宋紹亮病證結合論治抗磷脂綜合征合并腦梗死經驗*

董 倩 商慶新

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

抗磷脂綜合征（APS）是指同時存在抗磷脂抗體（aPL）和/或狼瘡抗凝劑（LA），發(fā)生靜脈和（或）動脈血栓和（或）妊娠相關的疾?。?］。腦梗死是指腦部供血中斷，又無充分側支循環(huán)代償供血時導致的腦組織缺血缺氧性壞死和腦軟化，而產生相應的神經系統(tǒng)癥狀群［2］。血栓形成是抗磷脂綜合征的主要癥狀之一，aPL在腦血管系統(tǒng)有特殊的傾向性表現：13%的病例以卒中為臨床表現［3］?？沽字C合征合并腦梗死可致死或致殘，給患者及其家庭和社會帶來嚴重的負擔。近年來，血栓性APS的治療以抗凝為主，與抗磷脂抗體相關的血栓癥狀的治療包括抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、皮質激素和細胞毒藥物，目前仍無最佳治療方案［4］。APS合并腦梗死可歸屬于中醫(yī)缺血性中風范疇，中藥在此階段可以發(fā)揮改善患者氣血逆亂、腦絡瘀阻狀態(tài)的顯著作用。若腦梗死患者得到有效治療及康復，可以最大限度地改善患者神經功能缺損癥狀［5］。臨床中存在APS患者反復發(fā)生腦梗死事件，高齡APS患者的心腦血管缺血事件再發(fā)率高［6］，無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度分析，預防腦梗死復發(fā)都無疑是APS合并腦梗死治療的重點。

宋紹亮教授是我國首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省中醫(yī)藥五級師承教育首批省級指導老師，臨證主張病證結合治療疾病，著有《熱痹證治新說》《病證結合治療風濕病》等專著。宋教授認為在治療APS合并腦梗死患者時，應當把握疾病的根本病機，即邪毒內伏，先辨病治療，再根據患者臨床癥狀、個人體質、中醫(yī)證候綜合考慮，辨證治療。宋教授對APS合并腦梗死患者采取病證結合的治療方法，取得了明顯的臨床效果，現就宋教授對本病病因病機的認識及診治經驗結合驗案進行總結以饗讀者。

1 邪毒內伏、瘀阻腦絡為本病基本病機

宋教授認為可以從伏毒的角度解釋APS合并腦梗死的病因病機。

與其他自身免疫疾病相似，APS是由遺傳決定的［7］。APS患者首次發(fā)生腦梗死前可與常人無異，且與常人相比，更易反復發(fā)生卒中。這與伏毒致病特點（正虛邪伏，伏時不覺，感而后發(fā)，發(fā)后才現）具有高度相似性。APS患者易發(fā)生腦梗死存在許多可能的原因。抗磷脂抗體可通過以下機制形成血栓：誘導血管內皮細胞產生抗內皮細胞抗體，導致內皮損傷；抑制纖溶酶對纖維蛋白的降解作用；與血小板結合或直接促進血小板的凝集［8］。腦血管豐富且大腦內皮細胞在幾個關鍵方面與其他內皮細胞不同（例如腦內皮細胞表達的血栓調節(jié)素很少）［7］，這使得腦血管相比其他血管更易發(fā)生梗死。

宋紹亮教授認為這種由抗體逐步誘發(fā)腦梗死的發(fā)病機制，與伏邪發(fā)病機制相似，并且這些自身抗體可以歸屬于中醫(yī)學的伏邪、伏毒范疇［9］。這種由遺傳決定的自身免疫疾病，先天稟賦不足，是根本病因。在反復發(fā)作的缺血性中風中，伏毒損脈，瘀阻腦絡是主要病機。首先，伏邪損傷脈絡，有形實邪易于虛處聚集，伏毒是動脈粥樣硬化致病根本［10］。其次，在APS患者體內，伏毒除直接損傷脈絡還可演變成瘀熱、痰瘀等實邪，進一步致使脈絡受損。在此基礎上，瘀血阻于腦絡，髓海失養(yǎng)，神機失用，繼而導致語言、運動、感覺、精神等方面的功能異常。最后，伏毒不清，伏留機體，可成為腦梗死反復發(fā)作的原因。

2 病證結合論治抗磷脂綜合征合并腦梗死

“一病必有一主方，一方必有一主藥”［11］。宋教授認為，在治療APS合并腦梗死時，在根據患者中風證候辨證論治之外，應重視針對疾病邪毒內伏，瘀阻腦絡的根本病機辨病論治。

2.1 辨病治療

本病的根本病機為邪毒內伏，瘀阻腦絡。APS合并腦梗死患者的神經功能缺損癥狀皆為脈絡不通所致?！妒備洝贰端貑枴け哉摗穼γ}痹的臨床表現描述如下“痹則血凝不流可知也”“在于脈則血凝而不流”。此病臨床表現及病機與脈痹相似，且APS合并腦缺血發(fā)作等疾病血管表現通過文獻論證，均可視為脈痹［12］。宋教授認為可以從脈痹著手，對APS合并腦梗死患者進行治療。脈痹，需清痹之因，通脈之阻。通過多年臨床經驗，宋教授總結APS辨病方：雷公藤9 g（先煎），天麻12 g，三七粉3 g，川芎18 g，桃仁12 g，紅花12 g。宋教授臨床應用中發(fā)現，雷公藤具有較顯著的清解伏毒之效，可以有效降低多種自身抗體的含量。并且，雷公藤與活血藥配伍可加強活血通絡、消腫止痛之功。研究證明雷公藤含有的雷公藤甲素等10多個成分具有抗炎和免疫調節(jié)作用［13］，同時它能抑制致病性的免疫反應又不至過分削弱機體的免疫監(jiān)護作用［14］。雷公藤具有一定的毒性，毒性在傳統(tǒng)中草藥中排第三［15］，先煎、久煎等方式可減少有毒中藥的毒性［16］。在臨床應用時，雷公藤應先煎半小時以上以達到減毒的目的，并且患者應禁止飲酒，以免加重雷公藤的毒性造成肝損害。當患者血清抗體檢測為陰性時，辨病方中應減去雷公藤。天麻為引經藥，可以使得三七、桃仁、紅花等氣血攻補之味，上行直入于腦絡瘀阻之處?，F代研究，天麻素對體外培養(yǎng)神經細胞，缺血再灌注損傷顯示多方面的保護作用［17］。三七粉活血效果甚佳，并且《本草求真》中明言其具有“于血分化其血瘀”的功用，宋教授認為可治“血凝不流”。三七總皂苷聯合西醫(yī)基礎治療可能促進急性腦梗死患者的神經功能恢復，提高短期內的臨床總有效率［18］。川芎、桃仁、紅花為臨床常用活血藥，可起活血化瘀通絡之效。諸藥相伍，共奏清解伏毒、活血化瘀之效。

2.2 辨證論治

2.2.1 邪毒內伏，氣虛血瘀證 若患者兼見面色無華，氣短乏力，自汗，舌質黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，可辨證為余邪內伏，氣虛血瘀證。以上各癥都是元氣逐漸虧虛導致的，人體正氣虧虛到一定程度，必然出現外部征兆，補陽還五湯方名也來源于此意。年過半百，正氣漸衰，人體正氣虧虛到一定程度，加之外邪內邪侵擾機體，必然出現外部征兆?！锻ㄋ讉摗分兄v“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。本身正氣虧虛已是中風病病因之一，加之抗磷脂綜合征患者內有伏邪，更易發(fā)為腦梗死。所以，針對有虛證表現的患者，在治療中，除針對抗磷脂綜合征合并腦梗死病機所在應用清解伏邪、活血化瘀藥外，還應使用補益藥扶正［19］。故辨證方選補陽還五湯加減。而免疫系統(tǒng)疾病常因正氣虧虛，內伏邪氣乘虛作祟發(fā)病。補宜正氣與清解伏邪并不矛盾，可起到相互扶助的作用。故治療APS合并腦梗死，不必忌諱黃芪等補虛藥的應用。宋紹亮教授臨床中對于虛證患者常重用黃芪益氣，黃芪不僅對免疫功能低下有增強作用，還可雙向調節(jié)，恢復紊亂的免疫機能［20］。黃芪可能對于腦缺血-再灌注時產生的大量自由基具有消除作用［21］。辨證方中黃芪用量可根據患者氣虛程度加減，除此之外，在補陽還五湯益氣活血基礎上加用川牛膝增活血通利之效，并且可以改善下肢乏力等癥狀。

2.2.2 邪毒內伏，痰阻腦絡證 若患者兼見頭暈目眩，痰多而黏，舌淡苔白膩，脈弦滑等癥，可辨證為邪毒內伏，痰阻腦絡證。平素痰飲體質者易因伏邪化生痰濁，痰濁上擾則患者易見頭暈目眩，痰阻中焦則見脘腹脹滿食欲不佳。故本證患者在辨病方清解伏邪、活血通絡的基礎上加用化痰法，所選辨證方為半夏白術天麻湯加減。半夏白術天麻湯，從藥理研究結果看，具有恢復血管內皮功能、調節(jié)血管的收縮狀態(tài)的作用［22］。《臨證指南醫(yī)案》中指出痹病日久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經絡”。且《醫(yī)級·雜病》言“痹非三氣，患在痰瘀”。脈痹者，血凝不流可責之于痰飲，治療應圍繞化痰降濁。辨證方中半夏化痰之力專，白術、茯苓健脾從痰飲根源治之，橘紅、陳皮、青皮除化痰之效外，尚可理一身之氣，天麻引經入腦絡，整方合用治腦絡痰瘀之力顯著。

2.2.3 邪毒內伏，肝腎陰虛證 若患者兼見腰膝酸軟，乏力以下肢為重，舌紅或淡紅，脈沉細，則可辨為邪毒內伏，肝腎陰虛證。邪毒內伏，損傷脈絡，遂生瘀阻，引起神經功能缺損諸癥。內有肝腎虧虛，髓弱筋軟，外見腰膝酸軟，肢體乏力。此證辨證方應為六味地黃湯加減。周仲英教授認為伏毒內陷潛藏的重要病因是肝腎虧虛［23］。表現為反復發(fā)作缺血性腦血管病的抗磷脂綜合征患者，正虛與邪伏往往同時存在，在清余毒伏邪的同時，補益肝腎，固護正氣方能達到較好的防治目的。在臨床中，可以使用熟地黃、山茱萸肉等補宜肝腎藥物。中風病患者多為老年人，年過半百，肝腎虧虛，補益肝腎可應用于中風病各階段的治療。辨證方中除六味地黃湯補宜肝腎外宋教授加入黃芪補氣，扶助正氣抵抗余邪。

2.2.4 邪毒內伏，肝陽上亢證 若患者面色發(fā)紅兼見頭脹痛、目赤口苦，平素急躁易怒，舌紅苔黃脈弦，可辨證為邪毒內伏、肝陽上亢證?；颊弑居行岸緝确?，耗傷正氣，再加肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽偏亢，化風上行，時作擾神，外見頭脹痛、情緒易怒；肝陽化熱，煎灼陰津，顧見目赤口苦。宋教授辨證方選用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。重鎮(zhèn)潛陽與滋陰清熱藥同用，及時鎮(zhèn)壓上亢之肝陽，防止其與內伏之邪毒相互影響，再生他變。多項實驗研究證實鎮(zhèn)肝熄風湯具有顯著降壓效果，保護血管內皮，還可通過多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)、多靶點的途徑發(fā)揮作用，改善脂代謝及內分泌功能［24］。宋教授認為此方可以控制腦梗死的諸多危險因素，間接起到防止腦梗死復發(fā)的作用。

除辨病辨證治療外，還需根據患者的不適癥狀靈活加減用藥。APS合并腦梗死患者易復發(fā)腦梗死，宋教授認為此應責之于內伏之邪毒。故清解伏毒的治療思路應貫穿APS合并腦梗死患者的治療始終，且用藥療程不宜過短。同時要注意，雷公藤用藥時間過長有可能產生月經紊亂以至停經［14］，育齡期婦女及青少年用藥需謹慎?；颊叱幬镏委熅徑獍Y狀外，還應調暢情志，調節(jié)飲食，定期復查血清抗體（抗心磷脂抗體、β 2糖蛋白1抗體）。

3 驗案舉隅

患某，男性，65歲，2020年11月26日初診。主訴：口唇麻木伴乏力2周余?，F病史：患者2020年6月因“急性腦梗死（左側基底節(jié)區(qū)）”住院治療，好轉出院。2周前無明顯誘因出現唇麻，言語不利，在某醫(yī)院診為：1）再發(fā)腦梗死（右半卵圓中心）；2）APS?，F口服硫酸氫氯吡咯雷片75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每日1次，艾迪苯醌片30 mg，每日3次；硫酸羥氯喹片0.2 g，每日2次。刻診：乏力，口唇麻木，余無不適，舌暗淡，苔薄黃，脈弦細。實驗室檢查（2020年11月15日）：抗心磷脂抗體41.6 AU/mL；β2糖蛋白1抗體105 AU/mL。影像學檢查（2020年6月26日）：顱腦磁共振示左側基底節(jié)區(qū)急性梗死灶。2020年11月9日顱腦磁共振示：右半卵圓中心急性梗死，腦多發(fā)缺血灶、梗死灶MR表現。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死；APS。中醫(yī)診斷：缺血性中風。辨證：邪毒內伏、氣虛血瘀證。治法：益氣解毒、活血化瘀。方用補陽還五湯加減：雷公藤9 g（先煎），黃芪60 g，赤芍12 g，川芎15 g，當歸12 g，地龍12 g，桃仁 12 g，紅花12 g，三七粉 3 g，川牛膝30 g，天麻12 g。15劑，每日1劑，水煎至400 mL分早晚2次服。西藥繼服。2021年1月28日二診，乏力減輕，口唇麻木緩解，納眠可，小便調，大便干，舌暗，苔薄黃，脈弦。實驗室檢查（2021年1月27日）：抗心磷脂抗體27.9 AU/mL；β2糖蛋白1抗體35.1 AU/mL。血常規(guī)、凝血常規(guī)大致正常。初診方加酒大黃6 g，熟地黃30 g，枸杞子30 g。繼服14劑，煎服法同前。西藥繼服。2021年2月22日三診，無口唇麻木，體力可，納眠可，二便調，舌暗苔薄黃脈細。按二診方加金銀花24 g，繼服14劑，煎服法同前。目前用此方鞏固療效，癥狀緩解，未再復發(fā)腦梗死。

按語：本案為老年男性患者，半年內反復發(fā)作兩次急性腦梗死，兩次腦梗部位和責任血管并非同一處，呈散發(fā)狀態(tài)，或與APS關系密切。宋紹亮教授以活血化瘀、清解伏毒為治療原則，選用辨病方（雷公藤9 g，天麻12 g，三七粉3 g）?；颊吒文I素虛，久病耗氣，氣血虧虛，氣虛血瘀，故辯證為邪毒內伏、氣虛血瘀證，在辨病方的基礎上加用補陽還五湯益氣活血。方中黃芪益氣養(yǎng)血、補臟腑經脈之氣。宋紹亮教授認為風濕免疫性疾病凡屬中醫(yī)辨證為氣虛證者皆可使用［25］?；颊呦轮αΓ哟ㄅＯネɡP節(jié)。二診患者便干，加酒大黃推陳致新；枸杞子、熟地黃補益肝腎，潤腸通便。三診加金銀花增清熱解毒之效。二診三診患者癥狀減輕，且實驗室指標下降明顯，效不更方，繼續(xù)服用。待患者抗體轉陰后，可停用雷公藤，酌情選用腫節(jié)風、金銀花、連翹、大青葉等清痹熱之品。

4 結 語

APS合并腦梗死患者的臨床表現與動脈粥樣硬化性腦梗死及多發(fā)性大動脈炎引起的腦梗死難以鑒別，容易導致漏診和誤診［26］。所以，臨床中遇到腦梗死患者，可積極收集如抗磷脂抗體等相關檢查數據輔助診斷。APS合并腦梗死患者易反復發(fā)生腦梗死，中西醫(yī)結合治療在減輕患者癥狀的同時，還可減少腦梗死復發(fā)的風險。宋教授認為腦梗死患者并伴自身免疫性疾病者，臨床治療可采用病證結合的思路，辨病方中應首選雷公藤。