吳紹香

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科 301800

肝硬化患者營養(yǎng)不良情形多見，可加速病情進展，誘發(fā)相關并發(fā)癥，影響疾病預后轉歸。對此，行營養(yǎng)干預為切實有效的治療策略，而營養(yǎng)干預實施前營養(yǎng)篩查為關鍵環(huán)節(jié)。故準確評估肝硬化患者病情，有助于對患者營養(yǎng)不良程度及類型進行了解，利于營養(yǎng)干預科學進行，具有較高指導意義。目前，肝硬化患者營養(yǎng)篩查評估手段較多，以直接測量的體質量指數(shù)(Body mass index，BMI)、上臂圍(Arm circumference，AC)等人體指標及肌酐—身高指數(shù)(Creatinine height index，CHI)、前白蛋白(PreALBumin，PA)等實驗室指標及營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)、預后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic nutritional index，PNI)及主觀全面評估工具(Subjective global assessment，SGA)等綜合營養(yǎng)評估工具較為廣泛采用?；诖吮疚闹荚陉U述肝硬化患者營養(yǎng)篩查意義，并闡明相關評估工具應用效果，做一綜述如下。

1 肝硬化患者營養(yǎng)篩查意義

肝硬化是由多種病因共同作用，且隨時間逐步進展的彌漫性肝類病癥，于我國肝病類型中以肝炎肝硬化居首，酒精性肝硬化次之，亦有少部分血吸蟲性肝硬化。此前肝硬化治療以防范諸如肝性腦病、食管靜脈破裂出血等并發(fā)癥為重點，多采用禁食、蛋白質攝入限制等手段，雖可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險，但機體營養(yǎng)代謝不均衡，諸如蛋白質型、能量型及混合型等營養(yǎng)不良風險增多。而不同類型肝硬化因機體個體化差異、診治手段不同，發(fā)生營養(yǎng)不良風險程度及類型亦有差別，故采取合理營養(yǎng)評估工具尤為關鍵。據史志紅等[1]通過比較90例酒精性肝硬化及91例乙型肝炎肝硬化BMI、PA、白蛋白(ALBumin，ALB)等水平及應用NRS2002及SGA營養(yǎng)評估工具研究指出，酒精性肝硬化患者BMI、PA、ALB指標水平均低于乙型肝炎肝硬化患者，且NRS2002評分>2分達78.9%，高于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%，SGA評分B/C級為75.6%，相比于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%更高。由此提示酒精性肝硬化患者更易出現(xiàn)營養(yǎng)不良事件，對此，應注重準確甄別及判斷。而由王明友等學者[2]納入106例血吸蟲性肝硬化患者應用BMI、肱三頭肌皮皺厚度(Triceps skin fold，TSF)、上臂肌圍(Mid-arm muscle circumference，MAMC)、ALB、淋巴細胞計數(shù)(Lymphocyte count，LYM)、SGA、NRS2002、人體組成評價法(Body composition assessment，BCA)及皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先排序工具(Royal free hospital-nutriton priority tool，RFH-NPT)等營養(yǎng)評估工具應用效果顯示：除BMI、LYM及MAMC外，肝功能Child-pugh分級A、B及C組其他相關評估指標/工具數(shù)據比較均具有統(tǒng)計學意義，且C組罹患營養(yǎng)不良風險最高，A組最低。據此可反映血吸蟲性肝硬化患者肝功能分級越嚴重，營養(yǎng)不良風險越高。且比較SGA、NRS2002及RFH-NPT等營養(yǎng)評估工具篩查評估應用價值，RFH-NPT預測營養(yǎng)風險發(fā)生率達67.9%，顯著高于SGA的49.1%、NRS2002的54.7%?？梢奟FH-NPT于血吸蟲性肝硬化患者營養(yǎng)狀況評估更為適用。

綜合分析，肝硬化患者行營養(yǎng)篩查意義在于制定針對性、科學性營養(yǎng)支持策略，有助于療效提升，并可明顯改善預后。

2 肝硬化營養(yǎng)篩查評估工具

2.1 人體營養(yǎng)指標工具 經測量人體指標主要有BMI、AC、MAMC、TSF、手握力等，體成分指標則采用生物電阻抗分析(Bioelectrical limpedance analysis，BIA)監(jiān)測，通過人體傳導電流計算阻抗，并估算身體成分測量值，包括人體細胞質量(Body cell mass，BCM)、體質質量、相位角(Phase angle，PA)及含水量。上述指標可對肝硬化患者營養(yǎng)狀況有較好反映。據朱鳴等[3]研究顯示，相比于對照組，肝硬化組AC、TSF及手握力均更低，且肝硬化組中存在營養(yǎng)風險患者BMI、AC、TSF、AC均較無營養(yǎng)風險患者更低。提示經測量人體指標可一定程度評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況。另由康穎等[4]分析握力測量法在肝硬化患者營養(yǎng)狀況研究證實，握力與AC、ALB及PA等呈明顯正相關，與TSF呈明顯負相關，由此表明握力與肝硬化患者營養(yǎng)性指標密切相關。

人體指標測量簡單易行，不過受人為、環(huán)境等因素影響，在統(tǒng)計過程中出現(xiàn)可能偏差，故評估患者營養(yǎng)狀態(tài)時缺乏敏感度及特異度，結合其他營養(yǎng)篩查指標綜合評估有利于提升營養(yǎng)評估準確性。

2.2 實驗室營養(yǎng)指標工具 實驗室指標主要為凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、肌酐身高指數(shù)(Creatinine height index,CHI)、ALB、轉鐵蛋白(Transferrin,TF)，而肝硬化患者營養(yǎng)狀況可能影響機體相關指標水平，由而監(jiān)測與營養(yǎng)不良呈較大相關性指標有助于準確反映患者營養(yǎng)狀況。據于紅衛(wèi)等[5]研究證實，TSF、MAMC、ALB、PA及LYM在營養(yǎng)狀況程度不同上具有明顯差異，且文中考慮到肝硬化患者感染、腹水、器官功能衰竭及進入ICU危險因素為SF、MAMC、ALB及活動能力，以此結合人體指標及實驗室指標建立新式評估工具可較好反映肝硬化患者營養(yǎng)狀況，且對患者疾病嚴重程度有較好把握。

因實驗室指標受患者自身異質性干擾，實驗室指標監(jiān)測存在一定偏倚，所以患者機體營養(yǎng)狀況難以準確、客觀反映，應同其他營養(yǎng)評估指標互相權衡比較用以進一步明確患者營養(yǎng)狀況。

2.3 影像學營養(yǎng)指標工具 影像學指標主要為第三腰椎骨骼肌指數(shù)(Lumbar 3 skeletal muscle index，L3-SMI)，借助CT影像學檢查客觀量化L3-SMI值有助于判斷肝硬化患者肌肉減少癥情況，關于肌肉減少癥標準：L3-SMI≤38.5cm2/m2(男性)，L3-SMI≤52.4cm2/m2(女性)。而肌肉減少癥不僅可評測肝硬化營養(yǎng)不良，還是肝硬化致死因素。故以肌肉減少癥評估肝硬化患者營養(yǎng)不良應用價值較好。由曹平等[6]研究證實：分析52例肝硬化患者第3腰椎平面CT圖像用以測算L3-SMI值以評估肌肉減少癥，可較為客觀評定肝硬化患者營養(yǎng)狀況，而就肌肉減少癥因素分析，性別(男)、體質量(低)為獨立危險因素。且據李玉琴等[7]研究通過147例肝硬化腹水患者行CT檢查L3-SMI值發(fā)現(xiàn)，L3-SMI值預后營養(yǎng)狀況預測價值相比于BMI、MAMC等人體營養(yǎng)評估指標更好。此外，輔助MRI掃描可定量分析肌肉面積及骨骼肌，利用超聲波成像可對患者肌肉密度改變加以識別，以此綜合行影像學檢查判斷肝硬化患者肌肉減少癥發(fā)生，有助于進一步明晰患者營養(yǎng)狀況。

此類評估工具無創(chuàng)、直觀，且可避免患者肝功能及水鈉潴留的影響，但因費用高昂，且伴有電離輻射、造影劑暴露等風險，故于臨床較難普及應用。

2.4 綜合營養(yǎng)評估工具

2.4.1 NRS2002：NRS是歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年制定并頒布的營養(yǎng)篩查評估工具，以營養(yǎng)受損情況、疾病嚴重程度及年齡三方面為主要評估內容，以<3分計營養(yǎng)風險不存在，以≥3分計營養(yǎng)風險存在，該評估手段兼顧其他工具營養(yǎng)指標，且在循證基礎上評估疾病嚴重程度，可用于反映肝硬化疾病影響所致的營養(yǎng)代謝需求。據趙恒芳等[8]對174例失代償期肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查及評估研究顯示：A、B及C組采用NRS2002評分篩查營養(yǎng)風險比例依次為55.4%、85.7%及92.8%，提示NRS2002在營養(yǎng)不良及風險篩查上具有較高敏感性，可對患者營養(yǎng)狀況進行動態(tài)檢測，并預測患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡。但局限性在于NRS2002易出現(xiàn)假陽性，且特異度較低。對此，結合SGA總體評估營養(yǎng)不良，營養(yǎng)篩查評估價值更好。經李浩然等[9]分析NRS2002在肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查的意義，發(fā)現(xiàn)NRS2002用于預測營養(yǎng)不良風險，可前瞻性動態(tài)評判營養(yǎng)狀況變化，是基于大量循證醫(yī)學基礎下的有效營養(yǎng)評估工具。且篩查過程中無創(chuàng)傷、醫(yī)療耗費，且操作簡易，門診及篩查時間短，約3min，肝硬化患者接受度普遍較高。但針對合并腹水和體液集聚的失代償期肝硬化患者，篩查營養(yǎng)評估結果可能有一定出入。

綜合分析，NRS2002應用于終末期肝病易出現(xiàn)假陽性，且特異性較低，故于肝硬化早期及病情輕微患者較為適用，此外，針對合并腹水和體液集聚等情況應用有一定局限，提議結合SGA等營養(yǎng)評估工具綜合評判，營養(yǎng)評估更為準確。

2.4.2 SGA：SGA是Detsky于1987年制定并提出的主觀營養(yǎng)評估工具，分病史、體格檢查兩方面統(tǒng)計2周BMI變化、患者活動功能及TSF、應激反應有無等8項指征，以≥5項B級計中度營養(yǎng)不良，以≥5項C級計重度營養(yǎng)不良。而由李海燕等[10]研究93例肝硬化合并腹水患者營養(yǎng)篩查評估顯示：C組微營養(yǎng)評定工具(Mininutrition assessment，MNA)、SGA、NRS2002、TSF、AC、PA及LYM較A組、B組均有差異，且從營養(yǎng)篩查評估預測價值分析，SGA預測價值最高。提示肝硬化合并腹水患者，應用SGA營養(yǎng)評估工具較為適用。

SGA操作簡易，重復性高，較易掌握，于臨床應用廣泛。但是SGA是以病史和臨床檢查為基礎，多為主觀性評價指標，可較為準確評估患者疾病狀況，但因缺乏經直接測量人體指標及實驗室指標，可能會對篩查診斷結果造成一定偏倚。

2.4.3 MNA：MNA是由瑞士Vellas學者于1994年制定并提出的營養(yǎng)評估工具，主要囊括BMI、近3個月BMI減少情形及AC等經測量人體指標，心理、用藥及生活類型等整體狀況，每日攝入量及攝食行為等膳食情況以及營養(yǎng)和健康主觀評價等內容，可分作A級，營養(yǎng)狀況良好(≥24分)、B級，營養(yǎng)狀況輕中度不良(≥17分且<24分)及C級，營養(yǎng)狀況重度不良(<17分)。據楊曉玲等[11]以98例失代償期肝硬化患者運用NRS2002、SGA及MNA行營養(yǎng)風險篩查結果顯示，運用MNA評分篩查的輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良依次為36.7%、30.6%，相比于NRS2002的25.5%、15.3%，SGA的30.6%、2.0%，整體篩查評估價值更好，但三種工具一致性檢驗均具有差異性。提示MNA、SGA及NRS2002均可用于失代償期肝硬化患者營養(yǎng)風險評估，但各項評估工具均有所不足，原因系于失代償期肝硬化患者因臥床、腹水等可影響B(tài)MI準確度，且意識模糊下評估問題難以有效回答，故NRS2002應用有所限制，SGA作為主觀評估工具，于肝硬化終末期患者營養(yǎng)評估效果不佳，而MNA雖應用于失代償期住院肝硬化患者有一定特異性，但假陽性結果存在，且適用受眾以老年人群為主。

綜合分析，MNA營養(yǎng)評估項目較多，操作繁瑣，目前于臨床廣泛應用多為簡化MNA，即MNA-SF，一定程度上對MNA進行優(yōu)化，且操作更為施行，較為適用于社區(qū)老年人群，不過該量表較其他營養(yǎng)評估工具并未體現(xiàn)出優(yōu)勢，且存在假陽性，由此合理、可行營養(yǎng)評估方案有賴進一步制定。

2.4.4 PNI：PNI是由日本學者小野寺于2009年提出并建立的營養(yǎng)評估工具，測算主要涵蓋以下指標：血清白蛋白、外周血淋巴細胞總數(shù)，計算公式為：PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109/L)。評定標準：<30%提示術后并發(fā)癥或致死等風險均較低，30%～40%提示術后存在輕度風險，40%～50%提示術后存在中度風險，>50%則提示術后存在高度風險。此前，PNI于胃腸外科手術患者較為適用，可有效評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)已逐步在惡性腫瘤、肝癌、肺癌及心衰等非腫瘤得到應用，有利于預后營養(yǎng)狀態(tài)判斷。徐傳翀等[12]便將PNI應用于84例乙型肝炎肝硬化患者中，據研究表明，PNI可用于乙型肝炎肝硬化患者臨床營養(yǎng)風險篩查，且可作為患者病情嚴重程度及預后輔助評價指標。由此，關于肝硬化患者應用PNI為一項良好營養(yǎng)篩查評估工具，且在一定程度上可規(guī)避術后并發(fā)癥及死亡等風險，利于患者病情控制。此外，PNI可用于預后指標輔助評估，可針對營養(yǎng)及免疫力低下患者及時給予科學合理營養(yǎng)支持計劃，可有效改善患者不良營養(yǎng)狀況，進而控制病情，并加強了預后預測效果。

PNI一般用于肝硬化患者疾病治療后預后營養(yǎng)狀況評估，于早硬化早期營養(yǎng)篩查評估不具備優(yōu)勢，但可作為一項重要線索用以分析肝硬化手術可行性及指導制定預后控制策略。

2.4.5 營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)：MUST是于2003年由英國學者Marinos提出的營養(yǎng)評估工具，評估主要分三個內容，敘述如下：(1)BMI：以>20.5計0分，18.5～20.5計1分，<18.5計2分；(2)3～6個月BMI降低：降低<5%計0分，5%～10%計1分，>10%計2分；(3)因疾病所致急性癥狀或導致進食困難：急性癥狀或導致進食困難>5d計2分。上述3個方面評分相加，以0分計低風險，1分計中等風險，≥2分計高風險。而炎癥性腸病患者應用NRS2002及MUST營養(yǎng)評估工具表明，MUST、NRS2002營養(yǎng)篩查呈高度相關性，且在判斷疾病嚴重程度上和傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相差無二，且應用范圍較廣，于臥床、水腫及腹水等可對影響體質量及意識模糊等患者均可適用。

綜合分析，關于MUST是否可用于肝硬化患者營養(yǎng)篩查中還尚待研究進一步論證。

2.4.6 控制營養(yǎng)狀態(tài)評分(Contrilling nutritional status，COUNT)：COUNT是經ESPEN提出的一種營養(yǎng)不良診斷標準，評估內容包括：白蛋白、總膽固醇、總淋巴細胞計數(shù)，分值0～12分，≤2分視作營養(yǎng)正常，>2分則視作營養(yǎng)不良，通過明確患者是否存在營養(yǎng)不良，有利于制定合理對策對存在營養(yǎng)不良患者進行糾正，可使手術順利進行，且有助于圍手術期患者恢復。譬如乙型病毒性肝炎肝硬化患者應用COUNT評估營養(yǎng)不良組、營養(yǎng)正常組肝功能、體質量血脂變化結果證實，COUNT可較好評估患者營養(yǎng)狀況，從而給予合理營養(yǎng)支持，且可用于術前風險評價，患者手術耐受提高，手術得以順利實施，且術后并發(fā)癥及病死率亦有明顯降低。而酒精性肝硬化患者進行COUNT營養(yǎng)評估后，應根據諸如濕熱、血瘀等體質給予個體化治療方案，治療效果更佳。至于肝細胞肝癌患者應用ESPEN中NRS2002、MUST、COUNT等四種營養(yǎng)評估工具應用價值發(fā)現(xiàn)，COUNT營養(yǎng)篩查不良患病率為45.3%，與ESPEN標準Kappa值為0.483，一致性最高。

以上結論均證實COUNT可用作肝硬化患者營養(yǎng)篩查工具，但因納入研究單中心、小樣本居多，故COUNT是否可應用于肝硬化患者營養(yǎng)評估有賴大樣本、前瞻性研究進行驗證。

2.4.7 RFH-NPT：RFH-NPT是皇家自由醫(yī)院基于SGA不足加以完善制定的營養(yǎng)篩查評估工具，以鼻飼、BMI、膳食攝入情況及液體負荷為主要評估內容，若分值<2分，計中、低度營養(yǎng)風險，若分值≥2分，計高度營養(yǎng)風險，可對肝硬化患者營養(yǎng)狀況作特異性評估。據楊帆等[13]研究以 NRS2002、SGA及RFH-NPT評估52例肝硬化患者營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，于Child-pugh C級中，RFH-NPT檢出率高于SGA、NRS2002，由等級相關性分析，RFH-NPT評分與ALB、PA、TSF、MAMC有密切相關。由楊瑗[14]研究通過對213例肝硬化住院患者應用NRS2002及RFH-NPT顯示，經RFH-NPT篩選存在營養(yǎng)風險例數(shù)達134例，占比62.91%，高于NRS2002的113例，占比53.05%，且Child-pugh分級中C級營養(yǎng)風險篩出率更高。

綜合比較上述觀點，RFH-NPT較NRS2002、SGA營養(yǎng)評估更好，且該評分耗時少，易操作，高靈敏度，且具備重復性，較為適用于肝硬化患者營養(yǎng)不良風險篩選評估，推薦作為首選營養(yǎng)評估工具。

2.5 其他 肝硬化患者營養(yǎng)不良事件常伴隨機體腸道菌群改變，由而明晰腸道菌群改變情況，一定程度上可反應患者機體營養(yǎng)狀況。據賀昆等[15]通過72例肝硬化患者及30例健康非肝硬化患者采用16s rRNA測序方法行腸道菌群特征分析發(fā)現(xiàn)，在門水平上，SGA-B/C組厚壁菌門(Firmicutes)相對豐度低于SGA-A組，擬桿菌門(Bacteroidetes)略微增高，放線菌門(Actinobacteriap)稍低，變形菌門(Proteobacteria)有所增加，而由菌屬方面分析，相比于SGA-A組，SGA-B/C組諸如糞球菌屬(Coprococcus)、厭氧棍狀菌屬(Anaerorhabdus)、鹽單胞菌屬(Halomonas)等9種菌屬相對豐度有顯著差異?？梢姼斡不颊郀I養(yǎng)狀況不良，腸道菌群結構有所改變，主要表現(xiàn)為斷鏈脂肪酸分泌菌屬降低，易誘發(fā)炎癥及感染致病菌屬增加。

此評估手段檢測較為繁瑣，費用昂貴，不適用于臨床，但可為肝硬化營養(yǎng)狀況支持治療提供重要依據。

3 小結

肝硬化于臨床常見，因疾病呈進展性，不同肝硬化患者營養(yǎng)狀況存在較大差異，且同一肝硬化患者不同時期營養(yǎng)狀況亦有不同。對此，目前關于營養(yǎng)篩查評估方式良多，諸如人體指標、實驗室指標及綜合營養(yǎng)評估工具等，各類工具各有優(yōu)缺，但至今尚未形成統(tǒng)一、公認的營養(yǎng)狀況評估標準。經檢閱期刊文獻發(fā)現(xiàn)，RFH-NPT于眾多營養(yǎng)篩查評估工具中優(yōu)勢作為突出，宜作為肝硬化患者營養(yǎng)狀況首選評估工具。而在評估過程中，結合患者基礎疾病、飲食情況及臨床經驗等各要素綜合考慮，有助于提升營養(yǎng)篩查評估的準確性及高效性。