賴曉玲 陳 斌

福建省龍巖市博愛醫(yī)院，福建 龍巖 364000

臂叢神經(jīng)損傷多由外傷性原因所致，為周圍神經(jīng)損傷中較嚴(yán)重類型之一，根據(jù)部位不同，分為上臂叢、下臂叢或全臂叢神經(jīng)損傷，由于神經(jīng)具有支配感覺和運動的功能，所以此損傷常伴隨其支配的皮膚感覺區(qū)域的感覺減退或消失[1],導(dǎo)致患者肩胛部肌群出現(xiàn)疼痛、無力或萎縮，如患者未及時正確診治，其上肢的運動感覺功能甚至出現(xiàn)部分或完全喪失而致殘，對患者的生理、心理及其家庭造成嚴(yán)重影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)特別是影像學(xué)及顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，臂叢神經(jīng)損傷的確診和手術(shù)治療有了很大的提高。但由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、神經(jīng)再生的緩慢性以及出院后護(hù)理康復(fù)的不專業(yè)性等因素，患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)往往不盡如人意。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，外治法豐富而有效，筆者在工作中曾對兩例臂叢神經(jīng)損傷患者采用針刺與雷火灸配合使用的方式進(jìn)行治療，所得療效較為滿意，遂進(jìn)行整理介紹如下。

1 針刺對臂叢神經(jīng)損傷的作用

在損傷肢體不能參與主動活動之前，應(yīng)規(guī)范采取各種診療方式，從改善局部的血液循環(huán)入手，進(jìn)而延緩損傷處的肌肉萎縮并防止其關(guān)節(jié)強(qiáng)直及減少瘢痕粘連的出現(xiàn)[2]。神經(jīng)支配肌肉收縮等功能的實現(xiàn)主要是生物電現(xiàn)象的傳導(dǎo)。適宜針刺治療強(qiáng)度的刺激是一種良性刺激，對神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及其傳導(dǎo)機(jī)能具有增強(qiáng)作用，可以對患者神經(jīng)電生理功能進(jìn)行優(yōu)化。局部針刺使肌肉產(chǎn)生被動收縮，對神經(jīng)及其靶肌肉的鍛煉康復(fù)具有促進(jìn)作用，能有效減輕肌肉變性及萎縮[3]。此外，對特定穴位的針刺還可達(dá)到舒筋活絡(luò)、緩解疼痛的作用。

在選穴組方上，遵循辨證選穴與辨病選穴相結(jié)合、傳統(tǒng)理論選穴原則與現(xiàn)代針灸學(xué)醫(yī)學(xué)理論成果相結(jié)合。以中醫(yī)“治痿獨取陽明”“寧失其穴,勿失其經(jīng)”等理論為指導(dǎo)，選取陽明經(jīng)穴為主，在臂叢神經(jīng)分布及所支配的肢體區(qū)域，選擇合適穴位進(jìn)行針刺治療，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈的作用，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，防止肌肉萎縮[4]。著名針灸學(xué)家王樂亭對于痿痹一類病癥總結(jié)了三種治法，即治手三陽法(手三陽經(jīng)配心包經(jīng))、治手三陰法(手三陰配三焦和大腸經(jīng))以及手足十二針治法，分別起到通達(dá)上肢、養(yǎng)血柔筋和調(diào)和陰陽的作用[5]。從解剖學(xué)來看，臂叢神經(jīng)由頸C5～C8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支組成，此段屬于脊柱區(qū)域，而脊柱又是督脈循行的主要部位，督脈為諸陽之會，可調(diào)節(jié)一身陽經(jīng)氣血，因此可施行夾脊針進(jìn)行治療，從而激活并營養(yǎng)神經(jīng)，起到改善組織病理狀態(tài)、促進(jìn)水腫消退的作用。秦鵬[6]等還根據(jù)臨床實踐探索出“下極泉”(極泉循經(jīng)向下1.5寸)在治療上肢痿痹中的重要作用。

2 雷火灸對臂叢神經(jīng)損傷的作用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有云:“針?biāo)粸?，灸之所宜?！薄侗静菥V目》指出:“艾灸能透諸經(jīng)而治百病?！薄夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰:“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈?！笨梢娋姆ㄊ侵嗅t(yī)外治法中的重要手段。雷火灸又稱雷火神針，在《本草綱目》與《針灸大成》中均有記載。其使用的灸條是由艾絨與沉香、木香、羌活、乳香等多種藥物的粉末混合制備而成。雷火灸原是灸療中實按灸的一種，后經(jīng)趙時碧醫(yī)師改良為懸灸，點燃后對施術(shù)部位進(jìn)行溫灸或明火灸，其治療效果的主要來源是艾條燃燒時產(chǎn)生的熱效應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，紅外線和近紅外線是雷火灸燃燒時產(chǎn)生的主要輻射能量，可以在施術(shù)的皮膚部位或特定穴位形成較高濃度的藥區(qū)[7]，并借助熱力對經(jīng)絡(luò)腧穴的電學(xué)特性產(chǎn)生影響，使治療穴位的電流獲得提高，對神經(jīng)的修復(fù)具有促進(jìn)作用[8]。同時雷火灸中所含的多種藥物成分經(jīng)燃燒后生成藥化因子，這些因子隨燃燒產(chǎn)生熱輻射的熱量可以直達(dá)患者病處，滲透到組織深部或體內(nèi)循環(huán)，甚至傳導(dǎo)至更廣泛部位，這些藥物因子為機(jī)體正常細(xì)胞活動和病態(tài)細(xì)胞恢復(fù)提供外在能量，使病理狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝紊亂得以糾正，起到益氣活血、化瘀止痛、通絡(luò)散寒等功效[9]。此外，還有針對雷火灸紅外光譜特性與其效應(yīng)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)紅外共振輻射也是雷火灸起效的關(guān)鍵因素之一[10]。由此可見，雷火灸法涉及的生物物理學(xué)性質(zhì)包括電學(xué)特性，紅外熱輻射效應(yīng)以及生物傳熱學(xué)特性等，是一種綜合生物效應(yīng)的體現(xiàn)[11]。此外，雷火灸的透皮吸收作用還體現(xiàn)出具有使用方便、不經(jīng)過人體內(nèi)環(huán)境代謝、產(chǎn)生的不良反應(yīng)少、燃燒散發(fā)的藥味清香等優(yōu)點，更易于患者接受。

3 病案舉例

3.1 病案一 患者黃某，男，48歲，2018年1月6日因右側(cè)肩臂活動不利伴疼痛麻木近2個月就診于我院。經(jīng)詢問，患者長期從事搬運工作，2個月前因工作出汗太多，脫去外套消汗后未及時穿上，后出現(xiàn)右側(cè)肩臂隱隱脹痛麻木，若遇氣溫降低或是勞累甚則連及頸項，肩關(guān)節(jié)外展及抬起受限，曾自行貼膏藥(產(chǎn)品不詳)、吃止痛藥不能緩解，遂就診于我院?，F(xiàn)癥：右側(cè)肩臂脹麻無力，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動受限，右手握力較差，用力握拳則疼痛加劇，右上臂肌肉較左臂松弛但未見萎縮，無不自主震顫，精神尚可，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白略厚，舌下脈絡(luò)紫黑，脈沉細(xì)。查體：右手臂肩關(guān)節(jié)上舉與外展受限，不能旋后，內(nèi)收尚可，握力減退，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(+)。肌電圖顯示:右側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)有可疑神經(jīng)源性損傷。頭顱CT顯示：未見異常，頸椎MRI顯示：頸椎間盤輕度退變，頸椎輕度骨質(zhì)增生，C2/3～C6/7椎間盤略突出。西醫(yī)診斷：頸椎病、右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷;中醫(yī)診斷：痿證，寒濕血瘀證。擬采取針刺合雷火灸共治，以活血通絡(luò)，散寒除濕除痹。取穴：曲池、合谷、肩髃、手三里、曲池、下極泉、郄門、后溪、足三里(雙)、三陰交，并結(jié)合夾脊穴上胸部穴位。操作：患者仰臥位，掌心向下，常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針針刺并采用提插捻轉(zhuǎn)手法，使患者得氣產(chǎn)生酸麻脹痛感，曲池、合谷、手三里、下極泉以提插手法使患者得氣后經(jīng)氣沿經(jīng)絡(luò)上至肩頸下至手指傳導(dǎo)，并留針30 min。同時在右側(cè)肩臂患處按照趙氏雷火灸進(jìn)行治療[12]。施灸時采用回旋灸法，找到患者皮膚能承受的最佳距離后，沿經(jīng)絡(luò)移動，使其產(chǎn)生的熱輻射能夠向上向下傳導(dǎo)，以起到更好的治療效果，每次灸30 min。以上治療每天1次，15 d為1個療程。治療進(jìn)行1個療程后，患者感覺局部麻木脹痛感減弱，右臂無力感減輕，肩肘關(guān)節(jié)活動度增加，囑其堅持治療。2個療程后患者自覺右上肢已無疼痛，僅麻木偶發(fā)，右臂可抬起至肩處，無力感大為減輕，簡單日?；顒右芽勺岳?。囑其在針灸治療同時可進(jìn)行簡單康復(fù)訓(xùn)練，如此鞏固2個療程，患者右側(cè)臂癥狀基本消失，對治療效果較為滿意，遂囑暫不可進(jìn)行重體力勞動，回家自行調(diào)養(yǎng)。3個月后，患者親至科室告知右臂已恢復(fù)勞動能力，達(dá)到最終的治療目標(biāo)。

按：根據(jù)臂叢神經(jīng)牽拉、肌電圖、頭顱CT以及頸椎MRI等檢查，已可診斷該患者為臂叢神經(jīng)損傷，但暫未出現(xiàn)肌肉萎縮等情況，因此屬于輕癥范疇。由于患者發(fā)病季節(jié)為冬季，且本市多山，氣候潮濕陰寒，再結(jié)合該患者發(fā)病原因，可診斷為痿證中的寒濕血瘀證。止痛采用針刺方法，散寒除濕化瘀采用雷火灸法，對癥選擇穴位，雙管齊下，以加快恢復(fù)時間。臂叢神經(jīng)損傷屬于較復(fù)雜的一種疾病，針刺止痛效果好可獲得患者信任，并積極配合治療療程，而神經(jīng)修復(fù)相對較慢，雷火灸的效果可徐徐圖之。因此治療期間要與患者進(jìn)行良好溝通，完成足夠的治療周期方可見效。

3.2 病案二 患者陳某，男，53歲，2020年6月18日以右上肢活動不利伴疼痛就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，后因神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至我科?；颊咦允鲆蛞咔樵蚓蛹揖梦磸氖律a(chǎn)勞動，疫情緩解后下田勞作，因勞動強(qiáng)度過大感覺右上肢肌肉拉傷，遂自行外貼膏藥并修養(yǎng)近1月未見好轉(zhuǎn)而就診。現(xiàn)癥見右上肢疼痛較劇、麻木感較輕，右側(cè)手臂外展、抬舉受限，不能背伸，肌肉未見萎縮，但右手略顯浮腫，自覺局部皮膚溫度略低，舌紅苔薄白，脈沉弦。經(jīng)頸椎和左上肢MRI及左上肢肌電圖等檢查，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果診斷為：臂叢神經(jīng)損傷(右上臂橈神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)受損)。據(jù)此，中醫(yī)診斷為：痹癥(筋脈肌腠損傷，氣滯血瘀證)，治以養(yǎng)血柔筋，舒筋活絡(luò)止痛。取穴：以合谷、曲池、手三里、陽陵泉、肩髃、肩外俞、臂臑、血海、足三里(雙)、三陰交為主，配以前臂手三陽經(jīng)排刺。操作：取仰臥位掌心向下，常規(guī)消毒，選用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針針刺，施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)，使經(jīng)氣沿經(jīng)脈傳導(dǎo)，留針30 min，每10 min行針一次。同時在患處采用回旋灸法施以雷火灸進(jìn)行輔助治療。施灸時，在患者耐受范圍內(nèi)盡可能靠近皮膚，以熱能沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，每次灸30 min。以上針刺配合雷火灸療法每天1次，以15 d為1個療程。1個療程后，患者疼痛感減弱，肩肘關(guān)節(jié)活動度增加，水腫消失。2個療程后患者右上肢略有痛感，麻木感消失，能緩慢進(jìn)行外展、抬舉，能稍進(jìn)行背伸動作。3個療程后，患者右側(cè)臂癥狀基本消失，唯背伸稍受限，達(dá)到患者滿意的治療效果，囑其自行按時進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2個月后經(jīng)電話隨訪得知其已無不適，且患者再次對治療效果表示滿意。

按：該患者的臂叢神經(jīng)損傷由外力損傷肌肉久不恢復(fù)所致，其根本仍在于筋傷血瘀。因此采用養(yǎng)血柔筋、舒筋活絡(luò)止痛為治療大法。右上肢疼痛較劇，因此先以針刺改善癥狀。其膚感溫度降低，是筋傷氣滯血瘀，衛(wèi)氣循行不暢失其溫煦功能所致，因此采用雷火灸，以灸法的作用使眾多藥物作用透過皮膚到達(dá)病所，達(dá)到養(yǎng)血舒筋、活絡(luò)止痛的最終目的。

4 小結(jié)

臂叢神經(jīng)是較為復(fù)雜的周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)之一，從頸部起始至腋窩處，并經(jīng)過上肢及肩周等組織，其具體組成包括頸C5～C8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支的大部分纖維[13]，具有支配其所輻射的上肢、肩背以及胸部感覺和運動的功能。因臂叢神經(jīng)所處位置表淺，且上肢是人使用頻率最高的身體部位之一，因此成人常發(fā)生閉合性的牽拉傷，如頭或肩部遭受撞擊，或頸肩部遭重物壓砸，或頸椎間盤突出、關(guān)節(jié)脫位等，更有甚者由車禍、墜落等造成嚴(yán)重多發(fā)傷，或是銳器等原因所傷，小兒則常因分娩時牽拉不當(dāng)或產(chǎn)道擠壓引起。作為周圍神經(jīng)損傷中的常見類型之一，若診治不當(dāng)或不及時，患者傷側(cè)肢體功能受損，殘疾率較高，給患者的身心帶來嚴(yán)重影響。臨床上對于臂叢神經(jīng)損傷主要采用藥物、手術(shù)等治療方式，但手術(shù)可能需要根據(jù)評估在不同時期進(jìn)行多次，既具有一定風(fēng)險，費用也較高。

中醫(yī)學(xué)對神經(jīng)的研究薄弱，但自古便有“營氣虛則不榮，衛(wèi)氣虛則不用”“治痿獨取陽明”等基本治則，對此類病癥有氣滯、血瘀、寒濕、筋傷等病理認(rèn)識。有學(xué)者[14]通過臨床研究指出，采用兩種或兩種以上的綜合性康復(fù)治療對臂叢神經(jīng)損傷功能的恢復(fù)具有重要作用。而中醫(yī)具有針刺、艾灸、推拿、按摩等各種安全有效的治療方式，因此對于臂叢神經(jīng)損傷的治療是具有一定優(yōu)勢的?，F(xiàn)代研究表明針灸對外傷性神經(jīng)損傷的治療具有確切療效。針刺對受損周圍神經(jīng)膠源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)具有激發(fā)作用，能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生，進(jìn)而對周圍神經(jīng)損傷起治療效果。而灸法能增加體表微循環(huán)血液的供給，促進(jìn)經(jīng)脈通暢，對受損區(qū)域的血液循環(huán)起改善作用，從而達(dá)到活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)止痛，提高肌力的效果。也就是說針刺和雷火灸二者同時改善了神經(jīng)對周圍組織的調(diào)節(jié)作用，維持了受損組織的血液循環(huán)和新陳代謝，可以加快該區(qū)域炎癥和滲出液的吸收，增加了臂叢神經(jīng)損傷后膠源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，從而對神經(jīng)的修復(fù)和再生起促進(jìn)作用[15]。雖然針灸治療臂叢神經(jīng)損傷具有優(yōu)勢，但目前主動尋求中醫(yī)治療的臨床病例仍較少，這與患者通常希望能夠快速緩解病情有一定關(guān)系。因此對于系統(tǒng)觀察針灸對臂叢神經(jīng)損傷治療作用的研究相對較少，筆者亦未遇到足夠多樣本進(jìn)行臨床分析，遂將該兩例臂叢神經(jīng)損傷醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)整理，說明針刺結(jié)合雷火灸對臂叢神經(jīng)損傷的治療具有積極作用。