許智甯 王 寅 李春蘋 王天沛 孫艷紅

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

戴麗三先生是云南省著名中醫(yī)學(xué)家，在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐過程中，其對(duì)于經(jīng)典理論的闡釋、經(jīng)方的運(yùn)用及臨證發(fā)揮等各方面均有獨(dú)到之處。其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選》[1]一書內(nèi)。筆者在學(xué)習(xí)此書的過程中，發(fā)現(xiàn)戴麗三先生對(duì)陰陽二氣的關(guān)系尤為重視，且對(duì)于交通上下、表里陰陽的治法運(yùn)用亦十分靈活，其中不乏許多危急重癥的驗(yàn)案，大有借鑒之處。因此，筆者從交通陰陽的思想理論、戴麗三的獨(dú)特認(rèn)識(shí)及臨證應(yīng)用等幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，以饗讀者。

1 交通陰陽的思想理論

1.1 陰陽調(diào)和為健康標(biāo)志之一 陰陽二氣的交合有序是事物正常運(yùn)行發(fā)展的基礎(chǔ)，如《周易·系辭》中就指出：“陰陽合德，而剛?cè)嵊畜w，以體天地之撰，以通神明之德?！盵2]《素問·生氣通天論第三》也提到：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽……凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！盵3]6認(rèn)為人體也以陰陽為養(yǎng)生保生之根本，陰陽二氣不和則內(nèi)亂即生，陰陽調(diào)和則災(zāi)病無起，是人體健康平和的標(biāo)志之一。

在人體內(nèi)，陰陽的關(guān)系存在于多種方面，如《素問·金匱真言論第四》提出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內(nèi)為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。言人身之藏腑中陰陽，則藏者為陰，腑者為陽。”[3]7《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷五》也提到：“夫表為陽，里為陰；身半以上為陽，身半以下為陰。”[4]即在人體內(nèi)有上下陰陽、內(nèi)外陰陽、前后陰陽、表里陰陽、臟腑陰陽等多種關(guān)系，故調(diào)和陰陽也包括了各方面陰陽關(guān)系的調(diào)和。

1.2 交通陰陽是調(diào)和陰陽之法 人體陰陽之間的調(diào)和，包含了兩個(gè)要求：一是“靜”，即陰陽二氣的偏盛保持相對(duì)的平衡穩(wěn)定；二是“動(dòng)”，即陰陽二氣交合暢通，可以交感轉(zhuǎn)化。因此，陰陽欲調(diào)和，必也以其陰陽之間的正常交通為關(guān)鍵要素之一，如《靈樞·終始第九》中指出：“和氣之方，必通陰陽?！盵5]認(rèn)為通暢陰陽是調(diào)和陰陽之氣的必然路徑。王燾也在《外臺(tái)秘要·卷三十八》中提到：“陰陽通平，則五氣不乏。五氣不乏，則人無病?！盵6]目前對(duì)于“五氣”的解釋不一，一種認(rèn)為是“臊氣、焦氣、香氣、腥氣、腐氣”五種氣味，也有認(rèn)為是五臟之氣等，但重要之處是《外臺(tái)秘要》指出了陰陽之氣通暢平和是疾病無以產(chǎn)生的重要條件。祝世訥[7]認(rèn)為，“和”是“陰陽交”的自組織效應(yīng)，“和”也是陰陽相交的自然效應(yīng)。因此，陰陽若得以正常交通，則陰陽自可調(diào)和，陰陽調(diào)和，則無疾可生。故交通陰陽是調(diào)和陰陽，進(jìn)而達(dá)到防治疾病目的的重要方法之一。

2 戴氏對(duì)交通陰陽的認(rèn)識(shí)與運(yùn)用

2.1 氣機(jī)理論為陰陽交通核心 戴麗三認(rèn)為，陰陽不調(diào)是許多外感與內(nèi)傷病癥產(chǎn)生的共同根源，交通陰陽則是調(diào)和陰陽的途徑之一。陰陽調(diào)和，是人體上、中、下、內(nèi)、外均處于協(xié)調(diào)統(tǒng)一的狀態(tài)，其在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應(yīng)用》中提到：“中醫(yī)治病，全在掌握氣化升降原理。”[1]認(rèn)為人體陰陽二氣運(yùn)動(dòng)與氣機(jī)緊密相關(guān)，因?yàn)闅獾倪\(yùn)動(dòng)包含了陰陽之氣的運(yùn)動(dòng)，故陰陽之氣正常交通，也體現(xiàn)了氣機(jī)的通暢，氣機(jī)通暢則人自能安和，正如張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》[8]中說：“若五臟元真通暢，人即安和。”元真之氣、陰陽之氣通暢，是人體健康平和的重要標(biāo)志之一。

戴麗三認(rèn)為，氣的運(yùn)行包含升、降、出、入四種基本形式，表里交通則出入正常，上下交通則升降正常。因此對(duì)陰陽的調(diào)理，側(cè)重在上下陰陽、表里陰陽兩個(gè)方面。“表里”包含了①肌表與臟腑之表里關(guān)系；②營衛(wèi)表里關(guān)系；③六經(jīng)表里關(guān)系：即太陽少陰互為表里，太陰陽明互為表里，少陽厥陰互為表里?！吧舷隆卑刷偃梭w上部與下部之上下關(guān)系；②臟腑之相對(duì)上下關(guān)系：如心與腎陰陽相濟(jì)、肝與腎陰陽互資等。因而，表里陰陽、上下陰陽與臟腑之間的聯(lián)系密不可分，臨床當(dāng)中應(yīng)結(jié)合起來進(jìn)行辯證。治療時(shí)應(yīng)著重從表里、上下兩方面入手，把握氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律即把握了交通陰陽之關(guān)鍵。

2.2 陰陽二氣失交的病因病機(jī) 戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·傷寒太陽少陰兩感證》[1]中提到，表里陰陽關(guān)系失調(diào)通常由寒邪困阻肌表，遷延日久入里，阻滯經(jīng)絡(luò)，致表里俱寒而成表里氣機(jī)不通、陰陽不交。表寒凝滯、里陽不足為其主要病機(jī)。上下陰陽關(guān)系失調(diào)則通常表現(xiàn)為心腎之上下陰陽不交，但與平時(shí)所論心腎不交略有不同，一般認(rèn)為心腎不交是由于久病、思慮、房勞等致心火亢盛、腎陰不足而上下陰陽不交。而戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·心腎陽虛不耐燥烈》[1]中認(rèn)為心腎陽氣耗損，陰寒內(nèi)盛，加之寒濕中阻，影響氣機(jī)上下之通暢，亦能導(dǎo)致心腎陰陽不交，心腎陽虛、氣機(jī)不暢為其主要病機(jī)。其在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應(yīng)用》[1]中還指出，心肺陽氣不足，陰寒凝滯，不能推動(dòng)氣機(jī)、溫煦脾陽，也是造成上下不交的重要原因之一，心肺陽虛、氣機(jī)不暢為主要病機(jī)。因此戴麗三總結(jié)上下陰陽不交，包含三種病機(jī)和治法。

2.3 戴麗三對(duì)交通陰陽的運(yùn)用

2.3.1 太少失調(diào)，表里不交 在交通表里陰陽法中，戴麗三常用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯為主方。方中麻黃、細(xì)辛辛溫散太陽之寒，附子溫固元陽，因太陽少陰互為表里，邪祛正充則表里陰陽自和。臨床中如陽氣虛甚則重用附子，加強(qiáng)扶陽之功；若寒邪入陰致濁陰上逆或見嘔吐、或眩暈等，則加半夏、南星、生姜等化痰降濁。

2.3.2 心腎陽虛，上下不交 在交通上下陰陽法中，對(duì)于心腎陽虛所致上下不交證，戴麗三常用《傷寒論》白通湯為交上下陰陽之主方。方中附子溫下焦先天之火,并引腎水上濟(jì)于心，干姜溫中焦之土，令樞機(jī)上下運(yùn)轉(zhuǎn)，蔥白交通力強(qiáng)，亦可引心火入腎，水火既濟(jì)則陰陽自調(diào)。臨床中在伴有心腎陽虛證時(shí)重用附子、干姜，增強(qiáng)溫陽交通之效；若陰寒較盛，則合用四逆湯、附子湯等，峻補(bǔ)元陽兼行交通；如出現(xiàn)陰盛格陽等危重癥時(shí)，則用白通湯加豬膽汁反佐，從陰引陽，令藥無格拒之患；在恢復(fù)期或陽虛程度較輕時(shí)，則去蔥白，即以干姜附子湯扶助陽氣；恢復(fù)期兼脾胃不足則改干姜為甘草，即以甘草附子湯溫陽和中。

2.3.3 心肺陽虛，上下不交 對(duì)于心肺陽虛所致上下不交證，戴麗三自擬姜桂苓半湯為主方，由生姜、桂枝、法半夏和茯苓組成，即鄭欽安“姜桂湯”合《大平惠民和劑局方》之“二陳湯”化裁。方中生姜、桂枝為君，生姜辛溫，散肺胃之寒，又可行經(jīng)降濁；桂枝通陽化氣，二者配伍能扶助心陽、通肺氣，令氣血得運(yùn)；半夏、茯苓燥濕健脾，令中焦得運(yùn)。戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應(yīng)用》中指出，四味合用，可“扶陽強(qiáng)心溫肺，宣統(tǒng)表里，交通上下?！盵1]臨床中，若心陽不足，可加酸棗仁、龍眼肉、砂仁等溫陽益氣、養(yǎng)心安神；若兼腎陽不足，則改生姜為干姜，重用茯苓，加附子、肉桂強(qiáng)心溫腎；心肺陽虛兼氣虛，可加黨參、太子參、黃芪等補(bǔ)中益氣；兼肺氣郁滯而咳喘，可重用生姜，加桑白皮、蘇子、白蜜等溫肺降逆。

2.3.4 陰虛火旺，上下不交 對(duì)于心火旺盛而腎陰不足之上下不交證，戴麗三以交泰丸為主方。方中黃連、肉桂降心火、引火歸元，腎水溫則可上濟(jì)于心，水火既濟(jì)則自安。臨床中如心氣不足加附子、酸棗仁、桂枝等強(qiáng)心益氣；心煩不寐較重可加龍骨、牡蠣、茯神等寧心安神；兼腎陰不足可加蛤粉等滋養(yǎng)腎陰，中陽虛弱不運(yùn)加炙甘草、干姜等溫陽健運(yùn)。

此戴麗三交通陰陽法各主方及加減法略述。戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·調(diào)和營衛(wèi)與桂枝湯》[1]中就強(qiáng)調(diào)審證遣方應(yīng)“體現(xiàn)理、法、方、藥的統(tǒng)一性，取其法，而不拘泥其方?！狈剿幍倪x擇與加減應(yīng)切合病機(jī)，才可用之不殆。

3 驗(yàn)案舉隅

例舉醫(yī)案選自《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選》[1]，由于年代較遠(yuǎn)，故對(duì)于就診者部分信息無詳細(xì)記錄。

3.1 驗(yàn)案1 患者某某，女，18歲。因發(fā)熱40余日來就診。40余日前感寒后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)中西醫(yī)治療，中醫(yī)曾給予四逆湯、白通湯、甘露飲及青蒿、地骨皮、鱉甲等溫陽或滋陰類方，西醫(yī)治療過程不詳，發(fā)熱不退，故來求診?？滔掳Y見：胸滿、食少，日晡發(fā)熱，惡寒踡臥，不思水飲，二便自利。面色晦黯而黑，舌潤(rùn)滑，脈沉細(xì)如絲。四診合參，結(jié)合病史，辨證為太陽少陰兩感證，治以溫經(jīng)解表，交表里陰陽，方用麻黃附子細(xì)辛湯。處方：黑附片60 g,麻黃絨6 g,細(xì)辛3 g。1劑，水煎服。翌日復(fù)診：服藥1劑，發(fā)熱已退，余癥皆減。此時(shí)太陽之寒邪已解，治宜扶陽抑陰、交心腎陰陽，予四逆湯，處方：黑附片60 g,干姜12 g,甘草6 g。白通湯，處方：黑附片60 g,干姜15 g,蔥白3個(gè)，二方交替各服3劑后，精神轉(zhuǎn)佳，飲食增進(jìn)而愈。

按語：結(jié)合患者病史，感寒后月余發(fā)熱不退、惡寒，是太陽表證仍在，而遷延日久，寒入少陰，故兼見脈細(xì)、小便自利，戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選·傷寒太陽少陰兩感證》中指出：“此《內(nèi)經(jīng)》所謂兩感證，太陽少陰兩經(jīng)同病，亦表里同病之意。”[1]前醫(yī)予四逆湯、白通湯等方，是見里證而不見表證，治少陰而不治太陽，寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)，密閉腠理，邪氣無路可出故無效；或見發(fā)熱、脈細(xì)誤診為陰虛，而以滋陰法投之，更難得效?！秱摗?01條指出：“少陰病，始得之，發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！贝鼷惾诒景赴凑Z中認(rèn)為：“發(fā)熱為太陽經(jīng)受寒邪，脈沉為少陰陽氣不足?！盵1]正合病機(jī)，故以麻黃附子細(xì)辛湯交表里陰陽，溫經(jīng)散寒。亦如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答門》中解釋：“按麻黃附子細(xì)辛湯一方，乃交陰陽之方，亦溫經(jīng)散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽之陽，而內(nèi)交于少陰。麻黃苦溫，細(xì)辛辛溫，能啟少陰之精而外交于太陽……陰陽相交，邪自立解。”[9]故患者表里受邪雖久，可一劑而解。而久傷于寒，陽氣不足，故再以四逆湯扶陽抑陰，白通湯交通心腎，助陽氣運(yùn)行，和上下陰陽。表里上下陰陽皆得相交，故得效顯著。

3.2 驗(yàn)案2 患者某某，女，17歲。因持續(xù)發(fā)熱就診。經(jīng)中西醫(yī)治療，中醫(yī)曾用葛根芩連湯、銀翹散、白虎湯等解表清熱類方，西醫(yī)治療過程不詳，發(fā)熱不退反增，故來求診。刻下證見：高熱，全身冷汗不止，聲低息短，四肢逆冷，面赤如硃，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，不思飲，二便如常，右脈沉細(xì)，左脈浮大無根，舌青滑。四診合參，結(jié)合病史，辨證為戴陽證，治以交通陰陽，收納元?dú)?，方用《傷寒論》白通湯。處方：黑附?先煎)60 g,干姜12 g,蔥白3個(gè)。1劑，水煎服。翌日復(fù)診：服藥1劑，病如故。系陰寒過盛，藥物過熱而格拒，不達(dá)病所，宜從陰引陽，原方加豬膽汁數(shù)滴(沖服)，童便一杯(沖服)。1劑。服后高熱全退，冷汗止，面赤大減，惟四肢尚冷。此陰陽已交，元陽已納，繼以《傷寒論》干姜附子湯溫陽扶正，交通上下。處方：附片(先煎)60 g,干姜15 g，1劑，水煎服。服后諸癥悉愈。

按語：戴陽證又稱格陽，是由于陰寒太盛，逼迫陽氣外越，陰陽不交所致，如《難經(jīng)·第三十七難》曰：“陰氣太盛，則陽氣不得相營也?！盵10]此證若不加詳參，極易與實(shí)熱一證相混淆?；颊呗暤拖⒍蹋浜共恢?，小便通利，證屬少陰。身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，為腎中元陽不足。高熱不退，面赤，為元陽上越格拒不下，又不達(dá)四肢故四肢逆冷。前醫(yī)投以白虎、銀翹等方而熱反甚，更知證非里熱。《傷寒論》315條指出：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之?！贝松舷玛庩柌唤?，故急投白通湯以回陽納氣，交通陰陽。亦如《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答門》指出：“按白通湯一方，乃回陽之方，亦交水火之方也?！盵9]然白通湯諸藥辛熱，為陰寒所格拒故初不顯效，本《內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”“熱因寒用”的治則，乃加豬膽汁、童便二味反佐，引白通入里無所格拒，故可得效。童便一味現(xiàn)用之較少，臨床亦可審證以它藥替換，遵循治則治法為要。

4 小結(jié)

陰陽的交合平衡是中國哲學(xué)與醫(yī)學(xué)中“和”的思想理論體現(xiàn)之一[11]，陰陽的平衡也是中醫(yī)學(xué)論治疾病的思維核心[12]。因此在中醫(yī)臨床中，既要從整體和局部的角度調(diào)節(jié)人體各方面陰陽二氣之間的平衡，同時(shí)也要重視維護(hù)陰陽二氣的正常溝通交合。戴麗三從氣機(jī)的角度認(rèn)識(shí)人體內(nèi)陰陽二氣的交合途徑，并用之于臨床，驗(yàn)案一側(cè)重于交通表里陰陽，驗(yàn)案二側(cè)重于交通上下陰陽，體現(xiàn)了氣機(jī)理論在陰陽關(guān)系中具有實(shí)際運(yùn)用價(jià)值，具有借鑒意義。此外，李姝娟等[13]總結(jié)高建忠教授對(duì)于失眠癥的論治中，陰陽之間的不合，氣機(jī)失調(diào)是其重要原因之一，又如徐尚文等[14]認(rèn)為，腫瘤病理性產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，也是人體陰陽、氣機(jī)的失調(diào)。這也反映了在臨床中，陰陽與氣機(jī)在疾病發(fā)展變化中存在一定的聯(lián)系，兩種理論之間的關(guān)系及實(shí)踐意義如何，則仍需同道的進(jìn)一步探究和驗(yàn)證。