田雨靈 張喜蓮

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

兒童抽動(dòng)障礙，是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的、重復(fù)、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。有研究[2]表明抽動(dòng)障礙的發(fā)病可能與神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)、遺傳因素、免疫功能、社會(huì)環(huán)境及心理因素等有關(guān)。西醫(yī)主要以典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物治療，包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定等[3]，但以上藥物所造成不良反應(yīng)往往不被患兒家長(zhǎng)所接受。中醫(yī)藥辨證治療抽動(dòng)障礙效果顯著，不僅能顯著改善抽動(dòng)癥狀，降低復(fù)發(fā)率，而且不良反應(yīng)較少[4]。

臨床上，抽動(dòng)障礙患兒常出現(xiàn)擠眉弄眼、喉中異聲、聳肩、鼓肚子、肢體局部肌肉間斷或連續(xù)抽動(dòng)，甚至穢語(yǔ)等癥狀，表現(xiàn)變化多端，抽動(dòng)部位可不固定，與中醫(yī)學(xué)的“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”等病癥極為相似，可將本病歸屬其中。小兒為“純陽(yáng)之體”，其生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，正如“兒科之圣”錢(qián)乙所言小兒“肝常有余”，故根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)和小兒生理特性，諸多醫(yī)家從肝著手辨證施治，認(rèn)為病位主要在肝，與脾、心、腎、肺相關(guān)。筆者通過(guò)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普三大中文數(shù)據(jù)庫(kù)2016年至2021年全部文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“抽動(dòng)障礙”“抽動(dòng)癥”“Tourette”“肝”，將所得文獻(xiàn)進(jìn)一步篩選、總結(jié)，從各家立論和治療現(xiàn)況兩個(gè)方面簡(jiǎn)要闡述，以饗同道。

1 辨治法則

1.1 平肝熄風(fēng) 《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》言:“水生肝木,木為風(fēng)化……瘛疭漸生。其瘛疭癥狀,兩肩微聳，兩手下垂,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已,名為慢驚?！甭@之候，為肝本病，雖心肺脾腎皆可化風(fēng)，然終不離肝木，故從肝論治，最為直接[5]。于海波根據(jù)小兒的特殊體質(zhì)，提出兒童抽動(dòng)障礙的病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，虛熱上擾”，從肝立論，兼治五臟，創(chuàng)立于氏安神定志方[6]。方中鉤藤、蟬蛻為君，南星、地骨皮為臣，君臣共以清熱平肝、熄風(fēng)止痙之用；蓮子心、石膏清心火；焦山楂健脾胃；蘇葉、防風(fēng)、桂枝、大棗調(diào)肺衛(wèi)；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)腎之驚恐，諸藥相配，臨床效佳。馬丙詳認(rèn)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是主要病機(jī)，“風(fēng)邪”是發(fā)病關(guān)鍵，臨床上把抽動(dòng)障礙分為風(fēng)邪犯肺、肝亢風(fēng)動(dòng)、痰熱動(dòng)風(fēng)、脾虛肝亢及陰虛陽(yáng)亢五個(gè)證型，治療上從肝制動(dòng)，以平肝、疏肝、清肝、扶土、柔肝之法對(duì)應(yīng)抽動(dòng)癥不同證型，同時(shí)，馬丙詳教授認(rèn)為病久必瘀，臨證后期常予活血之品寄以“血行風(fēng)自滅”之意[7]。黎欣[8]著眼兒童抽動(dòng)障礙的抽動(dòng)癥狀、抽動(dòng)部位反復(fù)變換的特點(diǎn)以及患兒常出現(xiàn)頭面部抽動(dòng)，認(rèn)為本病的基本病機(jī)辨證角度雖然不一，但總不離肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以平息肝風(fēng)為基本治法，常獲良效。

1.2 平肝健脾 《幼科發(fā)揮》中記載：“脾虛則吐瀉生風(fēng)，此脾土敗而肝木乘之?！睙o(wú)論是肝失疏泄克伐脾土，還是飲食不調(diào)損傷脾胃，均使脾失健運(yùn)，水濕不化，濕邪凝而為痰，木來(lái)乘土，土虛木搖，痰伏于內(nèi)，隨風(fēng)走竄，引動(dòng)肝風(fēng)，終致搐作[9]。王素梅認(rèn)為小兒脾常虛不濡肝木，肝木則亢，而脾虛不運(yùn)水濕又易生痰，肝風(fēng)夾痰上擾或流竄四肢，則抽動(dòng)癥起，故將兒童抽動(dòng)障礙的病機(jī)總結(jié)為脾虛肝亢，治療始終不離扶土抑木、平息肝風(fēng)之法，常采用六君子湯合瀉青丸隨證加減[10]。石玉君[11]認(rèn)為“土虛木賊”是抽動(dòng)障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，治療需分期論治，肝脾同調(diào)，急則治其標(biāo)，平肝熄風(fēng)，清熱除煩，緩則治其本，健脾調(diào)營(yíng)，抑木扶土。劉石堅(jiān)主要責(zé)之于肝、脾兩臟，認(rèn)為小兒一旦后天調(diào)養(yǎng)失宜，就會(huì)導(dǎo)致肝陽(yáng)化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或脾虛食積，虛風(fēng)內(nèi)擾；治療上強(qiáng)調(diào)平肝潛陽(yáng)、柔肝熄風(fēng)、健脾益氣、消食化積，同時(shí)使用蟲(chóng)類藥物搜風(fēng)通絡(luò)[12]。楊麗新秉承“補(bǔ)脾平肝瀉心”六字心法辨證施治兒童抽動(dòng)障礙，補(bǔ)脾平肝為核心、兼清心火，隨證制方[13]。

1.3 滋腎平肝 《溫經(jīng)條辨》言：“肝木全賴腎水滋養(yǎng)，腎水枯竭，肝斷不能獨(dú)治?！薄赌拷?jīng)大成》言：“肝筋腎骨，屈伸之專任也。”小兒腎常不足、肝常有余，腎精虧虛則無(wú)法滋養(yǎng)和濡潤(rùn)五臟，臟氣無(wú)以充，肝腎陰虛，水不涵木，肝木失養(yǎng)，則肝氣上從引發(fā)抽動(dòng)[14]。楊之藻根據(jù)小兒腎常不足的生理特性，認(rèn)為水不涵木，筋脈失養(yǎng)、肝風(fēng)上亢可致抽動(dòng)，又有肝腎同源，腎陰不足則肝陰亦不足，兩臟陰虧加之肝本陽(yáng)木喜升，則致肝木陰虛陽(yáng)亢，肌肉抽動(dòng)，故楊之藻主任認(rèn)為本病腎陰虛為本，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)[15]。俞景茂認(rèn)為小兒肝常有余，陽(yáng)亢有余而陰?kù)o不足，陰陽(yáng)失于平衡，進(jìn)而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，臨證時(shí)往往從肝腎論治，創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方：天麻、赤芍、刺蒺藜、沙苑子、牛膝、生地黃、全蝎、鉤藤、石斛、茯苓、蟬蛻、炙甘草，以平肝息風(fēng)、補(bǔ)益肝腎，同時(shí)強(qiáng)調(diào)日久病虛應(yīng)補(bǔ)血活血[16]。韓新民從虛實(shí)兩端辨證施治兒童抽動(dòng)障礙，認(rèn)為早期多為實(shí)證之風(fēng)痰證，后期虛實(shí)夾雜常傷及肝腎，多為虛證之肝腎陰虛證，陰虛陽(yáng)亢而動(dòng)風(fēng)，常取三陰并補(bǔ)之六味地黃丸隨證加減以息風(fēng)止動(dòng)[17]。

1.4 調(diào)肺平肝 臨床上，許多抽動(dòng)障礙患兒在感受外邪患肺系疾病后，抽動(dòng)癥狀往往有所加重，導(dǎo)致外感成為抽動(dòng)患兒反復(fù)難愈的誘因之一，故從肝肺立論成為辨證論治本病非常重要的一部分。查閱大量文獻(xiàn)亦發(fā)現(xiàn)，諸多醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)從肝肺辨證施治本病常獲效驗(yàn)。王雪峰認(rèn)為抽動(dòng)障礙初期從肺論治兼肝臟，初期即短暫性抽動(dòng)障礙，病位在肝和肺，病因責(zé)之于風(fēng)，其病因?yàn)轱L(fēng)邪犯肺，風(fēng)氣留戀，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故將短暫性抽動(dòng)障礙辨證為中醫(yī)肺肝不調(diào)證[18]。劉霞認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)病與感受外邪有密切關(guān)系，主要由六淫入侵，以風(fēng)邪為主，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則火升，風(fēng)火相煽，熏蒸津液為痰，風(fēng)痰鼓動(dòng)，上犯清竅，流竄經(jīng)絡(luò)而致，故治療從“風(fēng)痰”立論，從肺論治，提出“調(diào)肺平肝，祛風(fēng)除痰”的基本治療思路[19]。陳竹認(rèn)為本病是由肝肺、肝脾在五行中的關(guān)系失調(diào)所致，治療立足三臟，主張內(nèi)外同調(diào)[20]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 藥物治療

2.1.1 中成藥 有研究[21-22]表明天藤止抽顆粒、術(shù)麻止抽顆粒治療脾虛肝亢型抽動(dòng)障礙具有較為顯著的臨床療效，兩者抽動(dòng)癥狀總療效和中醫(yī)證候療效均優(yōu)于鹽酸硫必利，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。九味熄風(fēng)顆粒(原金童顆粒)治療腎陰虧損、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證抽動(dòng)障礙患兒有效，其在改善抽動(dòng)及發(fā)聲癥狀、減低社會(huì)功能受損程度、改善肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證方面療效較好，并且臨床應(yīng)用安全性良好[23]。菖麻熄風(fēng)片和清熱平肝顆粒治療肝亢風(fēng)動(dòng)型多發(fā)性抽動(dòng)癥均有顯著療效，且清熱平肝顆粒的中醫(yī)證候總積分、運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)改善效果及總體療效優(yōu)于其對(duì)照組天麻鉤藤顆粒[24-25]。另有研究[26]顯示，小兒安神補(bǔ)腦顆粒治療抽動(dòng)障礙脾虛肝亢證患兒療效優(yōu)于對(duì)照組氟哌啶醇，更具優(yōu)勢(shì)。

2.1.2 中藥湯劑 周朋化裁經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯治療痰火內(nèi)擾型多發(fā)性抽動(dòng)癥，將柴胡用量倍于黃芩，重用龍骨、牡蠣，另?yè)Q人參為黨參，狂躁不甚者去大黃、鉛丹，使其更加針對(duì)小兒體質(zhì)，重清肝兼以消痰，對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、日久化火、痰濁瘀滯之患兒甚為見(jiàn)效，尤見(jiàn)效于病程綿久、情緒刺激后發(fā)作或加重，常以上部抽動(dòng)如搖頭、伸脖、聳肩、眨眼等癥狀的患兒，臨床療效顯著[27]。楊亞鋒等[28]從肝脾立論治療兒童抽動(dòng)障礙，并針對(duì)此類患兒創(chuàng)立柴術(shù)調(diào)肝理脾湯，處方組成：蒼術(shù)、柴胡、蟬蛻、白術(shù)、陳皮、萊菔子、白芍、炙甘草。方中諸藥扶土抑木為核心，另重化痰，共達(dá)熄風(fēng)止痙、平抽止動(dòng)之效，經(jīng)療效觀察，此方臨床每獲良效。王邦才根據(jù)小兒體質(zhì)和疾病特點(diǎn)化裁古方緩肝理脾湯治療兒童抽動(dòng)障礙，去原方人參改為太子參，大減燥熱之性，仍具健脾益氣之功，更為平和，適宜孩童，留陳皮、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾化痰以培固后天之本；山藥平補(bǔ)氣陰；桂枝性溫助運(yùn)脾陽(yáng)；白芍養(yǎng)血柔肝，合炙甘草酸甘化陰，養(yǎng)陰潛陽(yáng)以平肝亢，諸藥相配，共奏柔肝健脾之效，此為底方，每獲效驗(yàn)[5]。有研究[29]針對(duì)抽動(dòng)障礙肝腎不足，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)這一病機(jī)，在古方四物湯、地黃丸及一貫煎基礎(chǔ)上創(chuàng)制安腎靜肝湯，去原方中生地、山藥、澤瀉、茯苓，加菟絲子、巴戟天、淫羊藿、鎖陽(yáng)扶陽(yáng)以助陰化生，鉤藤、蒺藜平抑肝陽(yáng)以息風(fēng)止痙，肅風(fēng)養(yǎng)血以靜肝，清火滋水以安腎，標(biāo)本同調(diào)，肝腎得養(yǎng)而抽動(dòng)止，此方治療肝腎不足型抽動(dòng)障礙療效優(yōu)于鹽酸硫必利，且安全性更高。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針刺 吳旭提出從“經(jīng)筋”論治小兒抽動(dòng)障礙，選穴以舒緩筋急為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)針刺層次及針刺順序的重要性，遵循“意守肝俞”“調(diào)神為重”“引氣下行”原則，取用肝俞、陽(yáng)陵泉、 四關(guān)、風(fēng)池、百會(huì)、印堂以及抽動(dòng)部位局部腧穴，先在肝俞附近尋找筋結(jié)點(diǎn)，按揉3～5 min后斜刺行瀉法不留針，而后在肝俞穴拔罐以增強(qiáng)療效激發(fā)肝經(jīng)氣血；取百會(huì)、四神聰、印堂頭部諸穴以調(diào)神；諸穴共達(dá)平肝熄風(fēng)、柔筋緩急、安神定志之用[30]。高樹(shù)彬認(rèn)為發(fā)聲性短暫抽動(dòng)障礙的本質(zhì)是氣機(jī)的紊亂，治療應(yīng)著手于調(diào)理氣機(jī)、解除局部肌肉痙攣，針刺取局部效穴廉泉，可有效解除咽喉部的肌肉痙攣[31]。其次，取印堂以安神止驚，再取膻中、中脘、氣海、內(nèi)關(guān)、公孫，此五穴可調(diào)暢全身氣機(jī)，膻中、中脘、氣海通調(diào)三焦；內(nèi)關(guān)與公孫屬父母配而合胃心胸；諸穴合參，解痙調(diào)氣、抽動(dòng)得止，故名調(diào)氣解痙針刺法，經(jīng)療效觀察，此針?lè)ǒ熜?yōu)于單純口服天麻鉤藤飲湯劑。張?zhí)煳纳朴妙^針治療兒童抽動(dòng)障礙，張?zhí)煳恼J(rèn)為本病病變部位在腦，元神失安則出現(xiàn)精神、行為異常，故以頭部穴百會(huì)、神聰、印堂、神庭、本神、風(fēng)池為主以調(diào)神醒腦，輔以足三里、豐隆、太沖、行間、三陰交、合谷等肢體穴位，意在健脾化痰、平肝熄風(fēng)，諸穴相配，平肝健脾，安神鎮(zhèn)靜，抽動(dòng)得止[32]。

2.2.2 小兒推拿 小兒推拿手法治療兒童抽動(dòng)障礙溫和輕快、平穩(wěn)著實(shí)，療效肯定且患兒依從性高，為廣大患兒和家長(zhǎng)所接受，常作為本病的輔助治療手段。馮金花等[33]取小天心：搗法，5 min；清肝經(jīng)：直推法，5 min；合谷：按揉法，3 min；內(nèi)關(guān)：按揉法，3 min；清天河水：直推法，3 min；百會(huì)：按揉法，5 min；四神聰：按揉法，5 min；太沖：按揉法，3 min；肝腧：按揉法，3 min；捏脊：捏3遍，提2遍，每個(gè)手法頻率約為100次/ min，每天1次，15次為1個(gè)療程，此法治療氣郁化火型抽動(dòng)障礙患兒，結(jié)果臨床顯效率63.9%，臨床好轉(zhuǎn)率20.8%，控制率12.5%，說(shuō)明清肝瀉火法推拿治療小兒抽動(dòng)障礙臨床有效。米繼強(qiáng)等[34]點(diǎn)按小天心1 min后，快速搗小天心1 min；再掐揉五指節(jié)；按揉足三里3～5 min，點(diǎn)揉太沖穴3 min；同時(shí)點(diǎn)揉兩側(cè)天樞3 min；按揉脾俞、肝俞；取捏脊法，同時(shí)又取痧法，以清瀉內(nèi)熱，上訴諸法每天1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果治愈率及總顯愈率均高于對(duì)照組精靈口服液，可見(jiàn)疏肝扶脾法推拿治療抽動(dòng)障礙患兒臨床療效顯著。

2.2.3 耳穴療法 王潔等[35]運(yùn)用耳穴刺絡(luò)放血聯(lián)合耳穴磁療治療脾虛肝亢型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，選取患兒一只耳朵的耳尖、肝陽(yáng)和輪四穴常規(guī)消毒后刺絡(luò)放血，治以平肝潛陽(yáng)，出血量根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度由十至六滴適度遞減，再將另一側(cè)耳常規(guī)消毒，取華佗磁療貼貼壓于神門(mén)、皮質(zhì)下、枕、肝、脾、肌松點(diǎn)、頸三角穴，諸穴治以平肝健脾、息風(fēng)止動(dòng)，兩耳每周更換1次，4周為1個(gè)療程。經(jīng)臨床觀察，此法治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛肝亢證,可有效改善患兒臨床癥狀,值得臨床推廣應(yīng)用。徐佩莉[36]選取110例抽動(dòng)障礙患兒隨機(jī)分為3組，治療組40例予平肝清肺息風(fēng)湯和耳穴貼壓治療，對(duì)照1組40例僅予平肝清肺息風(fēng)湯，對(duì)照2組30例僅予耳穴貼壓，3個(gè)月為1個(gè)療程，結(jié)果總有效率分別為治療組95.0%、對(duì)照1組92.5%、對(duì)照2組80.0%，由此可見(jiàn)，平肝清肺息風(fēng)湯和耳穴貼壓治療聯(lián)合應(yīng)用治療兒童抽動(dòng)障礙,可以提高臨床療效、縮短中藥口服療程。

3 小結(jié)與展望

由于兒童抽動(dòng)障礙與肝的密切關(guān)系，臨床中常采用平肝熄風(fēng)、平肝健脾法、滋腎平肝法、清肺平肝法等治療，針刺、推拿及耳穴治療等中醫(yī)外治法亦能起到良好的輔助治療作用。大量臨床試驗(yàn)證明中醫(yī)藥從肝論治兒童抽動(dòng)障礙療效肯定，預(yù)后良好，副作用較小，患兒及家長(zhǎng)易于接受。因此，從肝立論治療兒童抽動(dòng)障礙值得進(jìn)一步深入研究，為臨床治療本病拓展新思路和新方法。而目前“從肝論治”兒童抽動(dòng)障礙尚需長(zhǎng)期的大規(guī)模、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，提供精準(zhǔn)化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以確保研究結(jié)果的精準(zhǔn)性及實(shí)際意義，更好地指導(dǎo)臨床和提高療效。