非特異性下腰痛的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展*

雷 鳴 周 杰△ 王美元 馮瑞偉 向 珊 劉 遄 郭劍華

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶市骨科醫(yī)院，重慶 400011）

非特異性下腰痛（NLBP）是指找不到確切病因（排除結(jié)核、感染、腫瘤、骨折脫位、先天性結(jié)構(gòu)異常）的異質(zhì)性疾病。由于患者的癥狀與臨床生化指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)之間沒有直接關(guān)系，臨床檢查不到確切的組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變以說明其病因。NLBP具有多種病因，任何年齡均可受累，已成為全世界重要的疾病負(fù)擔(dān)之一［1-2］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示大約84%的人曾有腰痛的經(jīng)歷［3］，其中7.6%～37%表現(xiàn)為下腰痛［4］，下腰痛患者中尤以NLBP為多，占比達(dá)85%以上［5］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用口服非甾體抗炎藥治療本病，效果不確切，且易出現(xiàn)胃腸道出血等諸多不良反應(yīng)。NLBP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“筋傷-腰脊痛”等范圍，“腰痛”既是癥狀，也是病名［6-7］?；静C(jī)為經(jīng)脈痹阻，腰府失于濡養(yǎng)，病因可分為外感內(nèi)傷和跌撲閃挫。外感六淫邪氣侵?jǐn)_機(jī)體，以風(fēng)、寒、濕邪為主。濕性重濁，趨下，易阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛；內(nèi)傷為腎虛精虧，腰府失于濡養(yǎng)，不榮則痛。另跌撲外傷可引起腰部血不循經(jīng)，離經(jīng)之血易成瘀，阻塞脈道，故不通則痛。此外，腰痛的病因還有心理因素和綜合因素［8］。綜上所述，NLBP多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)病多與虛、濕、瘀有關(guān)。中醫(yī)藥治療本病，具有簡、效、廉且副作用小等優(yōu)勢，本文將近年來中醫(yī)藥療法在NLBP的應(yīng)用做一綜述，以供臨床參考借鑒。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中藥湯劑治療 陳亞軍等［9］用中藥湯劑內(nèi)服治療本病160例，治療組予自擬中藥湯劑，對(duì)照組予腰痛寧膠囊口服，治療2周觀察療效，結(jié)果表明中藥湯劑治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。劉萬成［10］運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨方治療108例腰椎間盤突出癥患者取得滿意療效。郭劍華［11］采用自擬腰痹舒湯（炮干姜10 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，白芍15 g，桑寄生15 g，獨(dú)活15 g，川牛膝15 g）治療腰痛癥（寒濕痹阻證）患者60例，有效率優(yōu)于單純口服雙氯芬酸鈉片。

1.2 中成藥治療 石林等［12］治療本病，治療組給予口服金骨爾康膠囊治療腰痛，對(duì)照組單純給予腰痛寧膠囊治療，結(jié)果治療組患者總有效率（96.67%）優(yōu)于對(duì)照組（83.33%）。王寶劍等［13］采用多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究方案，觀察組口服舒筋健腰丸與腰痹通膠囊模擬劑，對(duì)照組口服舒筋健腰丸模擬劑與腰痹通膠囊，治療4周，觀察治療第0、14、28天的中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)證候單項(xiàng)癥狀評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果表明舒筋健腰丸治療肝腎不足、風(fēng)濕瘀阻型腰椎間盤突出癥效果明顯，特別是在改善中醫(yī)證候總積分及腰痛癥狀方面優(yōu)勢突出，且無不良反應(yīng)，安全性較好。

中藥治療腰痛療效確切且無明顯不良反應(yīng)。中藥湯劑雖然價(jià)廉物美，但也存在煎煮不方便、不易攜帶等諸多不便，故筆者認(rèn)為挖掘整理名老中醫(yī)藥專家的臨床經(jīng)驗(yàn)方制作成顆粒、膠囊具有良好的應(yīng)用前景。

2 中醫(yī)非藥物療法

2.1 針灸治療 針灸是國內(nèi)外公認(rèn)治療NLBP的一種價(jià)廉物美的中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一［14-15］。王寶凱等［16］選取腰部雙側(cè)夾脊穴、秩邊穴、昆侖穴，采用針刺聯(lián)合TDP照射治療局部，每次治療30 min，隔日1次，每周治療3次，總共治療9次。總體有效率為94.8%。楊青宇等［17］采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、單盲、多中心研究，治療組采用浮針治療腰痛患者178例，指出浮針療法能夠有效降低NLBP的復(fù)發(fā)率，緩解腰痛癥狀，降低復(fù)發(fā)率，安全性較高，值得深入研究和推廣。賴鵬輝等［18］通過電針和溫針灸治療本病，發(fā)現(xiàn)電溫針治療NLBP（寒濕證）療效顯著，優(yōu)于單純電針和溫針灸。而沙書婭等［19］治療本病時(shí)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用俞募配穴法進(jìn)行針刺，腹募穴選氣海、關(guān)元、中極；背俞穴選取腎俞、脾俞，膀胱俞、大腸俞，腰痛明顯者加取腰陽關(guān)、腰眼、環(huán)跳。結(jié)果發(fā)現(xiàn)俞募配穴法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯緩解NLBP的癥狀，指出針刺的作用機(jī)理可能與下調(diào)機(jī)體β-EP水平有關(guān)。

2.2 推拿手法治療 中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法治療疾病歷史悠久，療效確切。近年來，西方醫(yī)學(xué)在筋膜學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上掀起了徒手治療、精準(zhǔn)治療、靶向治療的熱潮。常秀龍等［20］用整骨理筋調(diào)曲手法治療和口服中藥湯劑對(duì)比，發(fā)現(xiàn)整骨理筋調(diào)曲法治療腰椎間盤突出癥總有效率94%。認(rèn)為整骨理筋調(diào)曲法操作簡便，無風(fēng)險(xiǎn)，無創(chuàng)傷，通過臨床觀察，證明此療法治療腰椎間盤突出癥能夠達(dá)到滿意的效果。肖清明等［21］對(duì)57例退變性腰椎失穩(wěn)患者進(jìn)行回顧性分析，采用肌筋膜鏈理論手法治療（肌筋膜鏈組）29例，采用基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論手法治療（中醫(yī)經(jīng)絡(luò)組）28例，分別于治療前和治療結(jié)束后、治療結(jié)束后l個(gè)月、3個(gè)月用視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)腰痛程度，結(jié)果顯示經(jīng)手法推拿治療后腰部肌肉肌張力變化較治療前明顯改善，且肌筋膜鏈組治療遠(yuǎn)期效果更佳。宋山峰［22］使用點(diǎn)、揉、彈、拍等手法治療72例本病患者，并進(jìn)行了3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)患者屈伸肌肌力、腰椎活動(dòng)度明顯改善，進(jìn)一步證實(shí)手法可改善軟組織痙攣、恢復(fù)肌力。李展新等c采用韋氏脊柱整治手法聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療本病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用其中任一手段都能緩解患者的NLBP，改善腰椎的功能，提高腰椎運(yùn)動(dòng)能力，但是強(qiáng)化訓(xùn)練組的療效更優(yōu)。程露露等［24］運(yùn)用理筋手法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療本病獲得良好效果。羊璞等［25］認(rèn)為NLBP屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，氣滯、血瘀、濕邪為標(biāo)，采用“通脊養(yǎng)脈”針法可以快速止痛、延緩病程進(jìn)展、調(diào)理脊柱氣血。

3 中醫(yī)綜合治療

在臨床實(shí)踐中單一治療手段越來越難以滿足臨床治療的需要，故很多學(xué)者在“雜合而治”的方向做了大量的努力實(shí)踐。葉鑫等［26］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用踩蹺法聯(lián)合中藥外敷治療，指出綜合治療可能降低患者血液中炎癥因子和TXB2水平。孫劍等［27］選取80例LDH患者，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用電針深刺“腰突五穴”治療亦取得滿意療效。鄭劍南等［28］對(duì)確診為腰椎管狹窄癥50例患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，治療組25例采用通督舒筋湯加減配合手法治療，對(duì)照組則給予口服腺苷鈷胺片和洛索洛芬鈉片治療。治療后兩組癥狀改善，且治療組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。湯治黎等［29］報(bào)道口服追風(fēng)透骨膠囊聯(lián)合電針治療NLBP收到較好的臨床療效。趙保禮等［30］采用筋膜松解術(shù)聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練治療NLBP患者具有協(xié)同作用，能進(jìn)一步緩解患者疼痛，改善腰部功能，且遠(yuǎn)期療效較好。齊敬東等［31］采用穴位貼敷配合八段錦治療寒濕型非特異型下背痛能提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率.但遠(yuǎn)期療效不確定。王建兵等［32］采取普拉提運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法結(jié)合靜滴中藥丹紅注射液和口服六味地黃丸治療本病證明中藥聯(lián)合康復(fù)療法治療安全有效，值得臨床推廣。曹國元等［33］報(bào)道毫火針聯(lián)合溫針灸、拔罐治療NLBP能提高治愈率，縮短療程，能同時(shí)發(fā)揮火、針、灸、藥、罐多種療法的優(yōu)勢，特別是采用毫火針操作簡單、方便、無毒副作用、費(fèi)用低、安全，值得推廣。黃俊等［34］認(rèn)為與單純物理治療（腰椎牽引、電腦中頻治療及超短波）相比，沖擊波聯(lián)合物理療法可以顯著提高NLBP患者的臨床療效。

4 討論與展望

中醫(yī)藥治療NLBP有療效確切，治療手段多樣，副作用少，費(fèi)用低廉，通過不同中醫(yī)療法的優(yōu)化組合，能提高療效，給臨床醫(yī)生提供了諸多選擇，但同時(shí)也存在很多問題。第一，因?yàn)橹兴幊煞帧⑺幚碜饔眉傲啃шP(guān)系較復(fù)雜，很難精準(zhǔn)量化給藥［35］。名老中醫(yī)的一些中藥湯劑經(jīng)驗(yàn)方在制作成膠囊后攜帶方便但是劑量不對(duì)等，大大降低臨床療效；第二，中醫(yī)藥治療能采用的客觀指標(biāo)不足，臨床研究多應(yīng)用證候量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在一定主觀性和差異性，研究信度和效度有待提升；第三，本團(tuán)隊(duì)在前期觀察大量病例基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合治療本病效果更加，中藥湯劑配合外貼膏藥、中成藥配合外貼膏藥加中醫(yī)理療都能收到較好的臨床療效，也體現(xiàn)了《素問·異法方宜論》中提到的“雜合以治”的觀點(diǎn)。但由于中醫(yī)辨證分型治療的差異，醫(yī)生的擅長專業(yè)不同，導(dǎo)致診療方案不好統(tǒng)一，影響中醫(yī)診療方案的大面積應(yīng)用和推廣。故筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療不應(yīng)只限于臨床觀察和基礎(chǔ)研究，應(yīng)加大中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的研發(fā)力度，為靶向用藥和結(jié)局客觀評(píng)價(jià)提供依據(jù)。在量化中醫(yī)診治的各項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)上，探索建立可應(yīng)用于NLBP的中醫(yī)藥療法數(shù)據(jù)庫，通過對(duì)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析，逐步探索中醫(yī)療法的優(yōu)化方案，以期更好地為臨床服務(wù)。