陳志雄 丁洪偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇省南京市 210017

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)在臨床上愈發(fā)多見，其已然成為老年群體身體健康的重要威脅?；诩韧芯靠芍狾VCF好發(fā)于胸腰段，首發(fā)表現(xiàn)多為責(zé)任椎水平疼痛和腰背部活動(dòng)受限，但隨著OVCF臨床病例的積累，有專家學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分OVCF患者的首發(fā)癥狀并非責(zé)任椎水平疼痛，而是以腰骶部、臀部疼痛為主，臨床上將其稱之為“遠(yuǎn)隔部位疼痛”。伴遠(yuǎn)隔部位疼痛的OVCF在臨床上較容易漏診、誤診，給患者的臨床診療造成不利影響，需引起臨床重視。接下來筆者將重點(diǎn)就伴遠(yuǎn)隔部位疼痛的OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制以及治療研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 伴遠(yuǎn)隔部位疼痛的OVCF的臨床診斷

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折好發(fā)于胸腰椎移行處，即T11～12部位，患者以老年群體居多，但多數(shù)患者發(fā)病后患椎處疼痛不明顯，單建林等[1]研究指出部分胸腰椎椎體壓縮性骨折患者以僅下腰痛為主訴，即遠(yuǎn)隔疼痛為主訴。另有研究指出，伴有遠(yuǎn)隔部位疼痛的OVCF患者，其首發(fā)癥狀存在多樣性，部分患者可出現(xiàn)骶尾部疼痛或臀部疼痛，部分患者則可出現(xiàn)極不典型的腹部、劍突下疼痛或胸外側(cè)疼痛，但疼痛局部皮膚多無紅腫，椎體棘突壓痛陰性[2]。此時(shí)若未行進(jìn)一步影像學(xué)檢查就可能造成誤診漏診。

2 OVCF遠(yuǎn)隔疼痛發(fā)病機(jī)制

2.1 炎癥刺激機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的遠(yuǎn)隔疼痛時(shí)間較長，目前國內(nèi)外對(duì)遠(yuǎn)隔部位疼痛的機(jī)制研究尚處于初步階段，尚未形成統(tǒng)一定論，但已有研究發(fā)現(xiàn)這種疼痛與內(nèi)源性炎性物質(zhì)刺激相關(guān)[3]。當(dāng)OVCF合并外周神經(jīng)元損傷時(shí)即可引發(fā)局部痛覺過敏，刺激組織產(chǎn)生P物質(zhì)、腦P物質(zhì)(SP)、活性肽等物質(zhì)，繼而促使血管擴(kuò)張，引發(fā)血漿滲出以及局部炎癥反應(yīng)，最終表現(xiàn)為持續(xù)且逐步加重的疼痛感。SP 屬于激肽類因子，主要由脊神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)細(xì)胞胞體分泌，其在轉(zhuǎn)運(yùn)至感覺神經(jīng)末梢后可被釋放至周圍組織內(nèi)并影響局部組織微環(huán)境，提高組織感受性的興奮性，導(dǎo)致局部組織的疼痛閾值下降。同時(shí)，SP還可增加血管通透性，促進(jìn)血管擴(kuò)張和蛋白質(zhì)滲出，并促使白細(xì)胞介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子的釋放，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，加劇疼痛感。降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)與SP的作用機(jī)制較為相近，均可引發(fā)炎癥反應(yīng)，其血管擴(kuò)張作用更強(qiáng)。

2.2 牽扯痛機(jī)制 基于臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)下段椎間盤的傳入神經(jīng)投射到胸腰段的背根神經(jīng)節(jié)，即下胸椎與上腰椎的傳入神經(jīng)投射到了同一脊髓節(jié)段，而根據(jù)神經(jīng)牽扯痛原理，胸腰段椎體骨折合并神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腰椎、腰骶部甚至更遠(yuǎn)部位的牽扯痛，這一機(jī)制較為合理地解釋了為何胸腰椎段OVCF會(huì)出現(xiàn)下腰段遠(yuǎn)隔疼痛[4]，但并無法完全解釋其他部位的遠(yuǎn)隔疼痛。脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行3個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到并沿途發(fā)出分支支配下方相隔 1～2 個(gè)節(jié)段的筋膜和韌帶。故當(dāng)胸腰椎出現(xiàn)壓縮骨折并引起椎間孔內(nèi)容物擠壓，引發(fā)炎癥刺激后可通過脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支引發(fā)腰骶部、臀部疼痛。

2.3 生物力學(xué)不穩(wěn)機(jī)制 有學(xué)者認(rèn)為胸腰椎段OVCF出現(xiàn)下腰部遠(yuǎn)隔疼痛并非單純的神經(jīng)解剖機(jī)制能夠解釋，OVCF必然會(huì)伴有腰部受力不穩(wěn)和生物力學(xué)改變的問題[5]。人體脊柱維持良好的穩(wěn)定性是腰部協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，從縱軸方向觀察，腰部力量的上下傳導(dǎo)不僅需要椎體前柱、后柱的骨性傳導(dǎo)，還需要周圍椎旁肌群的參與。人體脊柱是穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)一，從縱軸方向看，力量的傳導(dǎo)除了通過前柱和后柱的骨性結(jié)構(gòu)完成，還有全身最長的肌肉群椎旁肌的參與。從橫向角度分析，上下椎體和椎間盤構(gòu)成一個(gè)微活動(dòng)且穩(wěn)定的單位，而后方韌帶具有一定的彈性，可緩沖前后方力量，關(guān)節(jié)盤、椎間盤同時(shí)還可起到緩沖作用。同時(shí)，因脊柱存在一定的生理彎曲，故當(dāng)某一節(jié)段椎體出現(xiàn)力學(xué)傳導(dǎo)障礙時(shí)，上下椎體以及前后韌帶組織便會(huì)承擔(dān)額外的負(fù)荷。站立時(shí)腰部前凸，椎體整體承重在下節(jié)段椎體，而當(dāng)腰部進(jìn)行前后伸展運(yùn)動(dòng)時(shí)，腰部活動(dòng)的穩(wěn)定性需依靠棘間韌帶、棘上韌帶、腰大肌的共同作用[6]。OVCF患者會(huì)出現(xiàn)明顯的脊椎失穩(wěn)和力學(xué)傳導(dǎo)異常，其腰部疼痛多在平臥時(shí)減輕，張力時(shí)加重，但容許腰部適度活動(dòng)，這考慮與局部機(jī)械壓迫有關(guān)。胸腰段OVCF發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致參與腰椎平衡的肌群和韌帶額外受力，長期可引發(fā)疲勞，加之局部炎癥介質(zhì)的刺激和影響，可出現(xiàn)遠(yuǎn)隔疼痛。

2.4 經(jīng)絡(luò)失調(diào)機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是聯(lián)系臟腑氣血，溝通內(nèi)外上下的通路，可聯(lián)系四肢百骸，協(xié)調(diào)機(jī)體功能和狀態(tài)[7]。人體背部正中屬于督脈循行之處，而兩側(cè)則為足太陽膀胱經(jīng)循行之處。同時(shí)，腎經(jīng)貫脊屬腎，膀胱經(jīng)夾脊絡(luò)腎，故當(dāng)胸腰椎OVCF發(fā)生后可影響經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)初步證實(shí)了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)之間的相似性[8]，但經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)功能可能遠(yuǎn)比神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)大，但目前經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的研究尚處于初步階段，具體的靶點(diǎn)、機(jī)制以及通路研究尚未取得明顯進(jìn)展。

3 OVCF遠(yuǎn)隔疼痛治療進(jìn)展

3.1 保守治療 OVCF患者發(fā)病的根本原因在于骨質(zhì)疏松，故抗骨質(zhì)疏松治療十分必要，目前保守治療方法包括藥物治療、限制活動(dòng)以及佩戴支具等，其中藥物治療是主要的治療方式[9]。針對(duì)伴遠(yuǎn)隔疼痛的OVCF患者可使用鎮(zhèn)痛劑如阿片類藥物緩解疼痛直至患者可以耐受疼痛，而主要藥物治療針對(duì)骨質(zhì)疏松，主要藥物包括骨吸收抑制劑、骨礦化物、骨形成促進(jìn)劑以及具有雙重作用的制劑。雙膦酸鹽類藥物是代表性骨吸收抑制劑，其可有效抑制破骨細(xì)胞作用，增加骨密度[10]；降鈣素是強(qiáng)有力的骨吸收拮抗劑，在治療骨質(zhì)疏松引發(fā)骨痛方面效果顯著[11]；特立帕肽是促進(jìn)骨形成藥物，在成骨、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)方面效果顯著[12]；他汀類藥物對(duì)于骨代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用，其既可以促進(jìn)成骨，又可以抑制骨吸收[13]。

3.2 椎體增強(qiáng)術(shù) 椎體增強(qiáng)術(shù)是在治療OCVF方面效果顯著，其可迅速改善患者疼痛癥狀，恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)態(tài)，改善患者臨床不適癥狀，提高其生活質(zhì)量。目前對(duì)于伴遠(yuǎn)隔疼痛的OVCF患者同樣提倡采用椎體增強(qiáng)術(shù)治療，且療效顯著。Gibson等[14]研究共納入了350例OVCF患者，其中69%的患者伴有非中軸性疼痛，具體包括臀部、髖部、肋骨、大腿疼痛，其中206例患者在接受椎體成形術(shù)后非中軸性疼痛得到了有效緩解。Yang等[15]對(duì)11例伴遠(yuǎn)隔疼痛的OVCF患者進(jìn)行了PKP治療，術(shù)后患者遠(yuǎn)隔疼痛VAS評(píng)分明顯降低，術(shù)后ODI較術(shù)前改善較明顯，而近幾年來國內(nèi)相關(guān)報(bào)道開始逐步增多，報(bào)道結(jié)果也均支持椎體增強(qiáng)術(shù)治療均較術(shù)前顯著改善。國內(nèi)的少量研究，也報(bào)道了類似的結(jié)果。但也有文獻(xiàn)報(bào)道稱少數(shù)伴遠(yuǎn)隔疼痛的OVCF患者經(jīng)椎體增強(qiáng)術(shù)后遠(yuǎn)隔疼痛改善不明顯，這考慮與遠(yuǎn)隔疼痛并非OVCF引起，而是由腰椎退行性病變引起有關(guān)。這提示臨床醫(yī)師需注意腰椎退行性病變引發(fā)的疼痛和OVCF遠(yuǎn)隔疼痛的鑒別診斷，充分掌握OVCF患者遠(yuǎn)隔疼痛的臨床特點(diǎn)，明確診斷后方可為患者制定最佳的治療方案。

3.2.1 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutanous kyphoplasty,PKP)：PKP治療胸腰段OVCF的臨床療效已經(jīng)得到了廣泛證實(shí)，近幾年有研究報(bào)道了PKP術(shù)治療OVCF伴遠(yuǎn)隔部位疼痛的研究報(bào)道。施榮茂等[16]納入了98例 OVCF患者進(jìn)行研究，并根據(jù)患者有無遠(yuǎn)隔疼痛分為了遠(yuǎn)隔疼痛組(34例)和無遠(yuǎn)隔疼痛組(34例)，兩組患者均行PKP手術(shù)治療，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)均明顯優(yōu)于治療前，這說明PKP治療伴遠(yuǎn)隔部位疼痛的OVCF的效果值得肯定，Niu 等[17]研究也得出了相似的報(bào)道結(jié)論。劉軍等[18]研究報(bào)道稱PVP可顯著改善OVCF伴遠(yuǎn)隔部位疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且胸腰段OVCF骨折壓縮程度與遠(yuǎn)隔疼痛程度相關(guān)，骨折壓縮程度越嚴(yán)重，其遠(yuǎn)隔疼痛越明顯，越劇烈，具體原因應(yīng)與骨折壓縮嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致椎間孔受壓，神經(jīng)血管受到壓迫，繼而引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，刺激T12～L1脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，最終引發(fā)較嚴(yán)重的遠(yuǎn)隔牽扯痛。

3.2.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty,PVP):PVP是當(dāng)前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的良好方法，其臨床優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)操作簡單、術(shù)中損傷較小、治療效果確切、治療安全性較高等，但近年來關(guān)于其是否可用于治療伴遠(yuǎn)隔疼痛/牽扯痛的OVCF的臨床報(bào)道并不多?；诩韧墨I(xiàn)分析可知不同OVCF患者的遠(yuǎn)隔疼痛部位不一，多數(shù)疼痛部位集中在腰骶部和臀部，少數(shù)患者可伴有側(cè)腹部、脅肋部疼痛，但局部皮膚多無紅腫，多無叩擊痛，疼痛部位與軀體皮神經(jīng)節(jié)段的分布并無明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系，特別是老年OVCF患者本身便伴有腰椎退行性病變，遠(yuǎn)隔疼痛較容易與退行性病變引發(fā)的局部疼痛相混淆，胸腹部遠(yuǎn)隔疼痛還需排除局部其他病變引發(fā)的疼痛，否則會(huì)影響診斷和治療，因此明確OVCF遠(yuǎn)隔疼痛的特征十分重要。Patel等[19]研究納入了30例椎體壓縮骨折并伴遠(yuǎn)隔疼痛的患者，其中16例患者存在軀體前方和側(cè)腹部放射痛，2例患者存在大腿遠(yuǎn)端放射痛，另有研究[20]則發(fā)現(xiàn)部分胸椎壓縮性骨折患者可出現(xiàn)肋骨放射痛以及臀部放射痛，但影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)脊髓受壓征象，這類患者宜行PVP手術(shù)治療，且術(shù)后疼痛得到了有效緩解。此外，國外研究則指出胸椎段OVCF患者無論是否伴有局部觸痛或遠(yuǎn)隔放射痛，其行PVP的治療效果并無顯著差異，伴遠(yuǎn)隔疼痛的胸腰段OVCF患者是否宜行PVP手術(shù)治療可參考胸腰段OVCF治療的手術(shù)適應(yīng)證[21]?？紤]到胸腰椎OVCF患者的疼痛較為復(fù)雜，容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，故建議患者在行患椎局部檢查外還應(yīng)在術(shù)前完善MRI檢查以明確骨折部位以及骨折嚴(yán)重程度，是否存在多節(jié)段椎體骨折，同時(shí)排除其他脊髓病變，這對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

4 小結(jié)

隨著對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床研究逐步深入，遠(yuǎn)隔疼痛逐步被重視和關(guān)注，目前OVCF遠(yuǎn)隔疼痛的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，初步認(rèn)為疼痛與炎癥刺激、椎體源性牽扯痛、椎體生物力學(xué)不穩(wěn)、經(jīng)絡(luò)失調(diào)等有關(guān)，目前治療方案包括保守治療和手術(shù)治療，其中PVP和PKP手術(shù)在治療OVCF伴遠(yuǎn)隔疼痛方面的效果均較理想，且目前已有關(guān)于聯(lián)合中藥湯劑、針刺方法治療OVCF伴遠(yuǎn)隔疼痛的臨床報(bào)道，相信隨著今后研究的逐步深入，必然會(huì)逐步揭示OVCF伴遠(yuǎn)隔疼痛的深層次機(jī)制，其臨床治療方法也將逐步豐富，患者也必將因此獲益。