朱紫彤 陳永華 徐寒松 倪洪崗 趙 偉 顏 菊 龍 威 龔娜娜

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025

糖尿病是全球范圍的公共衛(wèi)生問題，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計[1]，目前全世界約有3.7億糖尿病患者，預(yù)計未來十年內(nèi)其數(shù)目將高至5億。其中，糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripherial neuropathy，DPN)，是糖尿病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害中最常見，也是危害巨大的一種慢性并發(fā)癥。DPN是一種累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病，其臨床表現(xiàn)可以是局限性、彌漫性的，其中，最常見的DPN類型是慢性遠(yuǎn)端對稱性周圍神經(jīng)病變。DPN以肢體麻木、冰涼、疼痛為臨床癥狀，其特點是疼痛常呈手套式或襪套式對稱性分布[2]。早期常伴有肢端深淺感覺異常，痛覺過敏，后期出現(xiàn)運動功能障礙，手足肌肉痿弱、攣縮，甚至出現(xiàn)足潰瘍、壞疽等。有研究[3]表明，DPN是導(dǎo)致足部潰瘍產(chǎn)生的一大因素，也是導(dǎo)致糖尿病患者截肢率、死亡率升高的危險因素。DPN不僅損害患者的生活健康質(zhì)量，導(dǎo)致壽命的縮減，也為家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是社會公共醫(yī)療衛(wèi)生一大難題。徐寒松教授從事消渴及其變證的中醫(yī)藥防治工作三十余載，臨床經(jīng)驗豐富，對消渴痹病的病機病因、方藥論治具有其獨特見解，筆者在跟隨徐寒松教授臨床診治過程中，收獲頗豐，茲總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對消渴痹病的認(rèn)識

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)在中醫(yī)學(xué)中雖無明確統(tǒng)一的病名，但在我國醫(yī)學(xué)古籍中可見其臨床癥狀的相關(guān)記載：清代《王旭高醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰?！薄睹貍髯C治要訣》曰：“三消久之，經(jīng)血即虧，或目無見，或手足偏廢如風(fēng)疾。”傳統(tǒng)中醫(yī)自有“久病入絡(luò)”的說法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合歷代醫(yī)家觀點，根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床特點，將其歸屬于“消渴痹病”“消渴痿證”“絡(luò)痹”等范疇。消渴痹病是以消渴病為基礎(chǔ)發(fā)展而來，近年來，隨著眾多學(xué)家對消渴痹病的研究和不斷探索，大多學(xué)者一致認(rèn)為其病機乃本虛標(biāo)實，其虛在于氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實則是瘀血、痰濁內(nèi)蘊，阻滯經(jīng)脈血絡(luò)，脈道失養(yǎng)[4-5]。徐寒松教授認(rèn)為消渴痹病發(fā)生責(zé)于正氣虧耗，脾腎氣虛，毒瘀結(jié)纏則是重要病機。提出治療上應(yīng)當(dāng)以護(hù)衛(wèi)本虛為責(zé)，解毒化瘀、活血通絡(luò)為法。

2 “毒”與消渴痹病的關(guān)系

中醫(yī)理論中，毒是損傷人體的各種致病因素，其含義廣泛，有內(nèi)外毒邪之分。外毒意指一切由外感六淫之邪、戾氣、雜氣所侵襲人體之毒。內(nèi)毒是在人體臟腑功能失衡、陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，眾多生理或病理代謝產(chǎn)物無法正常排出體外，日久醞釀轉(zhuǎn)化成毒，成為耗傷人體的病理產(chǎn)物。其主要來源有機體在代謝過程中所產(chǎn)生的代謝廢物所累積成致病物質(zhì)，也有正常人體所需的生理物質(zhì)由于機體代謝失常、紊亂而蓄積體內(nèi)之毒，如高血糖、高血脂等[6]。《金匱要略心典》謂：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！币庵付喾N內(nèi)外邪氣易錯綜交雜，相互影響，共發(fā)為毒。徐寒松教授認(rèn)為消渴病至消渴痹病的進(jìn)展過程中，“糖毒、脂毒、痰毒”乃致病關(guān)鍵因素，貫徹疾病全程，且互相交織，致使消渴痹病病程遷延反復(fù)，難以治愈。

2.1 糖毒 糖毒屬陽邪，生于水谷精微之物，是消渴病致病的一大病理基礎(chǔ)，也是消渴變證產(chǎn)生的核心病因?！度彘T事親·三消論》謂“其燥熱一也”，指出“內(nèi)熱”是消渴發(fā)之一大因素?！端貑枴て娌≌摗份d:“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”消渴病人偏嗜肥甘厚膩之物，水谷精微之物易蘊結(jié)于體內(nèi)，糖毒性火熱，積蓄于體內(nèi)則易滋生內(nèi)熱，一旦形成，火熱之邪耗氣傷陰，病程遷延則損及五臟六腑、中焦樞機、四肢脈絡(luò)。徐寒松教授認(rèn)為，糖毒既是消渴痹病的病理產(chǎn)物，亦是重要致病之因。且其質(zhì)火性炎熱、纏綿黏滯，易挾濕、濁、痰、熱，伏毒藏匿全身，則隨氣血運行而流竄于四肢百骸，經(jīng)脈肌膚，傷及精血、骨肉、經(jīng)絡(luò)，氣血經(jīng)脈運行受阻，表現(xiàn)為肌膚麻木不仁、偏枯槁痛、寒熱失調(diào)、肌肉萎弱不用，甚則產(chǎn)生癰瘍脫疽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[7]表明，長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機體代謝紊亂，通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等機制影響正常血管功能，造成微血管病變及微循環(huán)灌注下降，使神經(jīng)變性、壞死，最終導(dǎo)致消渴痹病的產(chǎn)生。

2.2 脂毒 中醫(yī)認(rèn)為，膏脂為津液，由水谷精微之物所化生。脂從食物中攝取及自身合成而來，是人體組成部分之一，是人體進(jìn)行正常生理活動及機體生長、發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，為人體的活動提供能量?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常論》云:“人有脂，有膏，有肉。”膏脂豐厚，則人體形態(tài)充沛豐滿?！端貑枴ねㄔu虛實論》言：“消癉……肥貴人膏粱之疾也?！毕什∪擞捎陲嬍巢还?jié)，病久導(dǎo)致脾臟功能受損，則為消癉?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分锌梢姼嘀虏±碚摚骸案吡褐?，足生大丁?！毖赃^食膏粱厚味，膏脂多余攝入，易聚集痰濕，發(fā)為毒患。再者消渴病患本易脾臟功能虧損，脾運失司，不能進(jìn)行正常的化生水谷津液之過程，故膏脂濁毒瘀滯堆積于血液，阻礙氣機血運，病程遷延，聚集成病灶，損害血脈肢絡(luò)。肢體不榮、血脈堵塞，故見肢體麻木疼痛等癥。

2.3 痰毒 中醫(yī)有“肥人多痰”之說，糖尿病患者常體態(tài)肥胖，素體多虛，痰邪易盛。再由情志失調(diào)、內(nèi)傷勞倦致陰虛燥熱，損及脾胃，脾乃生痰之源，若脾氣耗損，無法正常散布精氣、精微至全身，則令機體痰濕更盛。日久痰濕郁久化熱，聚集醞釀為痰毒。痰毒為患，其性質(zhì)變幻多端，變證百生?！疤刀玖髯ⅰ?，易流注于全身各個臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，痰毒上犯頭目致癡呆目眩；瘀阻胸中，而發(fā)胸痹心痛；阻遏三焦，則脾胃濕盛，腹痛脹滿；流竄百脈，肢體失養(yǎng)，氣血瘀滯，易致肢腫、痰毒癰瘍。徐寒松教授認(rèn)為，痰具較強的流動性，性質(zhì)黏膩，使得痰挾毒更易游走于血道經(jīng)絡(luò)各處，難以祛除，預(yù)后不佳。

3 瘀與消渴痹病的關(guān)系

“多虛多瘀”是消渴病人體質(zhì)特點，各醫(yī)家對于消渴病的辨證認(rèn)識，大多基于氣血陰陽及五臟六腑。徐寒松教授認(rèn)為消渴痹病的發(fā)生進(jìn)展中，瘀血阻絡(luò)乃消渴痹病重要病機之一，《血證論·發(fā)渴》曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血，交會轉(zhuǎn)運，……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止?！闭f明瘀毒阻絡(luò)，易毒害脈絡(luò)。素體氣血陰陽之虛是消渴及消渴痹病發(fā)生的關(guān)鍵基礎(chǔ)。氣血虛致瘀，中醫(yī)理論認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，血虛則氣滯不行，氣虛則血行運作無力，血液瘀留脈道，產(chǎn)生血瘀。陰陽虛致瘀，消渴病人常陰虛為本，燥熱內(nèi)生，耗損陰液，陰液稀少，無以滋養(yǎng)脈道，脈道失潤失養(yǎng)，血道瘀堵。消渴病損害脾腎陽氣，陽氣生化不足，寒氣偏盛，血氣“得寒則泣而不流”，瘀血乃生。有學(xué)者[8]認(rèn)為，氣血虛弱所致的瘀血作為新的病理產(chǎn)物，可進(jìn)一步加重機體氣血兩虛的狀態(tài)，氣滯血瘀均盛。隨著病程延長，程度更戾，病久入絡(luò)，瘀毒加重消渴痹病病情。

4 毒瘀損絡(luò)

徐寒松教授認(rèn)為，糖、脂、痰毒垢積入絡(luò)，諸毒相結(jié)，日久化瘀，與血瘀膠著互結(jié)，毒瘀互挾，共同損絡(luò)。糖毒致陰虧陽盛，煎灼陰液成瘀。糖尿病患者嗜好肥甘厚膩，暴飲暴食，使脾胃損害，運化失司。糖毒性質(zhì)火熱，郁久而積火，陽郁不達(dá)，易損氣機及陰液，血液失去氣機推動，脈道失去陰液溫潤滋養(yǎng)，血液流動澀阻不利，漸成血瘀。脂毒瘀阻堆積，沉閉傷清成瘀。張志聰謂：“中焦之氣，蒸其津液，化其精微，發(fā)泄于腠理，淖澤注于骨……溢于外則皮肉膏肥，溢于內(nèi)則膏豐滿?！毕什』颊叩⒂陲嬍?，損及中焦，醞釀脂膏，脂毒日久垢積，隨血運傷周身，蒙傷清絡(luò)化瘀。痰毒阻氣滯血，氣血失行不運成瘀。張介賓云：“肥人多濕多滯，故氣道多有不利，若果痰氣壅滯，則不得不先為清利”，痰毒濕邪蘊阻脈絡(luò)，氣機不能運中暢清，周身肢絡(luò)不得清利而發(fā)瘀滯成瘀。

5 消渴痹病的治療原則

綜上所述，徐寒松教授在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，消渴痹病的發(fā)生與疾病加重及惡化的過程中，毒瘀互結(jié)為關(guān)鍵病機，在治療消渴痹病的全程應(yīng)重視“解毒化瘀、活血通絡(luò)”。在治療上要綜合考慮，辨證論治，著眼于疾病源頭病機，“解毒法”應(yīng)貫穿治療始終，根據(jù)糖、脂、痰毒之特性，善以清熱、清泄、清輕之藥品共祛三毒?！夺t(yī)門法律》中記載“邪陷入里，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由里出表”，徐師認(rèn)為需再以活絡(luò)氣血，去除瘀阻，暢通肢絡(luò)而使全身氣血脈絡(luò)運通暢行，透邪于表，疏清肢絡(luò)。致力于使用活血通絡(luò)之品，使得全身四肢經(jīng)脈溫煦，陽氣生，營衛(wèi)相和，則邪氣透表而出，則瘀滯自祛，從而防治消渴痹病的發(fā)生發(fā)展。

6 驗案舉隅

患者胡某，男，55歲。于2020年12月23日因“反復(fù)口渴、多飲、多尿9年余，伴四肢肢端疼痛一月”就診。既往15年余糖尿病病史，曾于我院明確診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，規(guī)律降血糖治療，空腹血糖在9～10 mmol/L之間，餐后2小時血糖在12～16 mmol/L之間，間斷口服甲鈷胺膠囊緩解周圍神經(jīng)癥狀，效果不佳。四肢肢端麻木加重一月余，遂就診。入院時癥見：口渴、多飲、多尿、面赤氣促、口舌生瘡，四肢肢端疼痛灼熱，皮膚暗紅。小便黃，量頻多，大便干結(jié)難解。舌質(zhì)紅，有瘀點，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔查：隨機血糖19 mmol/L，糖化血紅蛋白9.7%，生化：總膽固醇7.18 mmol/L，甘油三酯5.42 mmol/L，低密度脂蛋白5.2 mmol/L，肌電圖示：雙側(cè)脛神經(jīng)輕度損害。西醫(yī)診斷：2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴痹病(毒瘀損絡(luò)證)。治法：清熱解毒，化瘀通絡(luò)。處方以四妙勇安湯合黃芪桂枝五物湯化裁：金銀花15 g，玄參15 g，當(dāng)歸15 g，黃芩12 g，連翹12 g，黃芪20 g，白術(shù)6 g，桂枝15 g，芍藥9 g，紅花9 g，桃仁9 g，地龍12 g，人參6 g，五味子9 g，甘草6 g，大棗五枚，生姜5 g。水煎服，250 mL，早晚分服。西醫(yī)以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)治療。服上方7劑后復(fù)診，患者口渴、多飲、多尿減輕，四肢肢端灼疼較前減輕，大便調(diào)。二診守原方，黃芪劑量增至30 g，當(dāng)歸加至20 g，再添雞血藤12 g。囑其繼服用上方12劑，2021年1月2日于門診復(fù)診，自訴四肢肢端疼痛明顯緩解。再服上方8劑鞏固療效后停藥，一月后隨訪患者訴四肢肢端無疼痛感。

徐寒松教授指出該患者病程久，長期血糖控制不佳，平素飲食不慎，好肥膩之品，糖、脂、痰毒相結(jié)，與瘀互挾，病久傷陰耗氣積熱，毒瘀夾雜，損傷肢絡(luò)，則見四肢肢端疼痛灼熱。徐寒松教授在治療消渴及其并發(fā)癥時擅用黃芪為君藥以托毒排膿、虛瘀并治[9-10]。對此病癥，徐寒松教授以清熱解毒之品祛除糖、脂、痰毒邪，祛除有形實邪，再以大劑量黃芪配伍白術(shù)、人參共奏補氣健脾之效，使氣血生化有源，疏通中焦樞紐，而使氣血通暢運流全身。運用活血化瘀之桃仁、紅花、芍藥、地龍、雞血藤，調(diào)暢氣血兩端，祛除瘀積，使瘀毒漸退，肢端得以氣血養(yǎng)護(hù)。解毒化瘀、活血通絡(luò)之法貫穿治療全程，可見良效。

7 結(jié)語

綜上所述，毒瘀互結(jié)是消渴痹病發(fā)生的重要病機，毒、瘀既是消渴痹病之病理產(chǎn)物亦是致病因素，兩者纏綿相結(jié)，使消渴痹病病程久遠(yuǎn)，難以治愈。徐寒松教授在消渴痹病的治療工作中，密觀毒瘀兩端，重視氣血暢達(dá)，脈絡(luò)疏通，以“解毒化瘀、活血通絡(luò)”之法為主要治療原則，輔以黃芪補益脾胃、暢調(diào)氣血、升陽托毒，隨證加減，標(biāo)本同治，可較大程度改善患者癥狀，持之以恒，可達(dá)到理想臨床效果。