張碧宸 張 蘭

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

隨著人們對健康的重視，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)都發(fā)生著翻天覆地的改變，現(xiàn)代超聲診斷技術(shù)也愈加成熟。當(dāng)前，在我國僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病就是甲狀腺疾病[1]。其中甲狀腺結(jié)節(jié)(Thyroid nodular，TN)的高分辨率超聲檢出率已經(jīng)高達20%～76%。其中女性為 28% ～ 42% ，男性檢出率為14% ～ 29%[2]。TN常繼發(fā)于或者伴發(fā)于自身免疫性、碘過多或碘缺乏等多種甲狀腺疾病，如橋本、亞甲炎等；也見于以結(jié)節(jié)為主的甲狀腺疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等[3]。多半TN患者在初期無明顯征象，也無不適癥狀，一般通過體檢或者觸摸才可能被察覺，少數(shù)患者會因項前部組織壓迫而出現(xiàn)呼吸困難、咽中異物等不適癥狀就診。TN從結(jié)節(jié)數(shù)量上來看可分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。其中多發(fā)結(jié)節(jié)較常見，以良性為主，彩超TI- RADS分級多為4a類及以下，西醫(yī)大多建議對無明顯癥狀的良性TN患者以觀察為主，部分患者結(jié)節(jié)為囊性或囊實性選用經(jīng)皮無水乙醇注射療法，部分也接受放射性131I治療和手術(shù)治療[4-5]。而單發(fā)的結(jié)節(jié)惡變的可能性較大，常以甲狀腺癌為主，約占單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的15.6%，根據(jù) TI- RADS分級來看，4b類及以上就要懷疑惡性病變，需進一步細針抽吸細胞學(xué)檢查診斷，對于確診的甲狀腺癌西醫(yī)多采取手術(shù)治療[6]。

為避免良性甲狀腺結(jié)節(jié)進展為惡性結(jié)節(jié)，對于TN的早期預(yù)防十分必要，在治療上無論是外科手術(shù)、甲狀腺素或PEI治療等，雖然療效顯著，但都存在著并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而中醫(yī)學(xué)對于TN的治療顯示出獨特的優(yōu)勢，復(fù)發(fā)率低且副作用小，傳統(tǒng)療法愈加受到患者青睞。張?zhí)m教授從醫(yī)三十余載，對于甲狀腺結(jié)節(jié)等內(nèi)分泌疾病的治療和認識都獨具匠心，臨床治療上從整體入手，針對TN患者的不同病情辨證施治，發(fā)揮中醫(yī)獨特的個體化診療優(yōu)勢，運用經(jīng)方加減，既可軟堅化結(jié)，同時還控制了結(jié)節(jié)進一步生長。研學(xué)期間侍診于旁，稇載而歸，現(xiàn)將張?zhí)m教授治療良性TN的臨證經(jīng)驗整理于此。

1 審病求因，謹守病機

中醫(yī)并未對TN有明確記載，根據(jù)該病的特點與發(fā)病位置，將其歸屬為“癭囊”“癭瘤”“癭病”等范疇內(nèi)。張?zhí)m教授認為，百病生于氣，引發(fā)癭病最主要的因素就是情志，而情志即為人體的精神狀態(tài)，長期的憂恚氣結(jié)超過正常的承受范圍，會阻礙人體氣機升降，進而影響津液的輸布和血液的運行。除情志因素外，疾病的發(fā)生也稟乎母氣，與遺傳因素有關(guān)，素體稟賦足方可正氣存內(nèi)，邪不可干；稟賦不足或年老體虛，免疫力低下，都會導(dǎo)致該病的發(fā)生。其次，人與自然是和諧統(tǒng)一的，地域、飲食等因素也應(yīng)引起重視，缺少碘、不良的飲食結(jié)構(gòu)和飲食偏嗜也是十分重要的致病因素。

除以上因素外，性別因素也至關(guān)重要。本病多見于氣郁質(zhì)的女性，據(jù)流行病學(xué)研究[7]表明，在非缺碘地區(qū)，女性的TN患病率約為男性患者的5倍，特別是35～50歲多見。從中醫(yī)角度考慮，因女子屬陰類，陰性易于凝結(jié)，又要經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)等復(fù)雜的生理過程而屢傷于血；另外女子又以血為本，而肝藏血，沖任與足厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切，易受情志等因素影響而引起氣郁痰凝；另外女子以肝為先天，憂怒又易化火傷陰，陰不足，易成瘀，當(dāng)病理產(chǎn)物循經(jīng)上行發(fā)于項前，遂成癭。

1.1 氣郁與癭病 《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也?！睆?zhí)m教授認為該病以氣郁為先，一則憂思惱怒過度為始發(fā)因素，也是重要病因，肝喜調(diào)達惡抑郁，主司情志，若思慮過度、郁郁寡歡或暴怒無常，都會導(dǎo)致氣機不暢，或橫逆犯脾，則脾不升胃不降，中焦氣機升降失司，則津液不得運化，痰濕內(nèi)生，遷延日久，凝聚于所虛之處形成結(jié)節(jié)等頑疾。另外，肝氣主動主升，肝的疏泄調(diào)達又依賴于氣的運行，而氣有余便是火，火易煉液為痰，循經(jīng)上行壅結(jié)于頸，發(fā)為此病；二則癭病的病位之所在正是任、督二脈之所過，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之所匯，氣壅導(dǎo)致痰凝，氣結(jié)導(dǎo)致血瘀，甲狀腺內(nèi)血液與津液樞機不利遂成腫塊[8]。張介賓曰:“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之地也?！敝挥袣鈾C的升降出入正常方可推動血行，溝通臟腑，則水精四布，陰平陽秘，病方自安。

1.2 痰凝與癭病 古人云：“凡遍身結(jié)塊，多是痰注。”一則脾主中州而灌四傍，位于中焦主運化水谷精微，人體的生命活動的正常進行必須依賴于脾運化食物中的精微物質(zhì)，故脾有“后天之本”之稱。若脾的運化、統(tǒng)血和升清功能失司，則水與食物積于體內(nèi)，水反則生濕，食反則為積，故脾也被稱為“生痰之源”。本病好發(fā)于女性，而女子易憂思傷脾或肝氣橫逆犯脾，木旺乘土，影響中焦化生氣血和運化精微，當(dāng)水谷和經(jīng)絡(luò)氣血的運行受阻，則助水生濕，濕濁凝聚則成痰，痰隨氣行循經(jīng)向上停于頸前，發(fā)為此?。欢t肺為貯痰之器，主一身之氣，為嬌臟，津液和水谷精微的布散依靠著肺脾兩臟，只有肺脾調(diào)和，氣機方能舒暢，津液方能輸布，若兩臟不和則水濕內(nèi)停，痰飲內(nèi)生，影響脈道中血液的運行，瘀血日久則痰再生，病理產(chǎn)物互為因果，遂生癭。

1.3 血瘀與癭病 一則該病起病較為隱匿，當(dāng)有明顯癥狀時，正邪交爭已日久，病久入絡(luò)，血脈瘀滯，澀而不行。朱丹溪提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”。二則該病易遷延不愈，因氣郁日久化熱，可煎血成瘀，該病在后期多見血瘀較重，痰瘀互阻。同時還應(yīng)考慮病后期全身氣血失和，肝、脾、腎受損，或年老體弱時，正氣虧虛，氣血乏源，運行無力，瘀血內(nèi)生，脈道虧澀，正虛則邪戀，外邪易于入侵機體，可見虛實夾雜等復(fù)雜證候。在治療過程中不可一味的化痰散結(jié)祛瘀，還應(yīng)加以扶正，才能做到以收全功[9]。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 辨證分型

2.1.1 氣郁痰結(jié)型 頸前可觸及腫塊，其質(zhì)地軟無觸痛，伴心情極易波動，呃逆、反酸、噯氣，脅肋竄痛或脹痛，倦怠乏力善太息，脘腹脹滿，便溏，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，舌兩側(cè)多沫，舌苔白，脈弦。治以疏肝理氣，健脾祛痰為要，方選逍遙散加減。藥物組成：當(dāng)歸、白芍、赤芍、茯苓、香櫞、佛手、陳皮、半夏、夏枯草、浙貝母等。逍遙散中柴胡性升散，易傷陰，用香櫞、佛手代替柴胡可達疏肝理氣，和中化痰之功且不傷陰; 當(dāng)歸甘溫而潤，補血，養(yǎng)血以調(diào)經(jīng)；白芍性涼味苦酸，可斂陰養(yǎng)血柔肝；赤芍苦微寒，可行瘀消腫和涼血止痛；當(dāng)歸、白芍、赤芍三藥共奏柔肝行瘀解郁之功; 茯苓可健脾祛濕；夏枯草辛散苦泄，可暢利氣機，其性寒又可清泄肝火，浙貝母可宣肺氣，二者互為所用有清泄肝火、散解熱毒、散郁祛結(jié)之功。 陳皮與半夏合用可理氣疏肝，化痰除濕。

2.1.2 痰凝血瘀型 痰凝血瘀型的臨床表現(xiàn)有頸部兩側(cè)或一側(cè)有明顯腫塊，有疼痛感，觸之礙手，病程較長，兼見有胸脅滿脹，倦怠乏力、懶言，或時有頸部異物感或有痰，咳而不解，呼氣不暢，舌質(zhì)有瘀斑或見紫暗，苔白或膩，脈弦或澀。治以祛痰散結(jié)、活血消癭為主，方選逍遙散合二陳湯加減。藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、鹽橘核、桔梗、夏枯草、玄參、浙貝母、王不留行、三棱、莪術(shù)、牡蠣等。半夏和陳皮相互為用可燥濕化痰，體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之法；半夏可和胃降逆，陳皮可理氣行滯，二者都無過燥之弊，皆以陳久者良；茯苓助其化痰，可祛濕健脾；桔梗歸肺經(jīng)，性苦辛，有載藥上行之效，用作引經(jīng)藥可直達病所[10]；鹽橘核可理氣止痛；玄參可清熱涼血和解毒散結(jié)；牡蠣可清熱散結(jié)消癭。上方基礎(chǔ)上加酸棗仁、合歡皮、夜交藤、遠志、茯神等可寧心除煩安神，用于兼見入睡困難，心神失養(yǎng)，醒后不得寐者；若觸之堅硬加穿山甲、山慈菇等以軟化結(jié)節(jié)，山慈菇還有預(yù)防腫瘤的作用；血瘀較重者，張?zhí)m教授常重用王不留行、三棱、莪術(shù)等以破血通絡(luò)軟堅。

2.2 用藥特點 當(dāng)歸與白芍配伍，最早見于《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散中出現(xiàn)，以養(yǎng)血活血之功在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中發(fā)揮療效。當(dāng)歸性辛，甘溫且潤；白芍性涼，酸收且滋，兩者配伍動靜相宜，即可和血止痛，又可活血以助散結(jié)。天南星、半夏與陳皮配伍，天南星與半夏二者合用化痰力量較強,散結(jié)之勢峻猛，張?zhí)m教授常配伍麥冬等滋陰之品以制其溫燥。半夏與陳皮合用，兩藥是“二陳湯”的主藥，取半夏之燥以燥濕健脾，取陳皮之氣香以行氣健脾[11]，氣順則痰自消。對于病程較長，結(jié)節(jié)較大的患者加以破血之藥，如三棱、紅花、莪術(shù)等，療效滿意。另外，本病從始至終應(yīng)注意氣機的條暢，對于情志不暢患者常用香櫞和佛手。對于氣郁嚴重，以柴胡和香附相配，理氣與調(diào)血并重，為氣中之血藥，氣血調(diào)和疾病乃愈。另配合桔?？奢d藥上行，直達病所。

2.3 含碘中藥的使用 從古至今，含碘中藥在癭病的治療中使用都較為靈活。含碘中藥可分為富碘中藥和少量含碘中藥。富碘中藥如海藻、昆布具有較好的軟堅散結(jié)作用，常被用于單純的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，張?zhí)m教授一般用量為海藻20 g、昆布20 g[12-13]。據(jù)近代調(diào)查研究[14]顯示攝碘量與甲狀腺疾病呈“U”型分布關(guān)系，即不可缺乏碘也不可過量攝取，故在臨床中使用富碘中藥要尤為慎重，過量易誘發(fā)甲減和橋本氏甲狀腺炎。另一類是少量含碘的藥物，如浙貝母、夏枯草、牡蠣、香附玄參等，碘不是其主要成分，還由很多蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和多糖等成分構(gòu)成，常與其它中藥配伍使用，通過煎煮發(fā)生復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)，藥物與藥物之間互相佐治與協(xié)同。在治療甲亢伴結(jié)節(jié)的患者過程中，一般選用少量含碘中藥，即可“消癭”又可“平亢”，并重視疏肝解郁之法，以香櫞、佛手為基礎(chǔ)，加牡蠣、夏枯草、莪術(shù)等適量含碘中藥，以提高散結(jié)消腫臨床療效。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，41歲，2019年6月初診。主訴：頸部不適半年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者近一周因情緒不佳出現(xiàn)頸部不適，為求中醫(yī)治療來診。癥見:頸前不適伴有胸悶善太息，常自覺乏力，口中泛苦，二便正常，查體:舌質(zhì)暗，苔薄白有沫，脈弦滑。理化檢查：FT3、FT4，TSH，TGAb、TPOAb正常，甲狀腺超聲示：右葉甲狀腺1.1 cm×0.7 cm低回聲結(jié)節(jié)，左葉甲狀腺部分低回聲可見液性暗區(qū)，多個低回聲區(qū)，大者1.4 cm×1.0 cm。左葉甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS 4a級)，余雙葉甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS 3級)。中醫(yī)診斷：癭病(痰氣瘀交阻)；西醫(yī)診斷：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。擬方：當(dāng)歸15 g，白芍20 g，赤芍15 g，香櫞15 g，佛手15 g，夏枯草20 g，玄參20 g，桔梗15 g，鹽橘核20 g，浙貝母30 g，莪術(shù)15 g，王不留行15 g，延胡索20 g，昆布15 g，海藻15 g，陳皮15 g，姜半夏10 g。14劑，日1劑。2019年7月二診，患者頸部脹滿不適感減輕，口苦消失，睡眠欠佳，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。一診方去延胡索20 g，加炒棗仁25 g、合歡皮25 g、夜交藤20 g。28劑，日1劑。2020年2月三診，理化檢查：甲狀腺超聲示：甲狀腺結(jié)節(jié)(TI-RADS 3級)，右葉、左葉分別可見0.28 cm×0.22 cm、 0.41 cm×0.38 cm低回聲結(jié)節(jié)。自述睡眠改善，咽中有痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。二診方去海藻、昆布，加連翹15 g、桔梗15 g。14劑，日1劑。日后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：本患者為氣郁體質(zhì)，初診辨證為痰氣互結(jié)，瘀血內(nèi)阻，所以治以化痰散結(jié)，活血化瘀，而選用逍遙散、消瘰丸合二陳湯加減。選用消瘰丸原方中浙貝母化痰散結(jié)解瘀，玄參滋陰降火、潤燥軟堅，兩藥合用既能清熱散結(jié)，亦兼有養(yǎng)陰之效，加以夏枯草、桔梗、鹽橘核、莪術(shù)、王不留行等，可增強清熱散結(jié)之效。另外，選用逍遙散原方中當(dāng)歸和白芍相配以柔肝行瘀解郁，加香櫞、佛手以加強疏肝理氣之效。二診加合歡皮、酸棗仁合用以解郁安神、養(yǎng)心益肝以緩解失眠。海藻、昆布性寒，為防損傷正氣，一般不予長期服用。

4 結(jié)語

目前在TN的治療上，L-T4抑制治療、酒精介入療法(PEI)、熱消融治療、核素碘治療、手術(shù)切除等西醫(yī)療法上都有各自不利之處，已不能滿足患者需求，而中醫(yī)藥治療以獨特的辨證論治的優(yōu)勢，已被越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)患者所認可。張?zhí)m教授對該病有著多年的臨床實踐與研究，結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查，將辨證與辨病相結(jié)合，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，謹守病機以“郁”為首，后產(chǎn)生病理產(chǎn)物痰、氣、瘀互結(jié)頸前，運用理氣化痰、活血化瘀等法，以逍遙散、二陳湯等經(jīng)方為基礎(chǔ)靈活加減，辯證求因，一人一方，在臨床上常能取得滿意的療效。不僅減輕臨床癥狀、延緩結(jié)節(jié)生長，還讓患者免于西醫(yī)手術(shù)之苦，避免手術(shù)的并發(fā)癥和部分副作用，并能有效地從根本上避免結(jié)節(jié)的產(chǎn)生同時也預(yù)防結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)。