潘曄 陸艷 王婕 張雅琴

胎盤(pán)植入是產(chǎn)后出血的嚴(yán)重原因之一，而產(chǎn)后出血增加了切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅到母嬰的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)從產(chǎn)婦產(chǎn)后出血到死亡平均時(shí)間為2 h[1]，及時(shí)的止血和輸血治療可以提高救治成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前評(píng)估胎盤(pán)植入患者出血風(fēng)險(xiǎn)，正確預(yù)測(cè)是否需要輸血對(duì)提高救治成功率極為重要。本次研究通過(guò)對(duì)胎盤(pán)植入患者資料總結(jié)，分析影響輸血的因素，并構(gòu)建輸血的預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2022 年1 月期間湖州市婦幼保健院胎盤(pán)植入孕婦330 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①胎盤(pán)植入輸血患者滿(mǎn)足產(chǎn)科出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②輸血治療的孕婦輸注紅細(xì)胞懸液≥4 U；③孕婦資料完整；④無(wú)輸血禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非胎盤(pán)植入相關(guān)原因引起的產(chǎn)后出血者；②合并有腫瘤者；③有感染性疾病者；④交流障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有孕婦均知情同意。

1.2 方法 根據(jù)是否輸血分為輸血組和未輸血組，比較兩組患者年齡、孕周、孕次、前置胎盤(pán)、子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤手術(shù)史等）、凝血相關(guān)疾病、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、子癇/子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，并采用logistic 回歸分析篩選出胎盤(pán)植入需要輸血的危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC），對(duì)模型進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 330 例胎盤(pán)植入孕婦中，輸血有110 例納入輸血組，未輸血220 例納入未輸血組。兩組孕婦一般資料分析見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料的單因素分析

由表1 可見(jiàn)，輸血組中前置胎盤(pán)、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病發(fā)病率均高于非輸血組，Hb低于非輸血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=49.36、31.51、44.11，t=6.77，P 均＜0.05）；兩組間年齡、孕周、孕次、以及子癇/子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 分別=1.38、1.52、1.74，χ2分別=0.07、3.15、1.18，P均＞0.05）。

2.2 影響胎盤(pán)植入輸血的多因素logistic分析見(jiàn)表2

表2 影響胎盤(pán)植入輸血的多因素logistic分析

由表2 可見(jiàn)，前置胎盤(pán)、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病、Hb 均是影響胎盤(pán)植入輸血的影響因素（OR 分別=3.83、3.45、4.46、1.07，P均＜0.05）。

2.3 各影響因素的ROC曲線(xiàn)分析見(jiàn)表3

表3 各影響因素的ROC曲線(xiàn)分析

由表3 可見(jiàn)，各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC 均不高，最高僅為0.70。

2.4 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的構(gòu)建及驗(yàn)證 根據(jù)各危險(xiǎn)系數(shù)的回歸系數(shù)的權(quán)重建立聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子=1.21×前置胎盤(pán)+1.38×子宮手術(shù)史+2.13×凝血相關(guān)疾病-0.07×Hb，AUC=0.83，見(jiàn)圖1。

圖1 聯(lián)合預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入輸血的ROC曲線(xiàn)

由圖1可見(jiàn)，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子的靈敏度為62.02%，特異度為92.30%。聯(lián)合預(yù)測(cè)模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（χ2=13.24，P＞0.05）。

3 討論

前置胎盤(pán)是妊娠28 周以后胎盤(pán)下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口[3]，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因之一。本次研究結(jié)果顯示，輸血組中前置胎盤(pán)占60.91%（67/110），且前置胎盤(pán)是影響胎盤(pán)植入輸血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。子宮手術(shù)后子宮肌纖維連續(xù)性被破壞，在分娩過(guò)程中子宮收縮會(huì)增加出血量，胎盤(pán)植入在子宮瘢痕處，血竇開(kāi)放可直接引起出血。另外胎盤(pán)植入可引起宮縮乏力，血管不易閉合，造成持續(xù)性出血，從而增加輸血量。本次研究輸血組有子宮手術(shù)史的占比明顯高于未輸血組，子宮手術(shù)史是影響胎盤(pán)植入輸血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與張文等[4]研究結(jié)果一致。胎盤(pán)植入出血凝血期間會(huì)消耗大量凝血因子，孕婦有凝血相關(guān)疾病可加重產(chǎn)后出血，需要增加輸血量。本次研究中胎盤(pán)植入輸血組中凝血相關(guān)疾病的占比明顯高于未輸血組，凝血相關(guān)疾病是影響胎盤(pán)植入輸血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。貧血降低了孕婦對(duì)產(chǎn)后出血的耐受性，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究還分析發(fā)現(xiàn)，Hb是影響胎盤(pán)植入輸血的影響因素（P＜0.05），這與張文等[4]的研究結(jié)果一致。妊娠合并貧血對(duì)母嬰均可造成不良的影響，還會(huì)增加產(chǎn)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議孕婦定期規(guī)范產(chǎn)檢，避免貧血發(fā)生。

任何單一的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入是否需要輸血的效能有限，本次研究分析發(fā)現(xiàn)引起胎盤(pán)植入輸血獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC 最大僅為0.70，預(yù)測(cè)效能一般，而聯(lián)合預(yù)測(cè)因子AUC 達(dá)到0.83，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（P＞0.05），說(shuō)明該聯(lián)合預(yù)測(cè)因子效果較好，預(yù)測(cè)效能明顯高于單一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是本次研究樣本量偏少，后期需要納入更多樣本量，繼續(xù)優(yōu)化聯(lián)合預(yù)測(cè)模型。

綜上所述，引起胎盤(pán)植入輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，但是單一因素預(yù)測(cè)效能一般，通過(guò)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子直接對(duì)各因素量化分析，計(jì)算簡(jiǎn)便，預(yù)測(cè)效能明顯更好，準(zhǔn)確性更高。