張苗苗 劉永剛 李京濤 魏海梁 閆曙光 席 奇 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽(yáng)， 712000) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

常占杰教授是陜西省名中醫(yī)，陜西省第四、五、六批及全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合肝病診療40年余，積累了豐富的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。常教授認(rèn)為濕、熱、瘀是黃疸發(fā)生的核心病機(jī)，脾虛亦是發(fā)黃的潛在病機(jī)，即“濕主瘀從、黃因虛生”。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，總結(jié)常教授診治黃疸的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療特色如下，以饗同道。

1 “濕主瘀從、黃因虛生”病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 “濕主瘀從”是黃疸病的核心病機(jī)

1.1.1 濕熱是黃疸病的始動(dòng)因素 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的病因病機(jī)已有深刻的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“溽暑濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為跗腫”，最早記載了濕熱相搏可以導(dǎo)致黃疸?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》中指出：“黃家所得，從濕得之”，明確指出濕邪是黃疸病形成的關(guān)鍵。后世醫(yī)家在濕熱致黃理論基礎(chǔ)上逐步發(fā)揮完善。如《傷寒明理論》載：“濕也，熱也，甚者則發(fā)黃?！背嚏婟g指出：“黃疸者……濕熱郁蒸所致，如氤氳相似，濕蒸熱郁而黃成矣”?！夺t(yī)學(xué)津梁·黃疸》指出：“癉者，濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱，熱氣不能宣暢，則固而生濕，濕得熱而益深，熱因濕而益熾?！碧岢隽藵衽c熱合而致黃疸的機(jī)制，可見(jiàn)濕熱蘊(yùn)蒸為黃疸最主要的病機(jī)。脾為土臟，最易感受濕濁之氣，濕熱與脾土同氣相求，故而濕熱邪氣壅滯，濕氣外現(xiàn)，或壅滯肝膽，膽汁外溢，發(fā)為黃疸。因此，黃疸病機(jī)是濕熱困遏中焦脾胃，病變臟腑主要責(zé)之于脾，涉及肝膽。濕為陰邪，濕盛則陽(yáng)微，濕濁內(nèi)困，久之必?fù)p脾陽(yáng)，致寒濕內(nèi)阻，《類證治裁·黃疸》[2]提出：“傷寒汗已，身目為黃，以寒濕在里，不解，非但濕熱發(fā)黃，寒濕亦發(fā)黃也?！背＝淌谡J(rèn)為，黃疸的發(fā)生常因濕邪為患，濕邪困脾，脾失健運(yùn)，致肝失疏泄，膽汁泛溢，發(fā)為黃疸，此即“濕主”之病機(jī)要義。

1.1.2 瘀血因濕濁而生 《傷寒論》提出：“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，《金匱要略》中指出：“脾色必黃，瘀熱以行”，《諸病源候論》謂：“血瘀在里，則時(shí)體伴熱而發(fā)黃”，明確指出瘀血亦是導(dǎo)致黃疸的一個(gè)病理因素。在“瘀熱發(fā)黃”理論指導(dǎo)下，后世醫(yī)家認(rèn)為黃疸病與濕熱導(dǎo)致瘀血有關(guān)，如《張氏醫(yī)通·黃疸》云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無(wú)不瘀血阻滯也”[3]，指出濕熱入血，影響到血分方可致黃。《醫(yī)學(xué)心悟》有云：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與濕熱熏蒸，故見(jiàn)黃色也”[4]，闡明黃疸的發(fā)生是由于濕熱瘀血相互夾雜，而致濕熱痹郁脾胃氣機(jī)，邪熱瘀結(jié)于血分而發(fā)黃。著名肝病專家關(guān)幼波教授指出：“如果濕熱瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻于血分，才能產(chǎn)生黃疸”[5]。因此，常教授提出了“濕主瘀從”是黃疸的核心病機(jī)。濕為陰邪，其性濡滯，易阻礙中焦氣機(jī)，氣滯則血不行，進(jìn)而積血成瘀。根據(jù)患者體質(zhì)及病程不同，濕邪或從熱化，濕熱之邪熏蒸肝膽，侵入血分致血脈瘀阻，血液運(yùn)行失于常道，以致膽汁外泄，脾色外現(xiàn)，而發(fā)為陽(yáng)黃；或從寒化，寒濕損傷脾胃，氣血生化乏源，致血脈瘀阻。若黃疸日久不愈，濕熱之邪留戀不去，耗傷正氣，郁于氣分，進(jìn)而亦可深入血分。盧秉久教授[6]指出“瘀”既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血滯留體內(nèi)，瘀滯脈道，損傷正氣，耗損傷血，日久則化熱生火，煎熬陰血，灼傷脈絡(luò)，更使陰血受傷?；诖?，常教授認(rèn)為，黃疸病程中“濕”“瘀”相互兼夾，以濕邪為主，瘀血為從。

1.2 虛損亦是黃疸的關(guān)鍵病機(jī) 《金匱要略·黃疸病脈證病癥并治》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。以方測(cè)證，該條文中的小便自利而黃不去乃是由于脾胃虛弱，脾色外現(xiàn)，因而脾胃虛損亦是導(dǎo)致黃疸的病因病機(jī)。《景岳全書(shū)·黃疸》中指出：“陰黃之病何以致然？必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色自見(jiàn)于外”[7]。黃疸并非都由濕熱所致，脾胃氣血所傷，也可致黃疸。歸納起來(lái)，黃疸的發(fā)生病機(jī)主要為濕邪，累及脾胃肝膽，脾運(yùn)化失常[8]，胃氣不升，肝氣郁結(jié)，濕邪郁遏，膽汁入血液，溢于肌膚所致。《尤氏醫(yī)案·黃疸門(mén)》：“面目身體患黃，而中無(wú)痞悶，小便自利，此仲景所謂虛黃也，即以仲景法治之，宜黃芪建中湯”[9]。因此虛損亦為黃疸的關(guān)鍵致病因素?！秱摗吩疲骸疤幷呱懋?dāng)發(fā)黃。若小便自利者，不能發(fā)黃”?！董h(huán)溪草堂醫(yī)案·黃疸篇》載：“兩目身體皆黃，小便自利色清。此皆屬脾虛，非濕熱也。名曰虛黃”[10]。這里的虛黃是黃疸病機(jī)和病性的概括，脾虛失健，氣血虧敗，濕滯殘留，脾色外露所致。基于以上思路的啟發(fā)，以及大量的臨床實(shí)踐，常教授將黃疸病分虛實(shí)來(lái)系統(tǒng)診治，實(shí)黃多為濕熱壅盛，濕熱亦可兼夾瘀血而致病。虛黃發(fā)生的關(guān)鍵是素體虛損、或久病失治、耗傷正氣，或疾病前期過(guò)度使用清熱解毒之品，損傷中焦脾胃，亦不同于陽(yáng)虛寒盛的陰黃證，而是以中焦虛損為主要表現(xiàn)，脾土虛損，失于健運(yùn)，濕熱之象不著，故黃疸色不鮮澤。常教授認(rèn)為，脾虛黃疸的發(fā)生，中焦虛損為關(guān)鍵，病性為虛實(shí)夾雜，兼夾的濕、熱、瘀等病理因素也與脾胃密切相關(guān)，兼夾濕邪阻滯，或夾雜瘀血而生，邪毒蘊(yùn)結(jié)，遷延不愈，耗損人體正氣、脾胃更損。

2 治黃三法

常教授在“濕主瘀從、黃因虛生”辨病認(rèn)識(shí)理論的指導(dǎo)下，提出了黃疸病的“治黃三法”，因此創(chuàng)制了降黃合劑系列方藥，以清熱祛濕為先、重視調(diào)補(bǔ)脾胃、活血祛瘀貫穿、攻補(bǔ)兼施權(quán)衡病機(jī)，臨床應(yīng)用治療效果顯著。

2.1 清熱化瘀、利濕化濁 《金匱要略》指出：“黃家所得，從濕得之”，論述了黃疸病的病機(jī)責(zé)之于濕邪痹阻脾胃氣機(jī)，致脾失健運(yùn)，濕邪郁里化熱，久而成瘀，故發(fā)為黃疸，疸色鮮明而伴有惡心厭油膩、乏力等濕熱征象。常教授從“濕主瘀從”這一基本病機(jī)出發(fā)，遵仲景“諸病黃家，但利其小便”的治療大法，以清熱化瘀、利濕化濁為主要原則，即是從黃疸初期的濕熱蘊(yùn)結(jié)病機(jī)立論，自擬降黃合劑Ⅰ號(hào)，藥物組成：茵陳30 g、山梔10 g、生大黃、虎杖、丹參、白茅根、生山楂各15 g、茯苓、豬苓、赤芍、劉寄奴各20 g。本方以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方化裁而成，方中以茵陳為君，重劑使用以清熱利濕退黃，用量30～60 g，善清利脾胃肝膽濕熱，使之從小便而出。大黃苦寒，瀉下攻積，擅導(dǎo)腸胃濕熱之毒從大便而下，散血分瘀熱以退黃。梔子清三焦而利水道。梔子、大黃為臣藥，清熱利濕、涼血化瘀。三藥共起清熱通腑、利濕退黃之效。茯苓、豬苓、白茅根，三藥性味皆淡，茯苓藥性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正，通?？纱髣┝渴褂?30～60 g)，白茅根涼血利尿，其用量20～40 g，三者共奏利濕清熱退黃之效，使瘀熱濕濁自小便而出。赤芍、丹參、劉寄奴活血化瘀；虎杖清熱解毒，化濕退黃；生山楂活血消積，共為佐藥。諸藥合用，共奏清熱化瘀、利濕化濁之功。常教授指出，雖然黃疸初期以濕、熱、瘀毒為甚，然治療不宜大量使用寒涼敗胃之品，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量與療程，需時(shí)時(shí)以顧護(hù)脾胃為念，以免寒化冰伏，不利于濕熱清解。或可配伍白術(shù)、蒼術(shù)等溫燥化濕類藥物，健脾燥濕，不宜使用滋膩健脾藥，以免滯膩礙邪。

2.2 健脾利濕、活血退黃 基于“久病入絡(luò)、久病多瘀”的理論，結(jié)合濕濁夾虛、夾瘀的復(fù)雜病機(jī)，對(duì)于濕熱不甚，脾氣虛損與濕濁瘀血夾雜之證，常教授治療時(shí)以健脾活血化瘀為退黃大法。自擬降黃合劑Ⅱ號(hào)方，為茵陳五苓散與四君子湯合方化裁而成，方藥組成：茵陳、黨參、葛根、赤芍、茯苓各20 g，白術(shù)、劉寄奴各30 g，升麻、桂枝各6 g，丹參15 g、生山楂10 g。方中茵陳清利濕熱、利膽退黃。白術(shù)甘溫健脾，苦溫燥濕，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣之第一要藥也”，二者共為君藥，以健脾滲濕、祛濕退黃共為思路。配伍淡滲之茯苓，既可祛邪，又可扶正，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生。黨參性味平和，補(bǔ)虛而不留邪，使補(bǔ)而不滯；升麻、葛根善引脾胃清陽(yáng)之氣，從而體現(xiàn)“脾宜升則健”的特性，四味共為臣藥，起健脾利濕退黃的作用，調(diào)補(bǔ)后天之本、增強(qiáng)脾胃運(yùn)化。桂枝，通陽(yáng)化氣，扶脾陽(yáng)，運(yùn)脾氣，宣通中焦陽(yáng)氣，運(yùn)化脾胃濕濁。赤芍、丹參、劉寄奴，涼血活血，活血不留瘀、祛瘀不傷正，共為佐藥。生山楂化滯活血為使藥。諸藥合用，使瘀血去而新血生，共奏健脾利濕、活血退黃之功。黃疸雖論濕、熱、瘀，早期當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，避免過(guò)度使用清熱利濕之品而損傷中焦陽(yáng)氣，可輔以白術(shù)、附子等溫陽(yáng)藥物早期干預(yù)治療，可防病機(jī)由陽(yáng)黃向陰黃轉(zhuǎn)化[12]?！睹麽t(yī)指掌·黃疸》指出：“雖云濕熱，不可純用寒涼，必佐之以甘溫，君之以滲濕，則濕易除、熱易解，其病自愈。若純用寒涼，重傷脾土，濕未必除，熱未必去，反變?yōu)楦姑浺印盵11]。常教授指出臨床針對(duì)脾虛濕阻瘀盛所致的黃疸，既要重視除濕化瘀，又要重視中焦脾胃，遵張景岳“調(diào)脾胃即所以安五臟”之說(shuō)，清熱利濕之品往往暫用或少量使用，確實(shí)濕熱甚而兼夾脾虛之象者，當(dāng)佐以白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)等甘溫、苦溫之品，可使脾濕運(yùn)化，中州得安，黃疸消退，時(shí)時(shí)體現(xiàn)健脾護(hù)中的思想。

2.3 健脾助運(yùn)、益氣活血 朱丹溪在《丹溪心法》中強(qiáng)調(diào)黃疸虛證“治宜四君子湯合八味丸”使正氣盛則邪氣退[13]?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為治療黃疸需分新久，久病脾胃受傷，氣血虛弱，必用建中溫補(bǔ)治法[14]。常教授認(rèn)為日久黃疸遷延不愈者，多為先天稟賦不足，或感染濕熱疫毒之邪，漸耗正氣，以致脾陽(yáng)受損，運(yùn)化不及，氣血虛弱，故臨床治療中以健脾助運(yùn)、益氣活血為法，強(qiáng)調(diào)肝脾同治，自擬降黃合劑Ⅲ號(hào)方，方藥組成：炒白術(shù)、劉寄奴、白茅根各30 g，黨參15 g，茯苓、赤芍、豬苓各10 g ，葛根、生山楂20 g，升麻、桂枝各6 g。本方以重劑量白術(shù)為君藥，健脾益氣，培補(bǔ)中焦，其性敦厚，助脾運(yùn)化功能的發(fā)揮，氣能化濕，從而發(fā)揮升舉脾陽(yáng)、運(yùn)濕化濁、益氣祛瘀之效；茯苓甘淡，健脾滲濕，能補(bǔ)能瀉，既可補(bǔ)脾，又可滲利濕濁而給邪氣以出路。黨參善治脾胃氣虛，使補(bǔ)而不滯，脾氣得運(yùn)，則濕濁自清。葛根益脾胃陰津。常教授用藥極為精細(xì)靈活，配伍少量升麻、桂枝以升舉中焦清陽(yáng)之氣，使脾陽(yáng)宣展，脾氣得升，則濕易祛。赤芍入肝經(jīng)血分，清熱涼血。劉寄奴味苦性寒，活血通絡(luò)。善用劉寄奴退黃是常教授治黃經(jīng)驗(yàn)之一，白術(shù)和劉寄奴相配為活血化瘀法的常用藥對(duì)，劉寄奴走血分以化瘀通絡(luò)，白術(shù)走氣分而健脾助運(yùn)，以白術(shù)配劉寄奴健脾化瘀、通脈活血，活血而不傷正。常師以重劑量健脾益氣藥配伍少量赤芍，制約其寒性而發(fā)揮活血之功。諸藥配伍，以奏健脾益氣，活血退黃之效。

3 “濕主瘀從、黃因虛生”指導(dǎo)黃疸病治療思路

3.1 清熱利濕醒脾胃 《金匱要略·黃疸病》云：“諸病黃家，但利其小便”，在這一經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，黃疸以化濕邪，利小便為治療大法。故《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治濕不利小便，非其治也?！薄夺t(yī)門(mén)法律·黃疸門(mén)》進(jìn)一步闡述如何祛濕[15]：“溺黃赤安臥者，疸病。溺黃赤者，熱之征也；安靜嗜臥者，濕之征也，所以有開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府之法。開(kāi)鬼門(mén)者，從汗而泄其熱于肌表也；潔凈府者，從下而泄其濕于小便也。”可見(jiàn)利小便祛濕為黃疸病的基本治療途徑。常教授在降黃三方中，充分體現(xiàn)了清熱利濕醒脾胃的治療思路，降黃合劑I號(hào)方茵陳、山梔、大黃三藥，利小便、通大便，瀉熱祛濕。三方中皆用茯苓、豬苓、白茅根，三藥性味皆淡，味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲、能利，共奏利濕清熱退黃之效，使瘀熱濕濁從小便而去。脾為中央土，喜燥惡濕，濕性重濁，易困阻脾氣，黃疸之濕熱之邪，最易困脾，因而治當(dāng)以醒脾之法，恢復(fù)脾運(yùn)，常教授在Ⅱ號(hào)方與Ⅲ號(hào)方中配伍黨參、白術(shù)、茯苓等運(yùn)化中州之品，恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，對(duì)脾虛濕濁不化者，常配伍蒼術(shù)，苦溫燥濕，辛香健脾，從而達(dá)到清熱利濕醒脾胃的治療效果。

3.2 化瘀祛濁通血脈 程鐘齡指出：“祛瘀生新而黃自退”。關(guān)幼波教授提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療思路[5]，可見(jiàn)臨床治療黃疸既要重視除濕，又要涼血祛瘀。常教授認(rèn)為瘀血因素于黃疸證治中頗為重要，故在治黃三方中皆配伍有活血化瘀之品，療效顯著。常用的有劉寄奴、赤芍、虎杖、生山楂。常教授擅用大劑量劉寄奴，用量30～60 g，其性善走，活血散瘀，且本品氣味芳香，既能醒脾開(kāi)胃，又能消食化積，故三方皆配伍劉寄奴以活血退黃。赤芍、丹參、劉寄奴三藥活血化瘀，涼血解毒，均有活血而不留瘀、祛邪而不傷正的優(yōu)點(diǎn)。諸藥合用，使瘀血去而新血生，共奏清熱利濕解毒，健脾涼血活血之功。

3.3 健脾培土護(hù)中官 脾為后天之本，氣血生化之源，據(jù)仲景“肝病實(shí)脾”理論，從整體觀念出發(fā)，重視健脾益氣是治療肝病的重要環(huán)節(jié)。常教授在治療黃疸的各個(gè)階段，始終堅(jiān)持的原則就是顧護(hù)脾胃。在黃疸初期，治療濕熱瘀毒壅盛者，運(yùn)用降黃合劑Ⅰ號(hào)方，常教授強(qiáng)調(diào)，雖黃疸初期，濕熱瘀毒過(guò)盛，然不可過(guò)量使用寒涼藥物，且久服必?fù)p傷脾胃，因而需嚴(yán)格掌握方藥的劑量與療程，以防寒化。對(duì)黃疸日久不愈患者，治以降黃合劑Ⅱ號(hào)方與Ⅲ號(hào)方，配伍黨參、白術(shù)、葛根、升麻，以健脾扶正，升舉脾陽(yáng)。黨參為補(bǔ)中益氣之良藥；白術(shù)在健脾益氣的同時(shí)又有滋養(yǎng)胃陰之功[16]，被譽(yù)為“補(bǔ)脾氣第一要藥”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，配伍升麻與葛根，善升舉中焦清陽(yáng)之氣，從而達(dá)到“脾宜升則健”的治療效果。常師法“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如運(yùn)脾”之原則，治療從脾入手，使中焦健運(yùn)，發(fā)揮脾主運(yùn)化及脾氣升清的功能，運(yùn)化功能正常，可截?cái)嗉膊〉膫髯?，從而使黃疸消退。不用茵陳是常教授臨床治療脾虛黃疸病的臨床經(jīng)驗(yàn)[17]，其認(rèn)為茵陳苦寒之劑，不適用于脾虛發(fā)黃之病機(jī)，正如《本草述鉤元》中所述：“又云內(nèi)傷變黃，只用理中、建中，茵陳不必用”。

4 結(jié)語(yǔ)

黃疸病形成原因錯(cuò)綜復(fù)雜，濕、熱、瘀、虛相互膠結(jié)。常教授臨證治療黃疸經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，以辨證論治為法，提出了黃疸病“濕主瘀從、黃因虛生”的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)“治黃三法”創(chuàng)制降黃合劑系列方劑，在治療上根據(jù)濕、熱、瘀、虛的側(cè)重不同，以“清熱利濕醒脾胃、化瘀祛濁通血脈、健脾培土護(hù)中宮”為治療思路，審證求因、精心組方、合理用藥?？偠灾?，在臨床黃疸病的診治中，根據(jù)常教授之降黃三法，運(yùn)用降黃三方隨證加減，收效甚佳。