張 葉 吳力群 陳海鵬

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

【關(guān)鍵字】 重癥肺炎 勞風(fēng)病 兒童 扶正祛邪 化痰解毒 《黃帝內(nèi)經(jīng)》

肺炎為兒童時(shí)期常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是目前我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一［1］。肺炎表現(xiàn)輕重差異懸殊，約有7%～13%的肺炎患兒可發(fā)展為重癥肺炎［2］。重癥肺炎較普通肺炎進(jìn)展快，癥狀重，并發(fā)癥多，易導(dǎo)致壞死性肺炎、感染性休克、呼吸衰竭和多臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅兒童生命健康安全［3］。其病理特征為支氣管黏膜充血水腫、氣道內(nèi)大量黏液分泌物形成，為膿性、壞死性，甚至壞死組織與分泌物結(jié)合形成痰栓，導(dǎo)致氣道阻塞，影響肺通氣功能及氧合［4］。筆者參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》勞風(fēng)病一條，發(fā)現(xiàn)其虛勞傷風(fēng)之病因，惡風(fēng)振寒、咳吐大量黃濁痰液、項(xiàng)強(qiáng)等表現(xiàn)，因人體質(zhì)而異的病程變化，“不出則傷肺，傷肺則死”的預(yù)后情況，與小兒重癥肺炎的發(fā)病、癥狀、預(yù)后特點(diǎn)均相契合。小兒稟賦不足，易感邪氣，祛邪無力，邪實(shí)入里，釀濕生痰，化毒損肺。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中勞風(fēng)病“巨陽引”“以救俯仰”的治療法則，給兒童重癥肺炎的中醫(yī)治療帶來了啟發(fā)。從勞風(fēng)病探討小兒重癥肺炎，對本病的病因病機(jī)認(rèn)識，指導(dǎo)治療，均具有參考意義。

1 勞風(fēng)病條文理解

勞風(fēng)出自《素問·評熱病論》，與陰陽交、風(fēng)厥、腎風(fēng)同為熱病的變證之一?！皠陲L(fēng)法在肺下”，勞即煩勞，勞風(fēng)者，煩勞內(nèi)虛，生風(fēng)病也，指出其發(fā)病是由于虛勞復(fù)感外風(fēng)，無力祛邪，入里為病。勞風(fēng)之為病，“使人強(qiáng)上冥視，唾出若涕，惡風(fēng)而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿”。強(qiáng)上冥視者，頭項(xiàng)強(qiáng)直而眼神昏花不能視物。唾出若涕，“涕”許多醫(yī)家釋為鼻涕，筆者認(rèn)為非其注也。結(jié)合后文咳青黃涕來看，涕即痰，唾出若涕，即咳唾大量痰液。惡風(fēng)振寒，為感受外邪，正氣鼓動，祛邪外出之象，且為熱病之變證，可知必伴有發(fā)熱?？瘸銮帱S涕，甚至黏濁如膿，說明邪熱已深入至肺臟，影響肺的正常津液以致成痰成膿?！熬呷?，中年者五日，不精者七日”，三、五、七均不是確數(shù)，從其意可知，本病的病程與精氣盛衰相關(guān)，精盛者病程短，反之則病程長而難愈?！安怀鰟t傷肺，傷肺則死”，言本病預(yù)后的轉(zhuǎn)折在于痰能否順利排出，痰出者為善，若痰不出傷肺，甚至死亡。

2 體虛感邪，痰毒損肺

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，導(dǎo)致重癥肺炎的因素不僅與病原體致病力有關(guān)，更與兒童機(jī)體免疫功能關(guān)系密切。與非重癥肺炎患兒相比，重癥肺炎患兒存在免疫紊亂，其細(xì)胞免疫和體液免疫功能受損，機(jī)體免疫存在失衡［5-6］。中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，脾肺氣虛證為小兒非恢復(fù)期肺炎常見證型第2位，僅次于痰熱內(nèi)蘊(yùn)證，提示重癥肺炎與普通肺炎相比的特殊之處在于虛證在病機(jī)中的成分多少，病性多為虛實(shí)夾雜［5，7］。勞風(fēng)病其表現(xiàn)雖以邪盛為主，究其本源，則為體弱虛勞。勞則耗氣，氣虛于內(nèi)，邪犯于肌表，又因無力祛邪，內(nèi)客于肺。巢氏《諸病源候論·風(fēng)熱候》云“膚腠虛，則風(fēng)熱之氣先傷皮毛，乃入肺也”。從下文“巨陽引”來看，本病發(fā)病與巨陽不精相關(guān)。足太陽膀胱經(jīng)為人身陽氣最盛之地，故稱巨陽，為“一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)”。衛(wèi)氣晝?nèi)昭杏谧闾?，體虛衛(wèi)氣不足，足太陽經(jīng)脈空虛，勞則喘息汗出，汗出當(dāng)風(fēng)，邪氣乘襲太陽，從風(fēng)門肺俞而入于肺臟，故見發(fā)熱、惡風(fēng)、振寒之表證。《醫(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》言“形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也”。小兒雖生理肺脾腎不足，但不同小兒之間，稟賦差異各不相同，對疾病的反應(yīng)也各有所異。觀重癥肺炎之患兒，多有先天稟賦不足因素如早產(chǎn)、低出生體重、先天性免疫缺陷等，抑或后天調(diào)護(hù)失宜如飲食不節(jié)、寒熱不調(diào)、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱等，表現(xiàn)為平素多汗、便稀溏、易病、生長水平較同齡人低［8-9］。蓋壯兒衛(wèi)氣強(qiáng)盛，虛邪賊風(fēng)不易傷于肌腠，即使稍感外邪，也祛邪有力，使邪尚未入里即出，故肺炎發(fā)生率較低，即使發(fā)生也以輕癥為主。而虛兒既皮毛不實(shí)，風(fēng)熱邪氣易傷，又正氣不足，無力鼓邪外出，邪氣乘虛而入里，更因正虛邪盛，邪熱鸮張，以致釀痰成毒。

勞風(fēng)之癥，“咳出若涕……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸”，表明痰是本病重要的病理環(huán)節(jié)。“勞風(fēng)法在肺下”，肺位最高，邪必先受于肺。肺為水之上源，其主宣肅，主治節(jié)，調(diào)節(jié)體內(nèi)津液。肺臟受邪，又兼煩勞肺虛，水液調(diào)節(jié)無權(quán)，邪熱熾盛，煎熬津液，以致濕聚痰凝。稟虛小兒，排痰無力，或不會排痰，痰壅肺間，氣機(jī)閉阻，發(fā)為痰喘。痰熱交結(jié)難出，蘊(yùn)久成毒，毒與痰結(jié)，壅阻肺絡(luò)，熏灼肺葉，致葉焦肉腐，損傷肺臟。所謂毒者，“五行暴烈之氣所成也”（馬蒔注《素問·五常政大論》）。毒是一切有害物質(zhì)、信息、能量的總稱，毒性暴烈，致病廣泛，侵襲肉理、血絡(luò)、經(jīng)脈，引起嚴(yán)重功能失調(diào)，損傷機(jī)體，引起多器官損害［10］：毒損于肺，則喘促俯仰、呼吸困難，甚則肺組織損傷，壞死成膿；毒損肝脾，則見納差腹脹，甚則便閉便血，肝脾腫大；毒損及心，則見心悸、胸悶、心肌損害如心肌炎等；毒損及腦，毒閉腦竅，則發(fā)神昏譫語、驚厥抽搐，“強(qiáng)上冥視”；毒熱傷津，則見口干膚燥，甚則引起少淚、目陷等嚴(yán)重脫水癥狀。故經(jīng)曰“不出則傷肺，傷肺則死矣”。痰、毒既是本病的病理產(chǎn)物，又是兒童重癥肺炎病情復(fù)雜、預(yù)后不良的主要原因。

3 祛邪扶正，排痰為要

關(guān)于勞風(fēng)病的治療，本條經(jīng)文中給出了具體的指導(dǎo)，即“巨陽引”和“以救俯仰”。巨陽前文已提到，指足太陽膀胱經(jīng)；引在此當(dāng)指引動、牽引。巨陽引，據(jù)楊上善之注解，為運(yùn)用針刺之法，引動太陽膀胱之經(jīng)氣，引申到治療法則，則為因勢利導(dǎo)，從足太陽膀胱經(jīng)祛邪而出。尤在涇言勞風(fēng)，“勞則火起于上，而風(fēng)又乘之，風(fēng)火相搏，氣湊于上”。小兒肺炎初起，尚可見發(fā)熱、惡風(fēng)、振寒等表證，風(fēng)邪犯肺，故當(dāng)以祛風(fēng)宣肺，引邪外出。俯仰者，“肺下有風(fēng)熱，月真脹，俯與仰皆不利，故必救其俯仰”（《素問識·卷四·評熱病論第三十三》引吳昆注）。肺主氣司呼吸，調(diào)節(jié)水液，肺受風(fēng)熱，入里化熱，宣肅失常，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不利，是以俯仰皆呼吸不暢，中滿月真脹，為邪氣入里，壅遏肺氣之象。經(jīng)言“先熱而后生中滿者治其標(biāo)”，但當(dāng)瀉實(shí)邪，利肺氣，消脹滿?！耙跃雀┭觯揸栆?，為治療本病標(biāo)末的方法，總以發(fā)散風(fēng)熱，瀉肺利氣為則，以麻杏石甘湯為宜。麻杏石甘湯為經(jīng)典的辛涼清解之劑，其中既有麻黃之輕揚(yáng)開泄，透邪開閉，又有杏仁之利氣平喘，更兼石膏辛甘寒涼，既能透表邪，又能瀉里熱，宣降得宜，清解相因，加金蕎麥、虎杖等清熱解毒，化痰消癰之品則相得益彰。動物研究發(fā)現(xiàn)［11］，其具有抗炎、抗病毒、解熱、抗菌、調(diào)節(jié)免疫的作用；在人體中，其在降低炎性反應(yīng)、提升免疫功能、恢復(fù)呼吸功能、延緩病情進(jìn)展、提升患者預(yù)后方面均具有優(yōu)勢［12］。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各器官形態(tài)和功能發(fā)育尚未完全，如《溫病條辨·解兒難》謂“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變：肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。虛既為感邪的內(nèi)因，又是邪氣留戀不去，以致成痰生毒，傳而生變，損害機(jī)體的前提，因此，扶正補(bǔ)虛法的應(yīng)用在小兒重癥肺炎治療中占有重要地位。扶正補(bǔ)虛主要體現(xiàn)在保護(hù)“胃氣”?！端貑枴て饺藲庀笳摗费浴拔迮K六腑皆稟氣于胃”“人無胃氣曰逆，逆者死”。胃氣為人體氣血化生之源，是“五藏之本”，是肺氣之依附。胃氣衰敗，氣血無以生，正氣無以繼，人即將殆。重視胃氣的思想在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中反復(fù)體現(xiàn)。小兒本就脾胃虛弱，較之成人更易為飲食、外邪所傷，重癥肺炎之西醫(yī)治療更是大量運(yùn)用抗生素，克伐脾胃，水谷運(yùn)化失常，濕聚成痰，上聚于肺，加重肺炎。《小兒藥證直訣·肺臟怯》曰“若悶亂氣粗，喘促哽氣者，難治，肺虛損故也……脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虛，不能相營”。土與金互為母子，土虛不生金，則肺氣愈虛，邪毒愈盛，同時(shí)土虛則肺傳病于脾，脾胃受邪，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、食欲減退等消化道癥狀。保胃氣，首先要從飲食調(diào)養(yǎng)，經(jīng)言“毒藥攻邪，食物養(yǎng)正”，小兒脾弱易傷，納差腹脹，更宜食清淡軟爛、營養(yǎng)好消化之食物，不可食欲稍有好轉(zhuǎn)即強(qiáng)食或食肉等助熱難化之物，以免“遺復(fù)”。其次，需用補(bǔ)虛藥物來扶助正氣時(shí)，切不可因懼怕助陽補(bǔ)火而遲疑不用。小兒病重至此期，多有精神萎靡、食欲不振、咯痰無力，已然正氣耗傷，當(dāng)及時(shí)扶正以助祛邪之力。正所謂“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。鑒于痰毒風(fēng)熱是重癥肺炎的病機(jī)要點(diǎn)，治療仍以祛邪瀉實(shí)為主，同時(shí)邪盛期可予藿香、佩蘭醒脾化濕除穢，蘆根、花粉甘寒益胃而能降火，補(bǔ)中寓清，待邪氣漸衰可增粳米、沙參、石斛、西洋參等，既有補(bǔ)虛之功，又無助熱之嫌，調(diào)養(yǎng)脾胃，補(bǔ)土生金。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，應(yīng)用免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，對兒童重癥肺炎的輔助治療，亦有顯著效果［13］。

“咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死矣”，此言排痰對于勞風(fēng)病的重要性。小兒幼小體弱，又兼肺氣郁閉，痰聚肺內(nèi)，不易外排。毒不獨(dú)存，多附于痰、熱之間，故痰毒膠結(jié)?？┨档倪^程，是排出肺中濁液邪毒，通暢肺氣的過程。張璐注“大如彈丸者，乃久已支塞肺竅之結(jié)痰，見邪蓄之盛也”，以咳出為善。小兒重癥肺炎病程中，常有痰栓形成，阻礙氣道通暢，影響肺的通氣換氣功能，造成繼發(fā)感染以及閉塞性支氣管炎、肺不張，形成難以糾正的低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征，甚至導(dǎo)致患者死亡［14］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的提高，通過支氣管鏡下肺泡灌洗技術(shù)能深入肺部，灌洗吸出黏著的痰栓，消除氣道梗阻，迅速改善通氣，保護(hù)肺功能，是治療重癥肺炎、改善不良預(yù)后的有力武器［15］。另外，運(yùn)用機(jī)械振動輔助排痰的方法，使痰液松動，有利于深部分泌物排出［16］。本病咳吐大量青黃膿痰，還需從藥物角度加大祛痰排膿力度，例如選用桔梗、敗醬草、冬瓜子、魚腥草等，均為消癰排膿之要藥。

4 精氣盛衰決定預(yù)后

經(jīng)言“精者三日，中年者五日，不精者七日”。精氣盛衰在本病的預(yù)后上起決定性作用。精氣盛則祛邪有力，能透邪外出；精氣衰者，祛邪不利，邪內(nèi)陷于里。就小兒來說，年齡大小與精氣盛衰關(guān)系最為密切。大齡兒精氣充盛，形體強(qiáng)壯，短時(shí)間內(nèi)即可痊愈，而低齡兒形體怯弱，精氣不充，更易發(fā)展成為重癥肺炎，發(fā)生不良預(yù)后的概率也越大［17］。同時(shí)，排痰順利與否也是患兒能否氣機(jī)得暢、邪氣得出的關(guān)鍵。

5 病案舉隅

患某，女性，7歲，2018年9月14日主因“發(fā)熱伴咳嗽3 d”入院，入院癥見：發(fā)熱，最高體溫39.5℃，熱盛時(shí)寒戰(zhàn)伴手足冰冷，咳嗽劇烈，少痰，納差，無鼻塞流涕。既往史：2年前曾因鏈球菌肺炎入院治療。查體心率120次/min，呼吸34次/min，精神差，鼻扇，咽紅，雙肺呼吸音粗，左肺大于右肺；舌紅苔黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：胸片見雙肺散在斑片樣模糊影；血常規(guī)：WBC 8.19×109/L，N 65.2%，L 22.5%，HGB 140 g/L，PLT 155×109/L；CRP 10 mg/L；肺炎支原體IgM抗體陰性。中醫(yī)診斷：勞風(fēng)病，風(fēng)熱閉肺證；西醫(yī)診斷：肺炎。西醫(yī)予阿奇霉素聯(lián)合頭孢他啶聯(lián)合靜點(diǎn)抗感染，復(fù)方異丙托溴銨聯(lián)合布地奈德霧化抗炎解痙，氨溴特羅口服化痰。中醫(yī)予麻杏石甘湯合銀翹散合三仁湯加減祛風(fēng)清熱，開肺化痰。具體用藥為：炙麻黃5 g，生石膏40 g，杏仁10 g，甘草 5 g，金銀花 10 g，荊芥 10 g，連翹 10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁10 g，厚樸10 g，通草10 g，滑石20 g，淡竹葉10 g，藿香10 g，柴胡20 g，葛根30 g，黃芩10 g，知母15 g，蘆根15 g。3劑水煎早晚服。

9月17日，患兒最高體溫仍39.5℃，發(fā)熱間隔延長，喘息胸悶，咳嗽稍減，痰量增多，納差，乏力。查體心率116次/min，呼吸28次/min，精神差，鼻煽，咽紅，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：胸部CT顯示左肺上葉，右肺下葉見斑片狀模糊影、大片狀實(shí)變影，右肺中葉及左肺下葉見索條影；心肌酶譜：CK 314.3 U/L，LDH 287.7 U/L，CK-MB 26.32 U/L；APTT 23.5 s。中醫(yī)診斷：勞風(fēng)病，痰毒閉肺、毒損心脈證；西醫(yī)診斷：重癥肺炎，心肌損害。西醫(yī)治療在前基礎(chǔ)上增加甲潑尼龍抗炎，輔酶Q10、果糖二磷酸鈉、維生素C保護(hù)心肌治療。中醫(yī)予麻杏石甘湯合三仁湯加減瀉肺解毒，化痰平喘，具體方藥為：炙麻黃6 g，生石膏 25 g，杏仁 9 g，黃芩 10 g，虎杖 8 g，浙貝10 g，魚腥草10 g，滑石20 g，天花粉 15 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁20 g，射干10 g，桃仁6 g，浮海石15 g，丹參15 g，莪術(shù)6 g，桔梗10 g，甘草5 g。4劑水煎早晚服。另以機(jī)械震動輔助排痰。

9月21日，患兒體溫已恢復(fù)正常，咳嗽較前明顯減輕，咯痰量多質(zhì)黃黏，無喘息，納差。查體心率96次/min，呼吸24次/min，精神弱，咽紅，雙肺呼吸音粗，左上肺及右下肺可聞及細(xì)濕啰音，舌紅苔黃厚，脈弦滑。輔助檢查：胸片見兩肺感染較前略吸收好轉(zhuǎn)；血常規(guī)WBC 9.72×109/L，N 53.9%，L 33%，HGB 128 g/L，PLT 245×109/L；CRP 4 mg/L；肺炎支原體IgM抗體陽性。中醫(yī)診斷：勞風(fēng)病，痰熱閉肺證；西醫(yī)診斷：重癥支原體性肺炎，心肌損害。西醫(yī)治療同前，中醫(yī)治療予麻杏石甘湯加減宣肺止咳，清熱豁痰，具體方藥為：炙麻黃6 g，生石膏25 g，杏仁9 g，桃仁8 g，黃芩10 g，瓜蔞10 g，前胡10 g，魚腥草10 g，浮海石20 g，葶藶子10 g，丹參10 g，莪術(shù)5 g，炒萊菔子10 g，桑白皮10 g，甘草5 g。5劑水煎早晚服。

經(jīng)上述治療后患兒咳嗽咯痰等諸癥減輕，復(fù)查胸片炎癥部位明顯吸收，血常規(guī)、心肌酶譜均基本恢復(fù)正常，予二陳湯加減補(bǔ)虛化痰，活血通絡(luò)。具體方藥為：陳皮8 g，半夏5 g，茯苓10 g，桑白皮10 g，魚腥草10 g，絲瓜絡(luò)10 g，桃仁6 g，黃芩10 g，甘草5 g，丹參10 g，瓜蔞10 g，萊菔子10 g，莪術(shù)4 g，焦神曲10 g，南沙參8 g。7劑水煎早晚服。2周后隨訪痊愈。

按：據(jù)家長訴患兒平素體虛易感冒，2年前曾患肺炎，本次發(fā)病又因外感邪氣，勞而當(dāng)風(fēng)，符合勞風(fēng)病診斷。初起患兒發(fā)熱振寒等外感表證表現(xiàn)明顯，同時(shí)風(fēng)熱邪氣入里，肺氣郁閉，導(dǎo)致咳嗽呼吸急促，以“巨陽引”“以救俯仰”為原則，透邪解表，方以解表清熱之銀翹散合表里雙解之麻杏石甘湯，兼用宣暢利濕之三仁湯，方中柴胡、葛根解肌透熱，又重用石膏以防過溫，薏苡仁同時(shí)還能健脾，藿香醒脾和胃，蘆根甘寒益胃，三者兼用固護(hù)胃氣。二診患兒病情進(jìn)展，多肺葉炎癥浸潤，同時(shí)心肌酶異常，心臟受累，重癥肺炎診斷明確。患兒體虛無力，痰閉不出，郁而化毒，痰毒交結(jié)，損傷心肺，產(chǎn)生咳、喘、痰、悶。邪氣已深，前方去銀翹散，而益以黃芩、虎杖、魚腥草、射干等解毒化痰之品，天花粉消腫排膿，且性味甘寒，益胃生津，莪術(shù)消積助運(yùn)，桔梗上行助痰外出，同時(shí)以機(jī)械輔助排痰。至三診患兒已能吐出大量黏痰，無發(fā)熱喘息，辨治重點(diǎn)在咳、痰，結(jié)合胸片仍有炎性滲出，認(rèn)為其毒熱已解，當(dāng)以清熱豁痰止咳為要，重用瓜蔞、浮海石、葶藶子、莪術(shù)等滌痰之劑，萊菔子化痰降氣同時(shí)消食寬中兼顧胃氣。經(jīng)三診后患兒痰熱毒漸消，而虛為病機(jī)之要，二陳湯化痰補(bǔ)虛，輔以化痰通絡(luò)之品，佐萊菔子、南沙參、焦神曲益胃扶正，驅(qū)逐余邪。

6 結(jié) 語

盡管醫(yī)療手段越來越多樣，重癥肺炎仍是兒童生命健康的主要威脅。目前，各中醫(yī)醫(yī)家對本病的病機(jī)多從熱、毒、痰、瘀理解，但往往慮于邪盛，而忽視了虛的病理因素，僅在疾病后期補(bǔ)虛［18］。虛勞感受風(fēng)邪，入里釀痰，成毒為害，發(fā)為勞風(fēng)，這一病機(jī)與小兒重癥肺炎的特點(diǎn)不謀而合。從內(nèi)經(jīng)勞風(fēng)病的角度，結(jié)合虛勞痰毒的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療小兒重癥肺炎透表清里、豁痰解毒、補(bǔ)虛扶正，同時(shí)聯(lián)合現(xiàn)代物理排痰手段，對促進(jìn)恢復(fù)，改善不良預(yù)后，具有重要的臨床意義。