周 松 趙家亮

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬荊州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434000

隱源性機化性肺炎(COP)是指發(fā)病原因及機制尚不明確的機化性肺炎，可將其歸屬于特發(fā)性間質(zhì)肺炎的一種亞型[1]，中醫(yī)學文獻中并無COP的相關(guān)專題記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”等范疇[2]。

趙家亮教授從事肺系疾病的臨床及研究工作近三十載，對隱源性機化性肺炎的診療頗有個人心得，筆者在長期的跟診學習中耳濡目染，獲益良多，現(xiàn)以驗案舉隅的方式介紹趙家亮教授運用益氣活血法治療隱源性機化性肺炎的經(jīng)驗，供同道參考借鑒。

1 病因病機

趙家亮教授認為，即使COP在中醫(yī)學文獻中并無相關(guān)專題記載可尋，但中醫(yī)學強調(diào)整體觀念及辨證論治的同時，也注重辨證與辨病相結(jié)合，COP的臨床表現(xiàn)多以咳嗽、發(fā)熱、喘息等為臨床表現(xiàn)，故可將其歸屬于中醫(yī)學肺系疾病中“咳嗽”“喘證”“肺痿”等疾病范疇，再行辨證論治。

關(guān)于COP的中醫(yī)病因，趙家亮教授認為仍以外感之邪與內(nèi)傷之邪相互交錯為患，總屬本虛標實之證，外感六淫，肺主皮毛，當先受邪，肺氣失于宣降，上逆為咳，肺氣郁閉，則發(fā)為喘，肺郁生熱，則有發(fā)熱等癥。如若患者平素體虛，中氣不足，陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，或情志不暢，郁而化火，肝火犯肺，或病程日久，肺腎虧虛，遷延而不愈；久病必瘀，肺朝百脈，助心行血，邪氣郁于肺，阻塞肺絡，痰瘀互結(jié)，肺臟不堪重負，久虛必瘀，瘀堵日甚，喘促隨之亦甚。

2 臨證經(jīng)驗

趙家亮教授言其臨床接診的COP患者中，因COP的確診相對困難，各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件不均，且COP的影像學特征往往與肺部感染、支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核等疾病難以區(qū)分，故患者常常經(jīng)過院外反復診治，甚則誤治，多數(shù)患者都病程日久，大多有久咳、喘息、反復低熱等表現(xiàn)。中醫(yī)學認為正邪相爭，久病體虛，且久病必瘀，臨床此類患者舌脈象多表現(xiàn)為舌質(zhì)暗紅，苔薄，甚則無苔，舌下脈絡瘀紫，脈濡細或沉澀。COP對抗生素的作用效果不明顯，需長期使用激素，在起效的同時伴隨諸多不良反應及并發(fā)癥，更有嚴重者會有難以治愈的后遺癥[3]，在激素減量或停藥過程中易復發(fā)，并且長期使用激素容易導致患者出現(xiàn)氣陰兩虛征象[4]，后期多有瘀象，故在治療COP患者時，趙家亮教授多用益氣活血治法，依據(jù)具體臨床表現(xiàn)，靈活加用疏肝解郁，健脾益腎等法，臨床收效甚好。

3 驗案舉隅

患者，女，69歲，2020年7月15日就診?；颊咦栽V半月前開始，每于下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～38.3 ℃，伴咳嗽咳痰，口干，1周前開始出現(xiàn)喘息氣促，呼吸困難，查胸部CT檢查提示雙肺感染伴支氣管擴張。追問患者病史，自3年前開始，患者即有反復咳嗽、發(fā)熱等癥狀，每次予抗感染、化痰等對癥處理后，癥狀可好轉(zhuǎn)，但病情極易反復，曾于外院行病理穿刺等相關(guān)檢查確診為隱源性機化性肺炎。刻下癥見：患者發(fā)熱，咳嗽，咳痰，呼吸困難，活動癥狀加重，口干明顯，胸悶胸痛，肢體乏力，納寐差，大便干結(jié)，小便尚正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，兩肺底可聞及細爆裂音。西醫(yī)診斷：隱源性機化性肺炎。治療上予甲潑尼龍琥珀酸鈉針40 mg，每日一次靜滴抗炎。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)辨證屬邪郁于肺，肺失肅降，病程日久，氣陰兩傷，氣虛則絡脈瘀阻，治當益氣養(yǎng)陰，活血通絡。擬方:黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，當歸15 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，川芎10 g，桃仁15 g，紅花15 g，生地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，大棗10 g，甘草10 g。上方3劑，每日1劑，水煎服，100 mL，每日3次口服。

二診(2020年7月18日)：患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰、喘息氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)，感口干口苦、胸脅不適，相關(guān)檢查顯示患者存在慢性乙型肝炎、膽囊結(jié)石。納寐一般，大便秘結(jié)較前稍好轉(zhuǎn)，小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細弦，繼續(xù)予中藥口服益氣滋陰，化瘀通絡，佐以疏肝泄熱，首診方加香附10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g。上方4劑，每日1劑，水煎服，100 mL，每日3次 口服。

三診(2020年7月22日)：患者無發(fā)熱，喘息氣促癥狀較前好轉(zhuǎn)明顯，感口干口苦及胸脅不適亦較前好轉(zhuǎn)，大便稍秘結(jié)，小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄，舌邊齒痕好轉(zhuǎn)，脈弦細，復查胸部CT提示：兩肺感染伴支氣管擴張治療后復查，兩肺病灶較前范圍縮小。因患者治療效果顯著，停用靜脈激素，改醋酸潑尼松片按每公斤體重0.75 mg口服鞏固治療，并續(xù)予中藥口服益氣化瘀為主，佐以行氣潤腸通便，二診方加梔子10 g，厚樸10 g，肉蓯蓉10 g。4劑，每日1劑，水煎服，100 mL，每日3次口服。

四診(2020年7月26日)：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，唯感寐欠佳，再予中藥口服益氣活血,佐以安神定志，三診方加酸棗仁10 g，茯神10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g。7劑，每日1劑，水煎服，100 mL， 每日3次 口服。

五診(2020年8月2日)：患者服上藥后訴癥狀明顯改善，寐差好轉(zhuǎn)，無特殊不適主訴，納食可，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈細。遂改丸劑口服益氣活血，補肺益腎，擬方如下：黃芪240 g，太子參120 g，白術(shù)80 g，茯苓80 g，當歸120 g，陳皮 80 g，升麻80 g，柴胡80 g，生地80 g，山藥80 g，山茱萸80 g，大棗80 g，郁金80 g，香附80 g，牡丹皮80 g，肉蓯蓉80 g，厚樸80 g，梔子80 g，川芎120 g，山楂80 g，建曲80 g，麥芽80 g，杜仲80 g，淫羊藿80 g。上方作丸劑，每次服9 g，每日3次，溫開水送服。因患者癥狀平穩(wěn)，逐漸減少口服激素用量鞏固治療效果。

患者接續(xù)服用中藥3個月，發(fā)熱、咳嗽咳痰、喘息氣促等癥狀均未反復，唯偶感肢體乏力，囑患者加強營養(yǎng)，注意休息，定期隨訪。2020年10月21日復查胸部CT提示兩肺病灶較前明顯吸收，后續(xù)服中藥鞏固治療，逐漸減少口服激素用量，直至目標減至5 mg每天維持劑量，門診繼續(xù)隨訪復查，2021年3月20日復查胸部CT示：考慮兩肺慢性炎癥改變及陳舊灶。病灶吸收，治療有效。

按語：本例患者初診有發(fā)熱癥狀，四診合參，中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，辨證屬氣虛發(fā)熱，趙家亮教授運用甘溫除大熱之法，以補中益氣湯加減，重用黃芪，益氣健脾，甘溫除熱，西醫(yī)學研究表明黃芪等辛溫藥可有效治療感染性及非感染性炎癥[5]，熱去正安?；颊唠m有咳嗽癥狀，但全方未予百部、紫菀、桔梗等常規(guī)止咳藥物，因趙家亮教授認為此例患者的咳嗽應為肺脾氣虛所致，肺脾乃母子相依，母病及子，健脾益氣，母氣足，則子病愈。肺腎乃金水相生，腎主納氣，久病虧虛，吐納失司，則發(fā)為喘，故以六味地黃丸加減，生地、山茱萸、山藥諸藥，三陰并補，滋腎納氣，則喘去人安。此外，中醫(yī)學認為，久病必瘀，久虛必瘀，故趙家亮教授診治COP患者臨證處方中，多適當選用當歸、桃仁、紅花、川芎、地龍等活血藥物，現(xiàn)代醫(yī)學研究[6]表明活血化瘀藥能夠有效促進炎癥吸收，活血藥配合黃芪等益氣佳品，往往相得益彰，收效迅速。

4 結(jié)語

趙家亮教授認為，COP總以內(nèi)外合因，相互為患，總屬本虛標實，需精準辨證，隨證治之。本案例充分表明，中醫(yī)藥治療COP時有著獨特的優(yōu)勢和特色，不僅能緩解主要病情，還可以有效改善便秘、寐差等兼癥癥狀，同時還可以有效減少患者的激素用量，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥增效減毒、簡便廉驗的特色，取得了較好的效果。