林月潔，張培彤

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)《全球癌癥統(tǒng)計報告2018》數(shù)據(jù)顯示，在各類的癌癥病種中，肺癌的發(fā)病率及病死率均居首位[1]。近年來隨著中醫(yī)體質(zhì)學說的不斷完善，對肺癌研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明體質(zhì)在很多情況下決定著人體對肺癌的易感性和病變過程中的傾向性，厘清體質(zhì)與肺癌的相關(guān)性將會給肺癌的早期診斷和個體化治療提供新的思路。本文將溯源中醫(yī)體質(zhì)學，結(jié)合近年來的文獻資料對肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性進行簡要概述。

1 中醫(yī)體質(zhì)學說的由來

中醫(yī)對體質(zhì)的認識由來已久，《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪浴叭酥玻袆傆腥?，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，說明人的體質(zhì)先天就存在差異?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛撌隽藮|方、西方、北方、南方、中央地域的人民所患疾病的不同，強調(diào)了地域、飲食習慣等因素對體質(zhì)形成的影響，進而對不同疾病的發(fā)病產(chǎn)生影響。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中對體質(zhì)進行了更具體的分類，如“強人”“瘦人”“喘家”“瘡家”“失精家”等，并探討了不同體質(zhì)患者的治療禁忌，如“亡血家不可發(fā)汗”“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”等?！夺t(yī)宗金鑒》言：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也?！薄夺t(yī)門棒喝》云：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病?！边@些論述均表明了體質(zhì)與疾病發(fā)病、傳變密切相關(guān)。

得益于各代醫(yī)家對中醫(yī)體質(zhì)理論的不斷豐富、發(fā)展，后經(jīng)近代匡調(diào)元、王琦等醫(yī)家的系統(tǒng)總結(jié)與論證，中醫(yī)體質(zhì)學已漸成體系，并廣泛地應用在中醫(yī)臨床中。王琦教授[2]認為中醫(yī)體質(zhì)是指個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得所表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等多方面相對穩(wěn)定的特質(zhì)，并將體質(zhì)進行系統(tǒng)分類及論證，提出體質(zhì)九分法，具體包括:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，除平和質(zhì)外,其余8種均屬“偏頗”。

目前有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)的研究也在快速展開，有研究發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)在miRNA表達譜上存在系統(tǒng)性差異，而且，每種偏頗體質(zhì)的獨特的臨床特征都可以部分通過特定的基因表達特征來解釋[3-4]。Low等[5]的研究更是證實了環(huán)境在體質(zhì)形成、發(fā)展中發(fā)揮作用的普遍觀點。隨著相關(guān)研究的不斷深入，中醫(yī)體質(zhì)與疾病的相關(guān)性有望得到厘清。

2 肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性

2.1體質(zhì)與肺癌的發(fā)病相關(guān) 體質(zhì)是個體在先天稟賦(遺傳)與長期的后天刺激影響下獲得的特質(zhì)，而肺癌作為一種特殊的慢性疾病，則是在遺傳和長期高危因素(吸煙、PM2.5、環(huán)境污染、心理因素等)的刺激下，從正常組織到癌前病變，最后癌變的一個長時間過程。肺癌的發(fā)生是人體體質(zhì)變化的一個過程，不同體質(zhì)的人群對致癌因素的易感性有所差別?！锻庾C醫(yī)案》認為“正氣虛則成巖”，《活法機要》認為“壯人無積，虛人則有之”，從中醫(yī)角度來講，個體的體質(zhì)會影響機體的陰陽氣血盛衰，正氣虛損后，邪氣乘虛襲肺，郁結(jié)胸中，肺失宣降，積聚成痰，痰凝氣滯，瘀阻絡脈，久而成塊成癌。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，肺癌的發(fā)病呈現(xiàn)了一定程度的遺傳易感性，有肺癌家族史的人其肺癌發(fā)病風險是其他人群的2～5倍甚至更多[6]。從基因的角度看，最新Meta分析結(jié)果表明白細胞介素-6 rs1800796基因多態(tài)性與東亞人群肺癌發(fā)病密切相關(guān)[7]，Pin1基因-842G/C位點多態(tài)性與肺癌易感性相關(guān)[8]，以上研究均表明肺癌的發(fā)病與遺傳相關(guān)。EGFR基因主要與非小細胞肺癌(NSCLC)相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因在不同體質(zhì)間的突變率差異明顯，痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)患者的EGFR基因突變率較高[9]。也有實驗研究發(fā)現(xiàn)與平和體質(zhì)相比，氣滯血瘀體質(zhì)對小鼠皮下種植瘤的生長起到了促進作用，且能促進血管內(nèi)皮生長因子高表達[10]，而兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因158號密碼子(COMT rs4680)基因表達的下調(diào)以及血瘀質(zhì)體質(zhì)均可能與肺癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，且 COMT rs4680單核苷酸 G 到 A 的突變也促進了肺癌的發(fā)生與發(fā)展[11]。鄭里翔等[12]使用陰虛、陽虛及平和質(zhì)的血清分別培養(yǎng) A549肺癌細胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰虛、陽虛體質(zhì)血清培養(yǎng)的細胞增殖速度明顯高于平和質(zhì)。以上研究結(jié)果從動物實驗、臨床研究等方面證實了體質(zhì)與肺癌的發(fā)病相關(guān)的臨床觀點，且不同體質(zhì)的人群其肺癌易感性有所不同。

2.2肺癌患者的體質(zhì)分布 明確肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律有望對肺癌的預防和中醫(yī)治療、調(diào)攝提供幫助。崔慶麗等[9]的研究表明NSCLC患者的常見體質(zhì)為氣虛質(zhì)(23.6%)、痰濕質(zhì)(16.0%)、陰虛質(zhì)(14.3%)、氣郁質(zhì)(12.1%)。黃國品[13]對臺灣地區(qū)肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者主要體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)(32%)，其次為陰虛質(zhì)(17%)、陽虛質(zhì)(13%)。傅曉青等[14]的研究中氣虛質(zhì)高達47.57%，其次是陽虛質(zhì)(19.42%)、氣郁質(zhì)(14.56%)。郭倩倩等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的體質(zhì)類型分布為氣虛質(zhì)(32.3%)、平和質(zhì)(15.0%)、陽虛質(zhì)(14.2%)、陰虛質(zhì)(11.4%)、氣郁質(zhì)(10.2%)。另有Meta分析表明氣虛質(zhì)(28%)、陽虛質(zhì)(14%)、陰虛質(zhì)(14%)、氣郁質(zhì)(11%)[16]是肺癌患者的主要體質(zhì)類型和危險因素，尤其以氣虛質(zhì)與肺癌的關(guān)系最為密切。以上研究均以王琦教授的9種中醫(yī)基本體質(zhì)分類標準[2]對肺癌患者體質(zhì)進行分類，雖然各研究間有樣本數(shù)量、地區(qū)等因素的不同，但研究結(jié)論相對一致，即氣虛質(zhì)為肺癌患者最常見的體質(zhì)類型，這與中醫(yī)肺主氣司呼吸、癌毒耗損正氣理論相一致；陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為肺癌患者較常見的體質(zhì)類型，這與中老年人群體質(zhì)耗損，陽虛、陰虛甚至陰陽兩虛較為常見有關(guān)；氣郁質(zhì)是邪實體質(zhì)的最主要類型，提示應關(guān)注情緒因素在肺癌發(fā)病中的影響[13]。而王琦等[17]開展的全國9省市21 948例大樣本中醫(yī)體質(zhì)橫斷面現(xiàn)場研究顯示，一般人群體質(zhì)類型中平和質(zhì)的比率最大(32.14%)，偏頗體質(zhì)則以氣虛質(zhì)(13.42%)、濕熱質(zhì)(9.08%)、陽虛質(zhì)(9.04%)為主要類型。由此可見肺癌患者體質(zhì)分布與全國一般人群的常模體質(zhì)分布有較大差異，對肺癌高危體質(zhì)的篩查及糾正偏頗體質(zhì)將有助于肺癌的預防和早期診斷。

2.3肺癌患者體質(zhì)與證候相關(guān) 證是某一特定情況下，一些明顯的、易變的病理特性的概括，體質(zhì)是一些相對穩(wěn)定的生理特性的總和[18]。張景岳在《景岳全書》中對體質(zhì)和證候的本質(zhì)與關(guān)系進行了闡述，“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成效所由。故當以人為先，因證次之”，認為病證之由在于體，從這一點看體質(zhì)為本, 病證為標。黃國品[13]研究了肺癌體質(zhì)與證候間的關(guān)系，認為氣虛質(zhì)和氣陰兩虛證、陽虛質(zhì)和氣陰兩虛證、陰虛質(zhì)和陰虛熱毒證、痰濕質(zhì)和氣虛痰濕證、血瘀質(zhì)和氣血瘀滯證、氣郁質(zhì)和氣血瘀滯證相關(guān)。宋愛玲[19]發(fā)現(xiàn)肺癌患者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)均與氣陰兩虛證相關(guān)，氣郁質(zhì)與痰濕蘊肺證、瘀阻肺絡證顯著相關(guān)，血瘀質(zhì)與瘀阻肺絡證顯著相關(guān)。崔慶麗等[9]也認為肺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型具有相關(guān)性?？梢婋m然辨證候與辨體質(zhì)是兩套不同的診斷標準，但其結(jié)果并不相悖，兩者可相互補充，以便臨床醫(yī)師更全面評估患者的病情。因此有學者主張臨床辨治肺癌時使用辨體、辨病、辨證有機結(jié)合的中醫(yī)診療模式[20-21]，倪誠[22]更是具體闡述了辨體、辨病、辨證之間的“離合關(guān)系”，即病證輕緩或無證可辨時以辨體論治為主，強調(diào)“治病求本”，而病證急驟或突顯時，主張以辨病、辨證為主。

2.4中醫(yī)體質(zhì)與肺癌臨床分期、病理類型的關(guān)系肺癌臨床分期與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性尚待進一步研究明確。郭倩倩等[15]認為肺癌臨床分期與陽虛質(zhì)呈正相關(guān)，高小月等[23]也認為肺癌TNM分期與陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)均存在相關(guān)性。董靜波等[24]、楊琪等[25]、王靜宇[26]分別進行的三項對肺癌患者體質(zhì)與TNM分期的調(diào)查中，肺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，其次為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，Ⅲ期、Ⅳ期以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，其次為氣郁質(zhì)。但黃國品[13]的研究認為肺癌Ⅰ期、Ⅱ期以陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)等正虛體質(zhì)為主，兼見邪實體質(zhì)，Ⅲ期、Ⅳ期以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等正虛體質(zhì)為主，且比重隨病期逐漸上升，而邪實體質(zhì)比例漸趨減少。以上研究均認為體質(zhì)與肺癌TNM分期相關(guān)，且Ⅲ期、Ⅳ期以正虛體質(zhì)為主，兼見邪實體質(zhì)，Ⅰ期、Ⅱ期的體質(zhì)分布各研究差異較大，無法達成一致的結(jié)論，尚待更大樣本、多中心的研究來論證。病理類型與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性暫無定論，傅曉青等[14]認為體質(zhì)和病理類型成正相關(guān)，但也有研究認為中醫(yī)體質(zhì)與肺癌的病理類型無關(guān)[24-25]。

2.5體質(zhì)與肺癌治療、化療毒副反應的關(guān)系 王琦等[18]認為肺癌氣虛質(zhì)患者相對其他治療而言對化療較敏感，但治療時血象下降突出，而痰濕瘀阻質(zhì)肺癌患者對化療敏感性相對較差；李闊[27]發(fā)現(xiàn)NSCLC化療后偏頗體質(zhì)增至87.92%，且化療后無論是平和質(zhì)還是偏頗體質(zhì)，都更多地向氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)轉(zhuǎn)變。高小月等[23，28]對接受化療的184例肺癌患者展開研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)情況與陰虛質(zhì)存在相關(guān)性，這可能與手術(shù)損傷肺組織有關(guān)，且中醫(yī)體質(zhì)與化療所致血小板減少癥(CIT)相關(guān)，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)更易出現(xiàn) CIT。何裕民[29]和蕭百圓[30]的研究結(jié)論較為一致，認為化療的毒副反應更容易影響體質(zhì)平和、氣虛、陽虛的腫瘤患者,其中平和質(zhì)、氣虛質(zhì)患者化療后更容易出現(xiàn)骨髓抑制、寒熱表現(xiàn)、消化道反應、脫發(fā)、疲乏、發(fā)燒、疼痛等癥狀，陽虛質(zhì)患者化療后更易出現(xiàn)消化道反應，這可能是因為部分化療藥物性屬寒,所以更容易影響體質(zhì)偏寒的患者。郭倩倩等[15]發(fā)現(xiàn)平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)這5種體質(zhì)類型與肺癌中醫(yī)治療呈負相關(guān)，提示中醫(yī)治療的介入可能影響其體質(zhì)的改變。

綜上，筆者認為肺癌體質(zhì)與化療、手術(shù)、中醫(yī)治療均有相關(guān)性，且以上治療方法的介入都可能導致體質(zhì)的轉(zhuǎn)變，但尚需更多的研究來佐證。肺癌氣虛質(zhì)患者對化療敏感，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)患者更易出現(xiàn)化療毒副反應，且每個體質(zhì)類型出現(xiàn)的毒副反應癥狀不盡相同，這體現(xiàn)了研究肺癌體質(zhì)對肺癌臨床治療的重要性。

2.6體質(zhì)與肺癌的預后相關(guān) 有學者[31]通過結(jié)合體質(zhì)特征與證候傾向的研究，認為正虛類偏頗體質(zhì)的肺癌患者可能提示預后不良，但也有研究[18]發(fā)現(xiàn)肺癌氣虛質(zhì)患者生存期相對較長，而痰濕瘀阻質(zhì)患者生存期最短。王靜宇等[32]的研究結(jié)果表明氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和陽虛質(zhì)這4種中醫(yī)體質(zhì)的肺癌患者在軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能均較差，癥狀較嚴重，說明中醫(yī)體質(zhì)與生存質(zhì)量直接具有直接相關(guān)性。孟博[33]發(fā)現(xiàn)晚期NSCLC陽虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)患者的無進展生存期(PFS)相比其他體質(zhì)類型具有顯著優(yōu)勢，陰虛質(zhì)患者的PFS相比上述體質(zhì)類型呈現(xiàn)明顯劣勢。以上研究其結(jié)論尚不一致，但都表現(xiàn)出體質(zhì)與肺癌的預后相關(guān)的趨勢，兩者具體的相關(guān)性尚待進一步研究，研究肺癌體質(zhì)對綜合判斷肺癌預后具有重要意義。

3 總結(jié)與展望

雖然肺癌的中醫(yī)體質(zhì)研究方興未艾，但通過梳理文獻，仍可以發(fā)現(xiàn)肺癌與體質(zhì)關(guān)系的大致規(guī)律，如①體質(zhì)與肺癌發(fā)病相關(guān)，不同體質(zhì)的人群其肺癌易感性有所不同，應基于中醫(yī)體質(zhì)學理論對易感體質(zhì)進行調(diào)理，糾正偏頗體質(zhì)，此外需重視情志因素在肺癌發(fā)病中的作用；②肺癌患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)最常見，而氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)患者最易出現(xiàn)化療毒副反應；③肺癌患者體質(zhì)與證候相關(guān)，提示采用辨體、辨病與辨證有機結(jié)合的中醫(yī)診療模式會更利于全面把握肺癌患者的病情。肺癌一直是醫(yī)學上較難攻克的堡壘, 目前所采用的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等治療方法都未取得突破性的進展，基于中醫(yī)體質(zhì)學理論，從新的角度對肺癌進行預防和治療,有望提升中醫(yī)干預、治療肺癌的臨床療效。

筆者梳理文獻過程中發(fā)現(xiàn)目前研究肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究相對較少，且鑒于樣本量、地區(qū)、統(tǒng)計方法等因素其研究結(jié)果有所差異，需要大規(guī)模、多中心的研究以使其結(jié)果更有說服力。目前體質(zhì)的診斷標準大多采用王琦教授的9種中醫(yī)基本體質(zhì)分類[2]，但也有采用其他體質(zhì)分類標準進行研究，由此造成研究的可推性、可比性不強，因此筆者認為在今后的研究中應盡量選擇應用更廣泛的分類診斷標準；目前體質(zhì)的診斷多以患者自填調(diào)查問卷的形式進行，受患者的文化程度、主觀感受影響可能存在較多偏倚，未來需要專業(yè)的中醫(yī)師運用專業(yè)技能或更先進的診察手段介入體質(zhì)的診斷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。