彭 超，綦 湘，付娉婷，秦 爽，矯 瑋*

1.北京體育大學，北京 100091；2.臺州學院

青少年特發(fā)性脊柱側彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱畸形，表現(xiàn)為脊柱的旋轉與側屈、Cobb角>10°、雙肩不等高以及背部畸形等[1]。我國報道的AIS發(fā)病率為0.51%～5.14%，女性患病率顯著高于男性[2-4]。該病不僅影響病人的體型和外觀，可能還會影響其心肺功能，隨著側彎角度的增加，肺活量和第一秒用力呼氣量、動脈血氧分壓將下降[5]。此外，6%～14%的脊柱側彎病人有胸痛表現(xiàn)，6%～29%的病人存在下背疼的癥狀，與無痛者相比，胸背疼的病人失眠與日間嗜睡情況更嚴重[6]。目前，對青少年AIS的保守治療多采用支具，支具治療能夠中斷或減緩青春期的脊柱側彎角度的進展，一項隨機對照試驗顯示，支具治療的成功率為72%，而觀察治療成功率僅為48%[7-8]。但接受支具治療的AIS青少年生活質量是否有所改善未明確。研究發(fā)現(xiàn)，與非支具組相比，支具治療組的病人生活質量與身體形象顯著降低[9]。一項隨訪16年的研究結果表明，盡管有著相似的彎曲幅度與旋轉角度，支具治療的病人比非支具治療病人有著更糟的身體形象認知以及更差的生活質量，使用支具治療可能會造成心理傷害[10]。然而，一項前瞻性多中心研究表明，支具組與非支具組在日常生活質量上差異無統(tǒng)計學意義[7]。另外，也有研究表明，支具治療能夠改善病人的疼痛以及自我形象認知，從而提高生活質量[11-12]。SOSORT的專家共識表明，AIS治療的關注點主要為身體形象、生活質量、失能，減少側彎角度并不是病人治療的首要目標，而是更需要關注其生活質量[13]。脊柱側凸研究學會22項量表(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)作為最早研發(fā)出來評估AIS病人相關生活質量的量表，包含疼痛、功能/活動度、自我形象/外觀、精神健康/心理、治療滿意度、治療不滿意度、總分等7個維度，各個國家不同版本的信度和效度都得到了相關的檢驗，都能很好地反映病人的生活質量[14-16]。因此，本研究系統(tǒng)評價SRS-22量表評估支具治療對AIS病人生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(無論是否采取盲法或分配隱藏)或非隨機對照試驗(病例對照研究和隊列研究)。 ②研究對象：患有AIS的青少年，其種族、國籍、病程不限。③干預措施：支具治療組的治療措施為佩戴支具；非支具治療組的治療措施為運動治療或者觀察。④結局指標：為生活質量改善情況，根據(jù)SRS-22量表或者其改良版本各項評分的變化值進行定量分析以及治療后的Cobb角評定。

1.1.2 排除標準

綜述、病例報告、非干預性試驗等；僅有摘要，不能獲取到全文的文獻；試驗組或對照組不符合納入標準；非中英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)等，全面檢索從建庫至2021年5月20日公開發(fā)表的文獻。英文檢索詞為：“adolescent idiopathic scoliosis” “AIS”“SRS-22r” “health related quality of life” “SRS-22” “Scoliosis Research Society-22” “brace”“spinal orthosis”等；中文檢索詞為：“脊柱側彎” “脊柱側凸” “SRS-22”“SRS-22r”“支具”“矯形器”。以PubMed為例，檢索式為：(“adolescent idiopathic scoliosis” OR AIS)AND(SRS-22r OR “health related quality of life” OR SRS-22 OR “Scoliosis Research Society-22”) AND (brace OR “spinal orthosis”)。

1.3 文獻篩選與質量評價

Zeng等[17]系統(tǒng)綜述了臨床研究的方法學質量評價工具，得出隨機對照試驗使用Cochrane Collaboration′s tool是最佳選擇，紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)是評價隊列和病例對照研究的最佳工具。因此，本研究對于隨機對照試驗采用Cochrane手冊提供的方法進行質量評價，對于非隨機對照試驗采用NOS量表進行質量評價。由2名研究者獨立進行文獻的篩選、質量評價與資料提取，如有分歧通過討論或請第三方介入?yún)f(xié)商解決。

1.4 文獻數(shù)據(jù)提取

由2名研究者按預先討論制定出來的策略獨立進行，提取資料內容包括：①研究的基本內容，如作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、女性比、年齡、Cobb角、試驗類型、隨訪時間等；②支具組和非支具組的基線信息；③ SRS-22量表各項評分(功能/活動度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康/心理、對治療的滿意度、總分)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4與STATA 16軟件行數(shù)據(jù)分析。本研究結局指標均為連續(xù)性變量，因此使用均方差(mean difference,MD)及95%置信區(qū)間(CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所納入的研究使用Q檢驗及I2檢驗進行異質性檢驗，若P<0.05且I2>50%，則認為研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；反之，異質性較低時采用固定效應模型。使用Egger′s法檢驗發(fā)表偏移，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程與結果

根據(jù)制定的檢索策略，初步檢索到240篇相關文獻。通過閱讀摘要和全文，嚴格按照納入與排除標準，最終納入7篇[11,18-23]文獻，其中非支具組為觀察措施的有3篇[11,18，21]文獻，非支具組為運動治療的有4篇[19-20，22-23]文獻。文獻篩選流程與結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價

納入7篇文獻，基本特征見表1。其中6篇為隊列研究，文獻的偏倚風險評價結果見表2。1篇為隨機對照試驗，文獻的偏倚風險評價結果見表3，

表1 納入研究的基本特征

表2 納入隊列研究的偏倚風險評價 單位：分

表3 納入隨機對照試驗的偏倚風險評價

2.3 Meta分析

2.3.1 疼痛

本研究中納入的7項[11,18-23]研究均對治療后的SRS-22量表疼痛進行了報道。結果顯示各研究間異質性較小(P=0.18，I2=33%)，采用固定效應模型進行Meta分析，干預后兩組SRS-22中疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.01，95%CI(-0.06,0.04)，P=0.81]。見圖2。

圖2 兩組SRS-22中疼痛評分比較的 Meta 分析森林圖

2.3.2 功能/活動度

本研究納入的7項[11,18-23]研究均對治療后的SRS-22量表功能/活動度進行了報道。各研究間的異質性較大(P<0.000 01，I2=85%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預后兩組SRS-22量表中功能/活動度評分差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.20，95%CI(-0.65，0.24)，P=0.37]。見圖3。

圖3 兩組SRS-22功能/活動度評分比較的 Meta 分析森林圖

2.3.3 自我形象/外觀

本研究納入的7項[11,18-23]研究對治療后的SRS-22量表自我形象/外觀進行了報道。各研究間的異質性較大(P=0.009，I2=65%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示支具治療對改善青少年AIS病人的自我形象/外觀效益低于非支具治療[SMD=-0.15，95%CI(-0.27，-0.03)，P=0.01]。見表3。

2.3.4 精神健康/心理

本研究納入的7項[11,18-23]研究對治療后的SRS-22量表精神健康/心理進行了報道。各研究間的異質性較大(P=0.004，I2=69%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示干預后兩組SRS-22中精神健康/心理評分差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.12，95%CI(-0.43，0.19)，P=0.44]。見表3。

2.3.5 治療滿意度

本研究納入的7項[11,18-23]研究對治療后的SRS-22量表治療滿意度進行了報道。各研究間的異質性較大(P=0.008，I2=65%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示干預后兩組SRS-22中治療滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.03，95%CI(-0.33，0.26)，P=0.82]。見表3。

2.3.6 總分

本研究納入5項[11,18-20,22]研究對治療后的SRS-22量表總分進行了報道，各研究間的異質性較大(P<0.000 1，I2=84%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示干預后SRS-22量表總分差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.15，95%(-0.81，0.50)，P=0.64]。見表3。

表3 支具治療對AIS病人生活質量影響的Meta分析結果匯總

2.4 亞組分析

按非支具治療組中干預措施為觀察或是運動治療進行亞組分析。結果顯示：以精神健康/心理為指標，非支具運動組精神健康/心理評分優(yōu)于支具治療組[MD=-0.24，95%CI(-0.35，-0.12)，P<0.000 1]；以總分為指標，非支具組的總分優(yōu)于支具組，但各研究間還是存在一定的異質性[SMD=-0.84，95%CI(-0.85，-0.11)，P=0.01]。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對疼痛、自我形象/外觀結局指標進行敏感性與發(fā)表偏倚分析。逐一剔除單個研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)結果穩(wěn)定。用Egger′s線性回歸分析法進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(P=0.543，P=0.765)。

3 討論

本研究分析支具治療對AIS病人生活質量的影響，納入了7篇文獻，其中6篇英文文獻，1篇中文文獻。從功能/活動度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康/心理、治療滿意度等方面來評估支具治療對AIS病人生活質量的影響。在自我形象/外觀方面，非支具組優(yōu)于支具治療組；亞組分析表明，非支具組的運動治療在精神健康/心理、總分上要優(yōu)于支具組；而在疼痛、功能/活動度、精神健康/心理、治療的滿意度、總分等方面，支具組與非支具組差異無統(tǒng)計學上意義。

AIS可造成病人嚴重的疼痛和自我形象問題，長期的疼痛和自我形象問題也嚴重影響病人身心健康，降低生活質量。Tones等[24]對AIS病人的生活質量與心理社會的系統(tǒng)回顧中指出，AIS病人的心理社會功能、身體形象和與健康相關的生活質量等比同齡人降低。此外，針對心理或身體形象障礙的治療措施有助于改善脊柱側彎在生活方面的潛在負面影響。Payne等[25]研究發(fā)現(xiàn)，無論治療狀態(tài)如何，脊柱側彎都是青春期心理障礙的主要誘發(fā)因素，與健康對照組相比，病人更易產(chǎn)生輕生意念及酗酒行為。因此，在針對AIS治療時需關注病人的心理狀態(tài)與日常生活質量。

支具治療作為最常用的保守治療方式，能夠有效控制脊柱側彎角度的進展，延緩手術進程，然而長時間的佩戴支具可能會對青少年的心理狀態(tài)、生活質量造成影響。Matsunaga等[26]對接受支具治療的AIS病人進行心理研究，分析支具治療前后對青少年心理的影響以及佩戴支具的依從性。研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前心理量表評定為正常人格的134例病人，佩戴支具治療1個月后有108例病人心理量表評定異常。此外單因素分析顯示，支具治療的成敗僅與病人的心理效應相關，沒有改善心理問題的病人常常從支具治療中退出。這與本研究結果相同，支具治療沒有提高AIS病人的生活質量，反而在自我形象/外觀方面會對病人造成不利影響。Glowacki等[27]通過對36例接受支具治療的AIS女性病人進行心理問卷調查，病人年齡10～17歲，Cobb角為20°～40°，研究結果顯示，病人的年齡、佩戴支具的時間、脊柱畸形的嚴重性與其精神/心理健康狀態(tài)密切相關。有研究通過系統(tǒng)綜述的方式研究AIS病人支具治療結果的預測因素。研究結果顯示，確定支具矯正的最小Cobb角與支具治療成功與否密切相關[28]。然而，由于不同的研究都報道了不同的數(shù)據(jù)，目前仍未確定支具治療的最小Cobb角是多少。有研究指出針對支具治療的適應證可能太過廣泛，導致許多病人接受了不必要的治療，還需要更深入的研究來找出AIS病人曲率進展的高危因素，才有可能從支具治療中獲益[7,29-30]。

AIS的治療不僅需要考慮治療的療效、有效性和效率，也需要關注病人在治療中的可接受性，Negrini等[31]采用問卷調查方法研究有脊柱側彎風險且未受其影響的3 162位青少年兒童的父母關于脊柱側彎治療的治療方案和社會人口統(tǒng)計學部分的循證問題。研究結果顯示，對于脊柱側彎進展的風險，87%的受訪者家庭更接受治療性的康復運動訓練，而不是等到側彎角度進展到支具治療的范圍再佩戴支具。以徒手及運用器械進行運動訓練的運動療法能夠改善青少年AIS病人的生活質量、精神健康/心理，也能控制Cobb角的進展[32-33]。

青少年處于生理、心理發(fā)育和社會適應的關鍵時期，也是心理沖突和情緒行為問題的高發(fā)階段，脊柱側彎的發(fā)生不僅會給病人帶來疼痛，影響日常生活功能外，還會給病人帶來外貌外觀、自我形象認知等問題[34-35]。支具治療作為AIS病人的最常見的保守干預措施，病人依從性差、并發(fā)癥多的問題一直未能有效解決?，F(xiàn)有研究表明，運動療法能夠控制AIS病人Cobb角的進展，此外，采用運動療法能夠避免過早的支具治療對病人的心理狀態(tài)、生活質量產(chǎn)生影響[36]。

4 小結

支具治療會對AIS病人的自我形象/外觀方面產(chǎn)生不利影響，運動療法能夠改善AIS病人的精神健康/心理。本研究的局限性體現(xiàn)在：本系統(tǒng)評價納入的研究多為隊列研究，缺乏高質量的隨機對照試驗，各試驗的隨訪時間不一致也可能會導致結果出現(xiàn)偏倚。因此，還需要更多高質量的研究進一步評估運動療法對AIS病人生活質量的影響，需要探究更好的治療AIS的方式。