丙泊酚復(fù)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對肝切除術(shù)患者肝功能、應(yīng)激指標(biāo)及麻醉蘇醒質(zhì)量的影響

孫秋艷（山東省單縣中心醫(yī)院,山東 菏澤 274300）

肝臟部分切除術(shù)（partial hepatectomy，PHX）是治療肝癌等肝部病變的重要方式，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，故術(shù)后疼痛極為嚴(yán)重[1]。劇烈疼痛可造成患者生命體征不穩(wěn)定，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不利于肝功能的恢復(fù)。目前臨床在PHX術(shù)后予以患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果較為理想，但阿片類藥物不良反應(yīng)風(fēng)險高，會產(chǎn)生呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等，仍會影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。故PHX術(shù)后需要一種鎮(zhèn)痛效果好，安全性高的鎮(zhèn)痛方式。近年來有學(xué)者在PHX術(shù)后予以患者腹橫紋肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，在緩解PHX術(shù)后早期疼痛中取得較為滿意的效果[4]。本次研究為促進(jìn)PHX患者術(shù)后恢復(fù)，以丙泊酚復(fù)合右美托咪定TAPB，選取109例患者為研究對象，探討對患者術(shù)后恢復(fù)各項指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在取得院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意下，選取本院2020年7月-2022年5月收治的109例行PHX治療的患者為研究對象。按照患者麻醉鎮(zhèn)痛方案的差異分組，對照組（n=52）、觀察組（n=57）。對照組：年齡47-65歲，平均（56.52±7.20）歲；男性28例，女性24例；美國麻醉協(xié)會ASA分級：I級31例，II級21例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18-23kg/m2，平均（20.86±1.86）kg/m2。觀察組：年齡45-66歲，平均（56.49±7.32）歲；男性31例，女性26例；美國麻醉協(xié)會ASA分級：I級34例，II級23例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：18-24kg/m2，平均（20.92±1.91）kg/m2。兩組一般資料統(tǒng)計分析結(jié)果比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHX的手術(shù)治療指征；②無麻醉禁忌，能耐受麻醉；③自愿加入研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎、肺等主要器官功能嚴(yán)重障礙；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；③長期服用抗精神藥物，或有酒精濫用史；④各種原因?qū)е碌臒o法配合進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛評估者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)靜-吸復(fù)合麻醉，患者在入室后監(jiān)測生命體征指標(biāo)。予以患者舒芬太尼0.5μg/kg，咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，羅庫溴銨0.8mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以丙泊酚2-4μg/ml、瑞芬太尼2-4ng/ml靶控輸注，七氟醚吸入麻醉維持。手術(shù)過程中監(jiān)測患者BIS，使其維持在40-60之間。手術(shù)結(jié)束時停止藥物，等待患者蘇醒后將其送出手術(shù)室。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后予以患者TAPB。手術(shù)結(jié)束后超聲探頭于患者右側(cè)肋緣平行，由淺到深對皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜等進(jìn)行探查。之后在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針的操作手法從前內(nèi)側(cè)向下外側(cè)進(jìn)針，使針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與橫紋肌之間，回抽無血，注入右美托咪定1.5ml，丙泊酚5ml（老年患者減半）。

1.4 觀察指標(biāo) ①以視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后疼痛表現(xiàn)進(jìn)行評價，該評分評測時使用單側(cè)刻有0-10刻度的直尺評價，患者依據(jù)自身疼痛程度盲選，由醫(yī)師或護(hù)士讀數(shù)并記錄。得分越高，疼痛越劇烈。②在PHX術(shù)后1d、術(shù)后14d對患者肝功能進(jìn)行檢測，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。③在PHX術(shù)后1d、術(shù)后14d對患者應(yīng)激指標(biāo)血壓、心率進(jìn)行檢測，包括平均動脈壓、心率。④采用改良警覺-鎮(zhèn)靜量表（OAA/S）評分、蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete）評分對患者麻醉蘇醒質(zhì)量展開評價，在拔管即刻、拔管30min時進(jìn)行評價。⑤統(tǒng)計患者術(shù)后躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對資料進(jìn)行分析處理，計量資料以(±s)表示，t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度對比 觀察組術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h時VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度對比(±s)

表1 兩組術(shù)后疼痛程度對比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h觀察組 57 4.26±1.51 4.51±1.86 4.82±1.75 4.77±1.68對照組 52 4.45±1.48 5.71±1.74 5.96±1.68 5.86±1.77 t 0.662 3.469 3.462 3.298 P 0.509 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組肝功能指標(biāo)對比 術(shù)后1d兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶對比差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后14d觀察組上述指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比(±s,U/L)

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比(±s,U/L)

組別例數(shù) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶術(shù)后1d 術(shù)后14d 術(shù)后1d 術(shù)后14d觀察組57 165.52±21.35 125.64±16.26 153.18±19.46 121.62±18.56對照組52 159.75±20.71 141.59±15.42 156.25±18.99 144.56±17.81 t 1.430 5.243 0.832 6.571 P 0.156 0.000 0.407 0.000

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 術(shù)后1d兩組患者平均動脈壓、心率對比差異不顯著（P＞0.05）；術(shù)后14d觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

組別例數(shù) 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）術(shù)后1d 術(shù)后14d 術(shù)后1d 術(shù)后14d觀察組57 107.52±10.86 100.47±8.61 92.41±9.17 82.19±7.18對照組52 106.77±10.75 105.56±8.54 91.86±9.26 89.40±7.56 t 0.362 3.095 0.311 5.106 P 0.718 0.003 0.756 0.000

2.4 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量對比 拔管即刻兩組OAA/S評分、Aldrete評分對比差異不顯著（P＞0.05）；拔管30min時兩組OAA/S、Aldrete評分對比差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量對比(±s)

表4 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量對比(±s)

組別例數(shù) OAA/S評分 Aldrete評分拔管即刻 拔管30min 拔管即刻 拔管30min觀察組57 3.58±0.58 4.62±0.21 5.82±1.82 9.15±0.36對照組52 3.71±0.56 4.56±0.22 5.91±1.76 9.21±0.35 t 1.188 1.456 0.262 0.881 P 0.237 0.148 0.794 0.381

2.5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率對比 術(shù)后觀察組躁動等不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

PHX需要切除患者部分病變肝臟，手術(shù)創(chuàng)傷大，在術(shù)后可導(dǎo)致劇烈疼痛、血壓升高、心率增快等并發(fā)癥發(fā)生[5]。并可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)功能紊亂、肺不張、血栓形成風(fēng)險增加，最終導(dǎo)致患者術(shù)后住院時間延長，病痛增加[6]?；谝陨显?，患者PHX術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)極為重要，臨床也在不斷改進(jìn)PHX患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

丙泊酚是一種短效麻醉藥物，可與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用，獲得更為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[7]。丙泊酚的藥理特點是起效快，麻醉平穩(wěn)，恢復(fù)期短[8]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，與其他麻醉藥物聯(lián)用可增強(qiáng)麻醉效果，延長麻醉時間[9]。鑒于PHX患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的困難性，本次研究將TAPB應(yīng)用于鎮(zhèn)痛中，并選擇丙泊酚復(fù)合右美托咪定作為麻醉藥物。TAPB通過阻滯腹壁神經(jīng)對疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，使胸腹部手術(shù)后疼痛減輕[10]。而使用丙泊酚復(fù)合右美托咪定作為麻醉藥物，可使TAPB達(dá)到預(yù)期效果。本次研究中，觀察組術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h時VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示以丙泊酚復(fù)合右美托咪定TAPB可極大緩解患者術(shù)后早期疼痛，為術(shù)后各項功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。而在兩組肝功能對比中，觀察組術(shù)后14d時轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），說明觀察組肝功能恢復(fù)情況更理想，提示理想的鎮(zhèn)痛效果可促進(jìn)肝功能的恢復(fù)。此外，觀察組術(shù)后平均動脈壓、心率水平低于對照組（P＜0.05），其原因可能是疼痛是血壓升高、心率加快的重要誘發(fā)因素，而觀察組鎮(zhèn)痛效果更理想，因此血壓、心率升高情況得到較大改善。最后，在兩組麻醉蘇醒質(zhì)量的對比中則未見顯著差異，表明TAPB在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時，并未明顯延長患者麻醉蘇醒時間。得益于觀察組有理想的鎮(zhèn)痛效果，觀察組躁動等不良事件的發(fā)生風(fēng)險還得到降低，再次提示丙泊酚復(fù)合右美托咪定TAPB對PHX患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合右美托咪定TAPB對PHX患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好作用，可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，為肝功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，同時減少躁動等不良事件的發(fā)生。