李文雄 張小元

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

肛周膿腫臨床常分為未成膿期、成膿期及潰膿期。未成膿期臨床主要表現(xiàn)為肛門周圍疼痛，多呈持續(xù)性或搏動性疼痛，肛周明顯紅腫，硬結(jié)，觸痛[1]。該期治宜內(nèi)消，使膿腫消散于無形[2]。張小元主任醫(yī)師為全國中醫(yī)肛腸名專家、甘肅省名中醫(yī)、甘肅中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，擅長治療肛門直腸疾病，尤其在治療熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期方面，自擬消腫止痛湯內(nèi)外合用，屢獲良效，頗有心得。筆者有幸跟隨張小元主任學習其臨床經(jīng)驗，得到了張小元主任的親身指導，受益匪淺?，F(xiàn)將張小元主任自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對肛周膿腫的認識

直腸肛管周圍膿腫屬于中醫(yī)學“癰”的范疇，歷代醫(yī)家以發(fā)病部位為依據(jù)，將其命名為“銳疽”“懸癰”“臀癰”“坐馬癰”“臟毒”等，現(xiàn)一般將其稱之為“肛癰”。肛癰的病因病機總的分為虛實兩個方面。虛證致病主要是素體脾胃、肺腎虧損，內(nèi)生濕熱，痰火乘虛下注于魄門而成肛癰[3]；實證致病主要是由于過度食用或飲用辛辣刺激之物，濕熱內(nèi)生，亦或外感火熱邪毒，入里化熱，致使魄門氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而成肛癰。治療方面，肛癰初期，即未成膿期，運用消散之法，成膿期則透膿外出，膿出后扶正托毒，促進瘡口愈合。

2 西醫(yī)對肛周膿腫的認識

西醫(yī)學認為，直腸肛管周圍膿腫主要與肛腺感染、血行感染、鄰近組織感染、醫(yī)源性感染、性激素水平、免疫因素等有關(guān)，其中，肛腺感染是引起直腸肛管周圍膿腫的主要致病因素[4]。肛竇開口向上，似口袋狀，易使得糞便留于此處，肛腺的開口在肛竇處，處于內(nèi)外括約肌之間，易致肛竇炎癥，其感染擴散至括約肌，形成直腸肛管周圍膿腫[5]。病理上，直腸肛管周圍膿腫分為四期，分別為感染形成期、炎癥浸潤期、化膿期及膿腫吸收期。根據(jù)其發(fā)病部位，該病為可分為肛提肌以下膿腫，亦稱之為低位肛周膿腫，以及肛提肌以上的膿腫，即高位肛周膿腫。對于該病的治療，西醫(yī)主要以手術(shù)療法為主，手術(shù)方式根據(jù)膿腫的部位而有所不同[6]。

3 張小元主任對熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期的認識

張小元主任認為，臨床上低位肛周膿腫未成膿期大多屬于熱毒蘊結(jié)之實證，其原因主要與患者的體質(zhì)、日常生活習慣、工作情況及心理狀況等有關(guān)。如喜食用辛辣刺激食物、大量吸煙、過度飲酒、習慣久站久立、情緒易急躁等使患者生活不規(guī)律，排便習慣改變，大便長時間在體內(nèi)停留，增加肛竇感染的發(fā)生率，導致肛周膿腫。此期病機主要是患者素體內(nèi)有濕熱，外感火熱邪毒，致魄門熱毒蘊結(jié)、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通而成肛癰，通常表現(xiàn)為肛門周圍病灶局部疼痛，逐漸加重，質(zhì)硬，紅腫，表面局部有灼熱感。對于其治療，張小元主任強調(diào)首先應辨病辨證明確，病證相結(jié)合，方才可以施治。其次以全面認識和掌握低位肛周膿腫未成膿期發(fā)生規(guī)律和傳變途徑為基礎(chǔ)，及時采用有效的治療方法阻止其向成膿期發(fā)展，達到既病防變目的。張小元主任認為本病的治療原則是初期要做到及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷、盡早治療，目的在于將膿腫消散在萌芽感染狀態(tài)，防止其發(fā)展或加重[7]。張小元主任以消散法為指導，自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期，積極干預，截斷病勢，促進機體康復。

4 消腫止痛湯的治則與組方

消腫止痛湯是張小元主任根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，以消散法為指導，在《醫(yī)宗金鑒》中五味消毒飲的基礎(chǔ)上加減而成，組方為：金銀花30 g，蒲公英30 g，馬齒莧12 g，連翹10 g，紫花地丁10 g，黃芩10 g，浙貝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，黨參12 g，醋鱉甲10 g，甘草6 g。方中金銀花甘寒，清熱解毒，消散癰腫力強，為治熱毒瘡癰之要藥，有“瘡瘍圣藥”之稱。蒲公英既清熱解毒，又消腫散結(jié)，《本草正義》言其“治一切疔瘡癰瘍紅腫熱痛證”，二者重用，共為君藥。配以馬齒莧、連翹、紫花地丁三藥，能夠顯著增強清熱解毒、涼血消腫之功。黃芩苦寒，歸大腸經(jīng)，能清大腸濕熱；氣機阻滯?？墒沟媒蛞壕鄱商?，浙貝母性偏于泄，解毒消癰，清熱化痰散結(jié)，可使膿未成即可消散；醋延胡索辛散溫通，既能活血，又能行氣，醋制可加強其止痛之功；低位肛周膿腫未成膿期，熱毒多蘊結(jié)在肌膚腠理之間，白芷辛散溫通，通滯而散結(jié)，可使熱毒之邪從外透解；槐角清熱瀉火，涼血止血；黨參有氣血雙補之功，醋鱉甲滋陰且善于消腫散結(jié)，防止熱毒之邪太盛耗氣傷津，同時祛邪而不傷正；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。張小元主任自擬方消腫止痛湯治療熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期，療效確切，主要是與廣抗菌作用、消炎作用有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究[8]表明，金銀花可顯著減輕腫脹、降低毛細血管通透性、減少炎癥滲出，可顯著抑制NO釋放，降低IL-1β,IL-6,TNF-α炎癥因子的釋放，對急慢性炎癥反應有顯著抑制作用；蒲公英中主要有效成分有黃酮類、香豆素類、酚酸類、萜類、甾醇類、揮發(fā)油等，其藥理作用在此方中主要是抗菌、抗炎[9]；馬齒莧、連翹、紫花地丁均具有抗菌作用[10]；黃芩可抑制IL-1、IL-6 等相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎、抗菌作用[11]；浙貝母對金黃色葡萄球菌有抑制作用[12]；延胡索在所有生物堿中鎮(zhèn)痛效果最強，其提取物具有抑菌活性[13]；白芷具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌作用[14]；上述諸藥相合，共奏清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫之功。

5 典型病案

楊某，男，30歲，公交車司機，2020年11月20日初診。主癥：發(fā)現(xiàn)肛周腫物1天?；颊咦栽V1天前飲酒后解便時發(fā)現(xiàn)肛門左側(cè)有一腫物，自行涂抹“馬應龍痔瘡膏”后癥狀未見明顯緩解，為求進一步明確診治，遂來本院門診就診。癥見：肛門左側(cè)有一腫塊，質(zhì)硬，局部灼熱，觸痛明顯，無發(fā)熱、惡寒，二便正常，飲食可，夜寐欠佳，精神尚可，無腹痛、腹瀉及黏液膿血便。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。?？茩z查(膀胱截石位)視診：外觀肛門3點位距肛緣2 cm處有一約1.0 cm×1.0 cm 大小的腫塊，色紅；指診：腫塊質(zhì)硬，觸痛明顯，無應指感，肛門括約肌功能可，3點肛竇凹陷稍感壓痛，無波動感，指套無染血，余無異常；因疼痛患者拒絕肛門鏡檢查。輔助檢查：血常規(guī)示，白細胞12.33×109/L，中性粒細胞9×109/L，中性粒細胞百分比70.90%；生化全項、傳染病檢查、心電圖、胸片及腹部彩超均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：肛癰病(熱毒蘊結(jié))。治則：清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫。藥用消腫止痛湯加減：金銀花30 g，蒲公英30 g，馬齒莧12 g，連翹10 g，紫花地丁10 g，黃芩10 g，浙貝母12 g，醋延胡索15 g，白芷8 g，槐角6 g，黨參12 g，醋鱉甲10 g，甘草6 g。6劑，每日1劑，水煎3次，分早晚兩次飯后溫服，第3次水煎后，先熏后洗，每次的熏洗時間應限定在15分鐘，溫度以40 ℃為宜，每日熏洗1次。囑患者注意休息，飲食清淡、易消化，保持大便通暢。2020年11月27日復診，患者訴肛門周圍疼痛已緩解，余無其他不適，繼原方內(nèi)服外熏洗3劑。2020年12月1日復診訴肛門周圍疼痛較前明顯減輕，余無其他不適。之后門診追訪患者訴病情已好轉(zhuǎn)，未再復發(fā)。

按：病案中患者平素嗜酒，致使脾胃受損，脾失健運，濕熱內(nèi)生，患者為司機，平素久坐，濕熱之邪下注魄門，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，熱毒集聚于肛周，故成肛癰，舌脈均為熱毒蘊結(jié)之征象。四診合參，司外揣內(nèi)，審證求因，結(jié)合專科檢查辨病為低位肛周膿腫未成膿期，熱毒蘊結(jié)證。病位在大腸、肛門，病性屬實證，實則瀉之，病情處于未成膿期，應消散之，消腫止痛湯內(nèi)外合用。本病初發(fā)于陽，上方內(nèi)服，共奏清熱解毒、行氣止痛、涼血消腫之功。上方外用熏洗，一方面可使病變部位局部皮膚溫度升高，毛細血管擴張，血液、淋巴回流通暢，新陳代謝加快，周圍組織的營養(yǎng)得到改善，起到消炎止痛作用；另一方面可使病變部位皮膚毛孔散開，藥液直達病灶部位，發(fā)揮“熱”與“藥”的雙重作用。同時刺激肛周穴位及神經(jīng)，通過神經(jīng)反射激發(fā)機體的調(diào)節(jié)作用并產(chǎn)生免疫功能，從而增強機體的抗病能力[15]。積極指導患者調(diào)整不良習慣，可預防復發(fā)。

6 小結(jié)

對于肛周膿腫患者，西醫(yī)強調(diào)以手術(shù)為主，存在手術(shù)創(chuàng)面范圍較廣、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間長且易復發(fā)等問題，給患者造成了心理和身體上的痛苦，許多患者因害怕手術(shù)而錯過治療時機。張小元主任認為熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期是運用中醫(yī)藥保守治療的最佳時期，可“以消為貴”“初起者，審其癥而消之”，同時強調(diào)辨病辨證明確、切中病機是取得滿意臨床效果的前提。張小元主任自擬消腫止痛湯治療熱毒蘊結(jié)型低位肛周膿腫未成膿期患者，內(nèi)服外熏洗，避免了患者肛周膿腫成膿、潰膿及手術(shù)所帶來的痛苦，減輕了患者負擔，促進了病情好轉(zhuǎn)。除此之外，張小元主任經(jīng)常叮囑患者除用藥物治療，還需配合飲食、生活習慣、心理等多種治療方法相互配合才能起到滿意的臨床療效。