劉海蝶,趙玉榮,段海萍,王明凱,王麗芬

(云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南昆明 650021)

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一種主要累及皮膚和肌肉的特發(fā)性炎癥性肌病,其他器官如肺、心臟、關(guān)節(jié)、胃腸道等也可受累。DM可分為有肌病性和無肌病性,可先有皮損,再有肌炎,皮損較為典型。以典型皮損為主要表現(xiàn),至少6個月或更長時間無肌炎表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查(肌肉磁共振、肌電圖)輕度異常的DM,統(tǒng)稱為無肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis,CADM)或皮肌炎樣皮病[1]。該病存在異質(zhì)性,臨床表現(xiàn)多樣,早期臨床診斷較困難。目前,DM的診斷尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”,需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、電生理、影像學(xué)和組織病理等方面因素綜合判斷。肌炎抗體的檢測可幫助CADM患者更早診斷,此項檢測無創(chuàng),相比面部皮膚組織活檢而留下瘢痕更容易被患者接受,可提高臨床診斷及療效,但費用較高,也需結(jié)合患者的一般輔助檢查如胸部CT、心臟彩超、肌電圖等協(xié)助診斷。本案介紹1例抗人SUMO1激活酶亞基1(SUMO1 activating enzyme subunit,SAE1)抗體陽性CADM的診斷過程。

1 臨床資料

患者,女,70歲,2020年9月16日就診。主訴:顏面、前胸部紅斑伴癢8年,加重20 d,伴雙手紅斑、腫痛?；颊?年前因日曬后額面、頸部出現(xiàn)紅斑,自覺瘙癢,外用“皮炎平”后癥狀緩解,但日曬后易反復(fù),20 d前無明顯誘因出現(xiàn)額、眶周、前胸部紅斑加重,紅斑延及雙手,伴有雙掌指關(guān)節(jié)腫痛,全身肌肉酸脹,四肢乏力。遂至當(dāng)?shù)貐^(qū)院就診,給予“中藥湯劑口服、西藥靜脈滴注、丹皮酚軟膏外擦”(具體不詳)后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),1周前至當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診,診斷為“皮肌炎?”,給予“羥氯喹(每次2片,每日2次)、黃芪顆粒(每次1袋,每日2次)”口服治療后癥狀無改善。為求進一步中西醫(yī)治療,來云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚病?？漆t(yī)院就診。刻下癥:額、眶周、鼻翼、前胸、雙手片狀水腫性紅斑,伴瘙癢,雙手指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,晨僵,自覺發(fā)熱,雙手指活動可,自覺雙眼腫脹,視物模糊,脫發(fā),肌肉酸痛,汗出怕熱,無明顯吞咽、呼吸困難,無明顯頭暈、心悸胸悶,無口腔潰瘍,遇冷后無手指發(fā)紺、發(fā)白現(xiàn)象,無口干、口苦等不適,納眠可,二便可,近期體質(zhì)量未見明顯異常。既往患糖尿病20余年,平素口服鹽酸二甲雙胍片(每次1片,每日3次)、諾和龍(每次2 mg,每日3次)、皮下注射地特胰島素(10 IU,每日1次)控制血糖,空腹血糖控制在7～8 mmol/L,近1周未監(jiān)測血糖。否認(rèn)高血壓病、冠心病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病病史,預(yù)防接種史不詳,10年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)可;3個月前因扭傷行腰椎骨折內(nèi)固定術(shù),術(shù)后查出重度骨質(zhì)疏松癥,服用鈣爾奇補鈣治療,術(shù)后恢復(fù)可。否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史,否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史:出生并久居于當(dāng)?shù)?否認(rèn)疫區(qū)、疫水、疫情接觸史,否認(rèn)特殊工種、特殊藥物制劑接觸史。家族史:其母患有2型糖尿病,否認(rèn)家族中DM發(fā)病史,否認(rèn)其他家族遺傳性疾病及精神類疾病史。

2 常規(guī)檢查

(1)體格檢查 體溫:36.5℃,心率:75次/分,呼吸:20次/分,血壓:110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,慢性病容,步入病房,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚黏膜無黃染,可見散在皮疹,未見出血點。?？撇轶w:額、眶周、耳前、頸部、鼻翼、前胸、雙手片狀水腫性紅斑,甲周皺襞可見紅斑,雙手掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)見鱗屑性紅斑,雙手指間關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(＋),四肢肌力Ⅳ級,雙上肢上舉輕度受限?？谇?、外陰黏膜無潰瘍,無雷諾現(xiàn)象。雙手掌及手指可見紅斑。淋巴結(jié)、頭顱五官、胸、腹、肛門外生殖器、脊柱等檢查無明顯異常。

(2)輔助檢查 空腹血糖9.11 mmol/L;血脂:三酰甘油3.01 mmol/L,載脂蛋白A1 0.99 g/L,載脂蛋白B 1.21 g/L。血常規(guī):C-反應(yīng)蛋白5.07 mg/L。腎功能:尿酸343μmol/L,余項正常。腫瘤標(biāo)志物:細(xì)胞角蛋白19片段3.95 ng/m L,余項正常?？购丝贵w譜(ANAS):抗核抗體初篩為核顆粒型,抗核抗體滴度1∶320(高滴度陽性),抗干燥綜合征A抗原(SS-A)陽性;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陰性;抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)11.28 U/m L;抗肌炎抗體譜:抗SAE1抗體陽性,余項正常。肌電圖:①右側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)(NCS):右正中神經(jīng)感覺纖維髓鞘受累,可見周圍神經(jīng)源性損傷;F波傳速、出現(xiàn)率正常;所檢神經(jīng)未見感覺障礙電生理表現(xiàn)。②肌電信號(EMG):右側(cè)三角肌可見纖顫電位及正銳波,右側(cè)股四頭肌可見少量纖顫電位和多相波增多;血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血、血細(xì)胞沉降率、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖、肝功能、心肌酶、胸部CT、心臟彩超、腹部彩超及梅毒、人類免疫缺陷病毒檢查均未見明顯異常?；颊呋加?型糖尿病20余年,擔(dān)心面部皮損取材活檢后傷口難以愈合,拒絕行組織病理學(xué)檢測。經(jīng)與患者及其家屬商量后查肌炎抗體譜示:抗SAE1抗體陽性,余項正常。

因此,結(jié)合患者在就診期間的癥狀、體征、體格檢查、輔助檢查等診斷為DM。

3 討論

DM屬于自發(fā)性免疫性疾病,皮膚表現(xiàn)是其常見癥狀,與疾病活動性及預(yù)后密切相關(guān)。該病皮損初發(fā)時并非特異性,易被診斷為脂溢性皮炎、酒糟鼻、銀屑病、接觸性皮炎、特應(yīng)性皮炎、光敏性皮炎或紅斑狼瘡等?？糁芩[性紫紅斑和毛細(xì)管擴張,頸前曝光區(qū)紫紅色斑,雖在DM中常見,也可見于腫脹型狼瘡等慢性皮膚型紅斑狼瘡。臨床若給予中等劑量糖皮質(zhì)激素治療,皮損會反復(fù)發(fā)作。因此能夠準(zhǔn)確認(rèn)識DM的皮損特點及其發(fā)生機制,有助于早期診斷、評估病情、合理治療[2]。

DM皮損的發(fā)生機制主要與光敏、熱、皮膚屏障受損、免疫機制有關(guān)[2]。研究表明,其主要與免疫失調(diào)及遺傳因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)/DM是由環(huán)境因素作用于遺傳易患個體而引起的自身免疫性疾病。補體介導(dǎo)的炎癥和毛細(xì)血管的破壞導(dǎo)致缺血性肌肉損傷似乎在DM中起作用[3]。當(dāng)肌組織微血管損傷時,病灶可檢查出免疫球蛋白M(Ig M)、免疫球蛋白G(IgG)、補體C3等膜攻擊復(fù)合物,其發(fā)病可能與補體介導(dǎo)微血管改變相關(guān)[4]。

DM典型皮損表現(xiàn)包括:①雙上眼瞼及面部紫紅色水腫性斑疹。②戈特隆征(Gottron＇s征):掌指、近端指間關(guān)節(jié)和遠端指間關(guān)節(jié)背面及肘、膝、內(nèi)外踝等關(guān)節(jié)伸面的暗紅色或紫紅色斑或斑片。皮損多見于頭面、耳后、頸部、胸前V字區(qū),表面有鱗屑[5]。

DM的診斷標(biāo)準(zhǔn):①對稱性近端肌無力:在數(shù)周至數(shù)月內(nèi),對稱性肢帶肌和頸屈肌進行性肌無力,可有咽下困難或呼吸肌受累。②典型肌活檢異常:骨骼肌組織病理檢查顯示,Ⅰ、Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜堿性變,肌肉膜細(xì)胞核變大,核仁明顯,肌束膜萎縮,纖維大小不一,伴炎性滲出。③血清肌酶增高:血清骨骼肌肌酶升高,如肌酸激酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶。④典型肌電圖異常:肌電圖有三聯(lián)征改變,如時限短、低波幅、多相運動電位;纖顫電位,正銳波;插入性激惹和奇異的高頻放電。⑤特異性DM皮損:雙上眼瞼暗紫紅色水腫性斑疹;Gottron＇s征。需具備皮損和其他3條即可確診DM[6]。

關(guān)于DM的治療,臨床一般推薦糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,或靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑[7]。糖皮質(zhì)激素為目前治療DM的一線藥物,但關(guān)于其使用劑量、療程及減量方案,國際上尚未達成共識。免疫抑制劑一般包括氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、來氟米特、他克莫司、環(huán)孢素、注射用環(huán)磷酰胺等,能降低抗體免疫反應(yīng)。饒志華等[8]研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素聯(lián)合氨甲蝶呤治療DM,其降低血清肌酶水平的效果優(yōu)于單獨使用糖皮質(zhì)激素。生物制劑利妥昔單抗在DM伴有快速進展性間質(zhì)性肺炎患者的治療中有較好的臨床效果[9]。

CADM雖有DM的特征性皮膚病變,但在皮膚病變后相當(dāng)長一段時間內(nèi)不會出現(xiàn)炎癥性肌病。本例患者可見雙眶周、面部、耳前、頸部、胸前V字區(qū)紫紅色水腫性斑疹,雙手掌指關(guān)節(jié)Gottron＇s征,雙上肢上舉輕度受限,四肢乏力,無肌肉損害。患者皮損典型,但無肌病表現(xiàn),最初見到皮損,應(yīng)行眼瞼部典型皮損皮膚組織活檢,由于患者有糖尿病病史,組織活檢易導(dǎo)致皮膚傷口愈合不良,并影響面容,遂溝通后行肌炎抗體檢測,根據(jù)病證結(jié)合肌炎抗體譜、肌電圖檢測結(jié)果,診斷為CADM。通過該病例,筆者認(rèn)為在臨床工作中,醫(yī)務(wù)人員需全面評估患者病情,再結(jié)合病史、癥狀、體征,充分與患者溝通,合理選擇檢測方法,協(xié)助診斷。

4 問題與展望

本案患者未涉及肺部病變問題,但在臨床中伴有肺部損害時有較高的死亡率,對其臨床表現(xiàn)尤其是肺部表現(xiàn)的特點應(yīng)該重點把握,全面評估病情,以免漏診誤診[10]。針對CADM合并間質(zhì)性肺炎病變,環(huán)磷酰胺沖擊療法具有治療優(yōu)勢[11]。另外,DM還可并發(fā)腫瘤。有研究表明,抗Ro-52抗體陽性和并發(fā)惡性腫瘤是DM患者病情平穩(wěn)后出現(xiàn)反復(fù)的獨立風(fēng)險因素[12]。因此,診斷DM時須注意排查腫瘤、肺部病變,重視心電圖、心臟彩超等檢查。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步,越來越多的檢查手段和治療手段被采用,像DM這類通過組織病理學(xué)不能找到特異性指標(biāo)明確診斷的疾病,可以通過檢測血液中特有抗體協(xié)助診斷。醫(yī)者應(yīng)用好現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),利用現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備,重點篩查、診斷,可提高診療水平、服務(wù)品質(zhì)。