(jīng)過EMC-VS 教學(xué)課程的學(xué)生，課程印象均非常深刻；②對課上所學(xué)內(nèi)容的理解充分，記憶清晰，不需要補(bǔ)充進(jìn)一步的復(fù)習(xí)；③增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動性和積極性，包括對婦產(chǎn)科學(xué)科的興趣；④促進(jìn)教師與學(xué)生間就疑難部分進(jìn)行討論的熱情，做到教學(xué)相長。

此外，調(diào)查問卷結(jié)果除常規(guī)選項以外，試驗組學(xué)生有很強(qiáng)的傾訴欲望，對課程的細(xì)節(jié)有很多想法愿意與教師溝通，對于如何將課程做到最佳，75.0%的學(xué)生們在問卷上寫了詳細(xì)的具體建議。大多數(shù)常規(guī)問卷，答卷人缺乏表達(dá)意愿，急于將選項做完交差，但經(jīng)歷過EMC-VS 課程的學(xué)生，提出建議和意見的熱情高漲，這對教師教學(xué)方法的改進(jìn)有很強(qiáng)的促進(jìn)作用。

目前，國內(nèi)教師還有一部分片面地認(rèn)為國內(nèi)學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，覺得學(xué)生對新的教學(xué)方式不適應(yīng)[16-18]。其實在教學(xué)改革遍地開花的今天已經(jīng)有大批好的教學(xué)方法涌現(xiàn)[5-6]。目前醫(yī)學(xué)生適應(yīng)PBL、CBL、網(wǎng)絡(luò)、AI、視頻、模擬等教學(xué)方法的能力較好。通過課后問卷發(fā)現(xiàn)今后如果在模擬教學(xué)基礎(chǔ)上，盡可能安排一次課余分娩的產(chǎn)房參觀，無需再次特別講解即可收到完美的效果。

綜上所述，將EMC-VS 教學(xué)方法應(yīng)用于臨床見習(xí)的八年制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科的見習(xí)教學(xué)中，取得了令人滿意的教學(xué)效果。直觀性強(qiáng)，整體教學(xué)節(jié)奏教師易于掌握，解釋工作細(xì)致，學(xué)生的理解程度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)方法，深受學(xué)生的歡迎。此外，如何在臨床教學(xué)運(yùn)用過程中更好地應(yīng)用EMC-VS 教學(xué)方法，也要不斷探索。對見習(xí)生的遠(yuǎn)期心理影響及就業(yè)傾向是否有影響，也期待后續(xù)的進(jìn)一步隨訪和更大樣本的研究。