魏美娟 李 琴

1.青海大學(xué)，青海 西寧 810000；2.青海省中醫(yī)院，青海 西寧 810000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種主要累及關(guān)節(jié)的慢性系統(tǒng)性炎性疾病[1]，以滑膜炎為其主要病理特征，對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為特征性臨床表現(xiàn)，早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有肌肉的萎縮，致殘率高，可引起多臟器受累。其致病因素多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。數(shù)據(jù)顯示我國RA患病率高達(dá)0.42%，男女比例為l：4[2]。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，中醫(yī)常將RA稱之為“痹病”或“歷節(jié)病”“鶴膝風(fēng)”“尪痹”等[3]，多指因受“風(fēng)”而得的四肢關(guān)節(jié)疼痛的疾病。中醫(yī)藥在辨證論治RA方面療效確切，可有效緩解RA的癥狀。

文章通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM、萬方4個(gè)數(shù)據(jù)庫2010～2021年發(fā)表的關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型的臨床研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行整理和分析，發(fā)現(xiàn)古代及近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其辨證分型各有論述，RA中醫(yī)證型在流行病學(xué)因素及臨床研究之間均存在顯著差異，臨床未形成統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)，本文就RA中醫(yī)證候分型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

關(guān)于RA的發(fā)病原因及機(jī)理，古今中醫(yī)學(xué)者提出明確論點(diǎn)?！额愖C治裁·痹證》中認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪來襲，人體正氣虛弱不得驅(qū)邪外出，氣血運(yùn)行受阻形成瘀血，指出RA病機(jī)為正虛無力推動(dòng)血行導(dǎo)致氣血凝滯。王大經(jīng)明確指出“毒”邪為RA主要致病因素，其根本在于機(jī)體腎虛陽弱，外感風(fēng)寒濕與內(nèi)在毒邪相合，寒濕、濕熱久蘊(yùn)體內(nèi)可形成濕毒，毒邪留滯經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)腫脹畸形[4]。焦樹德首創(chuàng)“尪痹”病名，并指出RA病因?yàn)檎撔扒?，其根本病機(jī)為腎虛寒盛[5]。張錦花等[6]依據(jù)“形神一體觀”觀點(diǎn)，提出形體健康可受精神情志因素影響，情志失衡可致人體氣機(jī)失衡、臟腑虛損、痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，日久引起痹病。概而言之，RA為本虛標(biāo)實(shí)之病，正虛是致病的根本原因，肝腎不足、營衛(wèi)失和、氣血虛弱等為其本，邪實(shí)為致病的基本條件，風(fēng)、寒、濕等外邪為其標(biāo)。

2 中醫(yī)辨證分型的發(fā)展

東漢張仲景《傷寒雜病論》首倡在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行遣方用藥，其將歷節(jié)病分為濕熱歷節(jié)與寒濕歷節(jié)兩類，分別選用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯治療，針對(duì)風(fēng)寒濕邪久郁之痹癥施以甘草附子湯，氣血陰陽虧虛之血痹方用黃芪桂枝五物湯。宋代醫(yī)家指出“骨乃痹而其證內(nèi)寒也”，骨為腎之余，腎精充沛則骨髓堅(jiān)滿，腎虛寒濕為痹癥之內(nèi)在致病要素?！睹}因證治》指出五臟痹脈象之不同，豐富了臟腑論治學(xué)說與RA的關(guān)聯(lián)。明清時(shí)期醫(yī)家多從濕熱致痹理論進(jìn)行辨治，葉天士指出濕邪重著，下先受之，邪蘊(yùn)日久，后而入絡(luò)，使之痹病。歷代醫(yī)家在中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及對(duì)痹病的深入認(rèn)識(shí)中，逐漸形成以臟腑、八綱、衛(wèi)氣營血辨證等多體系對(duì)痹病進(jìn)行分型論治。RA的中醫(yī)證候分型不斷發(fā)展，2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中，RA共有以下6個(gè)證型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎兩虛、氣陰兩虛，目前RA臨床科研多依此分型開展研究。2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》在以上6型基礎(chǔ)上增加了風(fēng)濕痹阻、氣血兩虛2個(gè)證型，豐富及拓寬了RA臨床辨證論治的思路，但目前尚未形成統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3 分期辨證

RA患者臨床癥狀易反復(fù)發(fā)作，依據(jù)RA病情疾病活動(dòng)度可將其劃分為活動(dòng)期與臨床緩解期，二者常交替出現(xiàn)[8]。王大經(jīng)依據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，對(duì)RA分期辨證可結(jié)合應(yīng)結(jié)合C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中ESR升高或降低的RA活動(dòng)期患者，辨證為“熱證”、“寒證”或“寒熱夾雜證”，將RA穩(wěn)定期辨證為氣血虧虛、痰瘀互阻證，此期ESR、CRP等炎性指標(biāo)一般處于正常水平，有時(shí)可見血紅蛋白(Hb)水平下降[9]。應(yīng)森林認(rèn)為RA活動(dòng)期熱毒瘀阻經(jīng)絡(luò)，多見熱證，穩(wěn)定期患者機(jī)體氣血不暢，聚濕成痰，多見虛性及虛實(shí)相間性證候，治則以化津祛痰為主[10]。亦有醫(yī)家將RA分為早期、中期、晚期對(duì)其進(jìn)行分階段辨證論治[11]。婁多峰[12]認(rèn)為“虛瘀邪”貫穿于RA病程的不同階段，RA早期病理變化為邪實(shí)血瘀，多表現(xiàn)為瘀血痹阻證，中期患者機(jī)體邪氣入內(nèi)，正氣防御，相互抗?fàn)?，故多見虛熱證，RA晚期患者正氣虛衰，毒邪留戀體內(nèi)，多見氣血兩虛證、肝腎虧虛證，從而依據(jù)邪正盛衰理論指導(dǎo)臨床治療[13]。于秀明等[14]研究發(fā)現(xiàn)，RA早期多見寒濕阻絡(luò)證，腎虛寒濕證多見于RA中期，病程晚期則多見瘀血阻絡(luò)證。

4 客觀化研究

4.1 地域分布差異 中醫(yī)學(xué)很早就提出地理與環(huán)境因素影響人體的生理、病理，張隱庵于《本草崇原》提出：“西北之人，土氣敦厚，陽氣敦厚……此五方五土之有不同也?！敝嗅t(yī)證候可受地理分布影響，RA辨證宜因地制宜。劉維等[15]通過檢索2000年至2014年全國各地RA中醫(yī)證型分布研究的文獻(xiàn)，得出全國范圍內(nèi)RA證型分布順序?yàn)闈駸岜宰琛⒑疂癖宰?、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)、風(fēng)寒濕阻、腎氣虛寒等。王建等[16]通過大樣本調(diào)查，結(jié)果顯示西南地區(qū)患者由于氣候、地勢(shì)等因素，寒濕痹阻證偏多，中國其他各地區(qū)均以濕熱痹阻證偏多，除中南地區(qū)少見以風(fēng)濕痹阻證外，其他地區(qū)均以氣血兩虛證占比最低。

4.2 RA證型在年齡分布差異 《素問·上古天真論》中指出不同年齡階段有其各自特定的生理特點(diǎn)，劃分年齡階段有利于準(zhǔn)確掌握病機(jī)與辨證，為疾病的診治提供依據(jù)[17]。郭志卂等[18]收集新疆地區(qū)223例年齡分布于18～82歲RA患者，發(fā)現(xiàn)RA證型在不同年齡組方面存在差異，18～40歲組及40～60歲組患者常見的證候有風(fēng)濕痹阻證、痰瘀痹阻證，60歲以上的患者多見痰濕瘀阻型、肝腎虧虛型。謝麗萍等[19]研究發(fā)現(xiàn)青、中年RA患者常見濕熱痹阻證、寒濕痹阻證和寒熱錯(cuò)雜證，老年患者證候集中于痰濕瘀阻與肝腎虧虛證，且老年肝腎虧虛患者病程較長(zhǎng)。鞏勛等[20]研究發(fā)現(xiàn)RA患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為47歲，圍絕經(jīng)期女性是常見的發(fā)病人群，不同年齡組的證型分布對(duì)比無差異。

4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查可靈敏的監(jiān)測(cè)RA的炎癥水平與疾病活動(dòng)度等。陳慕芝等[21]分析223例RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，濕熱痹阻證患者的DAS28評(píng)分、ESR及CRP均值均高于其他證型。王林等[22]研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期RA患者的D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(Fbg)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均升高。古結(jié)乃特汗·拜克里木等[23]研究發(fā)現(xiàn)血沉ESR、CRP、DD、Fbg、PLT在RA活動(dòng)期均有所升高，但各指標(biāo)在不同中醫(yī)證候中相比較無差異，抗核周因子(APF)可在RA病程早期檢測(cè)出[24]。尹虹等[25]對(duì)149例不同證型RA患者作APF陽性率檢測(cè)，濕熱痹阻和寒濕痹阻型患者陽性檢出率高于腎虛虛寒型、肝腎陰虛型。RA患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎性因子水平可明顯高于健康人群。朱海波等[26]對(duì)RA患者TNF-ɑ與IL-6的血清濃度作分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型和寒濕痹阻型仍高于其他證型。

4.4 RA與影像學(xué) 影像學(xué)技術(shù)可以更好地配合癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，在RA的診斷及療效評(píng)價(jià)中具有重要作用[27]。X線是RA診斷與復(fù)查的首選影像學(xué)檢查，董萊等[28]分析90例RA患者X線片與中醫(yī)癥候發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型患者X線多表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)端的梭形腫脹；濕熱痹阻型患者關(guān)節(jié)間隙較其他證型增寬，并且出現(xiàn)不同程度的組織腫脹；痰瘀痹阻型患者均可見骨端缺損表現(xiàn)；氣血虧虛型征象為關(guān)節(jié)間隙較其他證型變窄與骨質(zhì)疏松。但X線檢查不能發(fā)現(xiàn)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液及早期骨破壞，MRI則彌補(bǔ)了X線這一弊端。孫軼等[29]研究發(fā)現(xiàn)在RA早期階段，在骨骼破壞的程度上，寒濕痹阻型、濕熱痹阻型兩者存在差異。肌肉骨骼超聲(MSUS)是近年來新興的的影像檢查方法[30]，陳光耀等[31]分析各證型RA患者28關(guān)節(jié)MSUS征象發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證、肝腎虧虛證滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)及積分高于寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證；濕熱痹阻證患者多普勒血流信號(hào)(PD)關(guān)節(jié)數(shù)、PD積分明顯高于肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證患者；肝腎虧虛證多見骨侵蝕。

5 總結(jié)與展望

根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型及客觀化研究進(jìn)展的綜述，筆者認(rèn)為RA的病因病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪侵，活動(dòng)期證候以實(shí)性證候?yàn)橹?，緩解期多表現(xiàn)為虛證及虛實(shí)夾雜證。在RA病程發(fā)展的過程中，根據(jù)病程的早期、中期、晚期，其辨證分型亦有所不同。同時(shí)筆者總結(jié)了RA的客觀化指標(biāo)：地域分布差異、年齡分布差異、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)差異，說明在RA發(fā)展過程中存在多種混雜因素，不可一概而論。隨著對(duì)RA科研的不斷深入，以中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代流行病學(xué)、西醫(yī)微觀指標(biāo)相結(jié)合的方法來研究其證候分型可有助于建立標(biāo)準(zhǔn)化的RA中醫(yī)證候診斷準(zhǔn)則，以期促進(jìn)RA中醫(yī)臨床診療的客觀化與規(guī)范化。