臧海洋 顧慶華 葛桂萍 楊曉慧

江蘇省南通市中醫(yī)院 江蘇 南通 226001

1 胡希恕教授學(xué)術(shù)思想及下利治驗(yàn)

胡希恕[1](1898-1984)又名胡禧緒，是我國(guó)近現(xiàn)代著名中醫(yī)經(jīng)方臨床家、教育家，傾注畢身心血研究《傷寒論》，被日本中醫(yī)界贊譽(yù)為“中國(guó)有獨(dú)特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”。其認(rèn)為[2]《傷寒論》六經(jīng)非《黃帝內(nèi)經(jīng)》之六經(jīng)，其六經(jīng)辨證是與八綱辨證有著密切關(guān)系的辨證方法。具體而言，疾病從病位而言不外乎表、半表半里、里；從病性而言分陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱。兩者結(jié)合，將表證分陽(yáng)實(shí)熱證即太陽(yáng)病(證)、陰虛寒證即少陰病(證)，半表半里證分陽(yáng)實(shí)熱證即少陽(yáng)病(證)、陰虛寒證即厥陰病(證)，里證分陽(yáng)實(shí)熱證即陽(yáng)明病(證)、陰虛寒證即太陰病(證)，即六經(jīng)辨證[3]。運(yùn)用經(jīng)方先辨六經(jīng)，再辨方證，強(qiáng)調(diào)“方證是辨證論治的尖端”[4]。臨床上運(yùn)用經(jīng)方治療各科疾病出神入化，效如桴鼓，馮世綸教授多年來(lái)專注于胡希恕先生學(xué)術(shù)思想研究，整理胡希恕生前講稿、筆記、臨證驗(yàn)案，出版了《中醫(yī)臨床家-胡希恕》《中國(guó)湯液經(jīng)方》《胡希恕講傷寒雜病論》《張仲景用方解析》等著作，對(duì)《傷寒論》研究形成了獨(dú)特的思維體系。

“下利”之稱始見(jiàn)于《傷寒雜病論》，是該書(shū)論述較多的癥狀之一，如《傷寒論》318條:“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸靶嗡拼蟛窈鷾C，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下的為少陽(yáng)病?！盵5]方證要點(diǎn)“胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者”。《傷寒論》371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之”[6]。胡希恕言：“熱利下重，即指里急后重滯下的痢疾，為里有熱的陽(yáng)明證?！盵5]方證要點(diǎn)“熱利下重、腹痛者”[6]?！督饏T要略·嘔吐噦下利》曰：“下利便膿血者，桃花湯主之?！蔽闹兴韵吕麑?shí)際包括泄瀉和痢疾，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)多種疾病，如急慢性腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等疾病。胡希恕指出：“下利屬于里證，而里證分陰陽(yáng)，則陽(yáng)證為陽(yáng)明里證，陰證則為太陰里證，同時(shí)辨六經(jīng)合并癥。陽(yáng)明下利本質(zhì)為實(shí)熱證，治療清泄實(shí)熱為法，方選葛根黃芩黃連湯、白頭翁湯、大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等；太陰下利本質(zhì)為虛寒證，治療溫中散寒為法，方選理中湯、吳茱萸湯等。勿忘辨六經(jīng)合并癥，若與太陽(yáng)、少陽(yáng)、少陰、厥陰合病者，則用葛根湯、半夏瀉心湯、真武湯、烏梅丸等治療。”[1]篇中驗(yàn)案論述精彩，思路清晰，如下利雖為陽(yáng)明證或太陰證，辨證勿忘六經(jīng)合病，驗(yàn)案辨為太陽(yáng)陽(yáng)明合病選方為葛根湯加石膏；辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病方選小柴胡加石膏湯；辨為少陽(yáng)太陰合病上熱下寒證方選半夏瀉心湯；辨為太陰厥陰合病方選烏梅丸。著作中論述證治方藥眾多、注釋精詳、療效確切，為下利的辨證、治療提供了重要的依據(jù)。

2 潰瘍性結(jié)腸炎六經(jīng)方證要點(diǎn)歸納

潰瘍性結(jié)腸炎是一種腸道的慢性非特異性炎癥性疾病，目前病因未明，病位在直腸及結(jié)腸，侵犯粘膜及粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便等[7-8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療[9]，但長(zhǎng)期使用副作用大，且停藥后易反復(fù)，治療效果欠佳[10]。中醫(yī)藥是潰瘍性結(jié)腸炎治療的重要部分,療效顯著，不良反應(yīng)小[11]。根據(jù)本病臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸癖”“下利”“痢疾”等范疇[12]。中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》論治“下利”詳盡，方證完備，后世運(yùn)用經(jīng)方辨治本病或脫離六經(jīng)辨證，或六經(jīng)辨證失準(zhǔn)，致療效時(shí)有不佳。胡希恕教授從六經(jīng)方證角度解讀了《傷寒雜病論》中下利的辨治，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，為潰瘍性結(jié)腸炎的辨治提供了新的視野及角度，有助于提高臨床療效。筆者基于胡希恕教授下利治驗(yàn)的研究，歸納潰瘍性結(jié)腸炎的六經(jīng)方證要點(diǎn)，以期運(yùn)用經(jīng)方精準(zhǔn)辨證，提高療效。

潰瘍性結(jié)腸炎據(jù)癥可歸為中醫(yī)學(xué)“痢疾”“下利”范疇，屬于里證，陽(yáng)證為陽(yáng)明里證(陽(yáng)明病)，陰證則為太陰里證(太陰病)，其中陽(yáng)明病(證)可合病太陽(yáng)、少陽(yáng)證；太陰病(證)可合病少陰、厥陰證，同時(shí)重視食毒、瘀血病理產(chǎn)物辨析[6]，共歸納20余方證，要點(diǎn)如下。

2.1 潰瘍性結(jié)腸炎陽(yáng)明病方證歸納

2.1.1 陽(yáng)明病 白頭翁湯方證、大黃牡丹皮湯方證，《傷寒論》371條、373條曰:“熱利下重者……下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之?！焙Ｋ〗淌谠唬骸盁崂轮兀粗咐锛焙笾販碌牧〖玻吕嬎疄槔镉袩岬年?yáng)明證。”[2]胡希恕所言痢疾包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾及潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎等類似癥狀的腸道疾病。現(xiàn)代研究[13]表明白頭翁湯加減治療本病可降低炎癥指標(biāo)、調(diào)節(jié)免疫、修復(fù)病變粘膜，療效顯著。《金匱要略·腸癰病》曰：“腸癰者，少腹腫痞……膿未成，可下之，當(dāng)有血。大黃牡丹湯主之?！焙Ｋ〗淌趯⑸戏阶C歸屬陽(yáng)明病方證[6]。白頭翁湯方證要點(diǎn)為熱利下重、腹痛者[6]；大黃牡丹皮湯方證要點(diǎn)[6]為右腹疼痛、里實(shí)熱者。上方證常用于辨證為陽(yáng)明病的潰瘍性結(jié)腸炎，多為初發(fā)型。

2.1.2 陽(yáng)明太陽(yáng)合病 葛根芩連湯方證、葛根湯方證、桂枝加芍藥湯方證，《傷寒論》34 條曰：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸氨緸樘?yáng)桂枝湯證，誤用下法致協(xié)熱下利不止，出現(xiàn)表邪未解，熱蘊(yùn)于里?！盵3]研究[14-15]報(bào)道本方具有抑制炎證、清除氧自由基、抗病原微生物等作用，臨床療效顯著，是治療大腸濕熱證的潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)典方劑之一?！秱摗?2條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！薄秱摗?79條：“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之……桂枝加芍藥湯主之。”胡希恕教授將上方證歸屬于陽(yáng)明太陽(yáng)合病方證[6]。葛根芩連湯方證要點(diǎn)為下利、汗出、不惡寒、寸脈獨(dú)數(shù)者[6]；葛根湯方證要點(diǎn)為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無(wú)汗惡風(fēng)或見(jiàn)下利者[6]；桂枝加芍藥湯方證要點(diǎn)為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、腹拘急而滿痛者[6]。上方證常用于辨證為陽(yáng)明太陽(yáng)合病的慢性復(fù)發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，多因飲食不潔或感受外邪引發(fā)者。

2.1.3 陽(yáng)明少陽(yáng)合病 大柴胡湯方證、四逆散方證、黃芩湯方證，《傷寒論》165條：“傷寒發(fā)熱……嘔而下利者，大柴胡湯主之?！逼浞绞呛徒馀c瀉下并用的方劑，胡希恕教授將本方證歸屬陽(yáng)明少陽(yáng)合病方證[2]。臨床報(bào)道大柴胡湯通過(guò)降低炎癥指標(biāo)水平，調(diào)節(jié)腸道菌群途徑，提高柳氮磺胺吡啶腸溶片臨床療效[16]。《傷寒論》318條:“少陰病……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸靶嗡拼蟛窈鷾C，胸脅煩滿，心下閉塞，不嘔而不宜下者，即可用之?！盵2]由本條因腹中痛或泄利下重的說(shuō)明，則痢疾有現(xiàn)本方證者可用。《類聚方廣義》曰：“本方治痢疾，累日下利不止……里急后重?！盵16]《傷寒論》172條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,自下利者,黃芩湯主之?！焙Ｋ〗淌谘裕骸疤?yáng)陽(yáng)明合病，太陽(yáng)病不顯，實(shí)際為少陽(yáng)陽(yáng)明合病下利者?！盵2]大柴胡湯方證要點(diǎn)為胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實(shí)下利者[6]；四逆散方證要點(diǎn)為胸脅苦滿、或腹痛、大便溏瀉者[6]；黃芩湯方證要點(diǎn)為發(fā)熱腹瀉、腹痛者[6]。上方證常用于辨證為陽(yáng)明少陽(yáng)合病的潰瘍性結(jié)腸炎，多伴焦慮、抑郁者。

2.2 潰瘍性結(jié)腸炎太陰病方證歸納

2.2.1 太陰病 理中湯方證、四逆湯(類)方證、桃花湯方證、赤石脂禹余糧湯方證，《傷寒論》159條：“傷寒服湯藥，下利不止，……此利在下焦，赤石脂禹余糧丸主之?！薄秱摗?06條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！薄秱摗?54條：“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。”《傷寒論》385條：“惡寒，脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之?！焙Ｋ〗淌趯⑸戏阶C歸屬太陰病方證[6]，理中湯方證要點(diǎn)為心下痞，大便溏瀉，小便少者[6]；四逆湯方證要點(diǎn)為下利、四逆、脈微絕者[6]；桃花湯方證要點(diǎn)為虛寒久利，或見(jiàn)膿血者[6]；赤石脂禹余糧湯方證要點(diǎn)為久利、虛寒者[6]。上方證常用于辨證為太陰病的慢性持續(xù)型潰瘍性結(jié)腸炎，多反復(fù)不愈，病程較長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)臟腑功能受損狀態(tài)。

2.2.2 太陰少陰合病 真武湯方證，《傷寒論》316條:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛, 自下利者……真武湯主之。”胡希恕教授言：“少陰病表證未已，至四五日出現(xiàn)腹痛、自下利，水谷不別屬太陰少陰合病?！盵17]將上方證歸屬太陰少陰合病方證[6]。真武湯方證要點(diǎn)為發(fā)熱、四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或嘔者[6]。上方證用于辨證為太陰少陰合病的潰瘍性結(jié)腸炎，多為慢性、反復(fù)發(fā)作者。

2.2.3 厥陰病 干姜芩連人參湯方證、半夏瀉心湯方證、生姜瀉心湯方證、甘草瀉心湯方證、烏梅丸方證、黃土湯方證。 《傷寒論》359條：“傷寒本自寒下……干姜黃芩黃連人參湯主之?！薄督饏T要略·嘔吐病》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《傷寒論》157條：“傷寒汗出……腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！薄秱摗?58條：“傷寒，中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行……甘草瀉心湯主之?！薄秱摗?38條:“傷寒,脈微而厥……烏梅丸主之。又主久利?！薄督饏T要略·驚悸吐血病》：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！焙Ｋ〗淌趯⑸戏阶C歸屬厥陰病方證[6]，認(rèn)為厥陰病較為復(fù)雜，邪在半表半里無(wú)出路，易呈現(xiàn)寒郁化熱，寒熱錯(cuò)雜較為常見(jiàn)。干姜芩連人參湯方證要點(diǎn)為胸中煩熱、惡心嘔吐大便溏者[6]；半夏瀉心湯方證要點(diǎn)為上熱下寒因見(jiàn)嘔而腸鳴，心下痞者[6]；生姜瀉心湯方證要點(diǎn)為半夏瀉心湯證寒飲重、嘔吐下利顯著者[6]；甘草瀉心湯方證要點(diǎn)為半夏瀉心湯證中氣更虛、或見(jiàn)口舌糜爛，腸鳴腹瀉、前后陰潰瘍者[6]；烏梅丸方證要點(diǎn)為胸脅腹痛，口渴、腹瀉下利者；黃土湯方證要點(diǎn)為大便溏而下血黑紫，兼見(jiàn)四肢冷痹反心煩熱者[6]。上方證用于辨證為厥陰病的潰瘍性結(jié)腸炎，多因久服寒涼藥，陽(yáng)氣受損，余邪未除，形成寒熱虛實(shí)夾雜。

2.3 兼夾食毒、瘀血癥方證辨析 胡希恕教授認(rèn)為：“食、水、瘀血均屬人體自中毒，稱為“食毒”“水毒”“瘀血”，為發(fā)病的根本原因?！盵5]本病無(wú)不例外，其中多與食毒、瘀血密切相關(guān)。其夾食毒者，多因攝生不慎、飲食不節(jié)、宿食不消廢物不能排除體外，促使毒物吸收，誘發(fā)或加重本病。夾食積者當(dāng)選三承氣湯方證。如《金匱要略·嘔吐噦下利》：“下利，脈遲而滑者……急下之，宜大承氣湯；下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！笔承皟?nèi)阻，下利遷延不愈，治療當(dāng)祛其積，疾病自愈。辨證要點(diǎn)為腹部痞、滿、內(nèi)實(shí)，或下利者[17]；疾病遷延不愈，久病入絡(luò)，多與瘀血有關(guān)，古人稱瘀血為惡血，多因外傷、瘡癰、內(nèi)臟炎癥、出血促進(jìn)瘀血的形成[5]。夾瘀血者有桃核承氣湯方證和桂枝茯苓丸方證。桃核承氣湯辨證要點(diǎn)：調(diào)胃承氣湯證，見(jiàn)腹痛氣上沖者[6]。臨床見(jiàn)腹痛腹脹，便血里急后重，便后痛減，可伴反胃、噯氣、氣上沖者。桂枝茯苓丸方證辨證要點(diǎn)：久有瘀血、腹痛脅痛有定處、或有腫塊、或下血者[17]。

3 結(jié)語(yǔ)

以上為潰瘍性結(jié)腸炎六經(jīng)方證辨治要點(diǎn)，若能深刻領(lǐng)會(huì)要點(diǎn)精髓，無(wú)論是初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，還是復(fù)發(fā)型，亦或急性、暴發(fā)性的，運(yùn)用經(jīng)方治療本病均能起到事半功倍的效果。所述僅為筆者初淺認(rèn)識(shí)，今后還需更加深入研究胡希恕教授的學(xué)術(shù)思想，長(zhǎng)期實(shí)踐，才能全面認(rèn)識(shí)、系統(tǒng)掌握潰瘍性結(jié)腸炎辨治。